Sağlık Sigortacılığı Dersi 7. Ünite Sorularla Öğrenelim

GSS’ye ilişkin ilk kapsamlı çalışma sağlık bakanlığı tarafından 1989 yılında başlatılmıştır. Bu kapsamda bir Sağlık Sigortası Kurumu’nu kuracak tasarı hazırlanmış, ancak, özellikle de politik isteksizlikten ve o dönemde var olan sağlık sigortası programlarının yetkililerinin karşı çıkışı gibi nedenlere dayalı olarak bu tasarı da kanunlaşamamıştır.

SGR’nin üç bileşeni vardır: 1) Sosyal güvenlik kurumlarının tek bir çatı altında birleştirilmesi, 2) parçalı sosyal sağlık sigortası programlarını yasal düzenleme ile tek bir program altında ele almak ve 3) primsiz ödemeler sistemini sosyal sigorta sisteminden ayırmak ve primsiz ödemeleri tek bir şemsiye altında yürütmek.

SGK, dört genel müdürlükten oluşmuştur: Sosyal Sigortalar Genel Müdürlüğü (SSGM), Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü (GSSGM), Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü (PÖGM) ve Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü (HSGM).

Sosyal prim ağırlıklı olan GSS’nin temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır.

Kısa vadeli sigorta kolları; iş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası kollarını kapsarken, uzun vadeli sigorta kolları ise; malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortası kollarını kapsamaktadır.

GSS’nin gelirleri SGK tarafından merkezi olarak toplanmaktadır.

GSS’nin kapsamadığı nüfus kesimleri arasında; tutuklu ve hükümlüler, er, erbaş ve yedek subay okulu öğrencileri, yabancı bir ülkede sosyal sigortaya tabi olması nedeniyle sözleşmeli ülke adına sağlık yardımları karşılananlar, SGK’ya devir alınacakları tarihe kadar 5510 sayılı Kanunun geçici 20 nci maddesi kapsamındaki banka ve sigorta şirketlerinin sandıkları kapsamında bulunanlar ile bunların bakmakla yükümlü oldukları kişiler, yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de kesintisiz olarak bir yıldan fazla ikamet etmeyenler, milletvekilleri ile Anayasa Mahkemesi Başkan ve üyeleriyle bunların emeklileri ile dul ve yetimleri yer almaktadır.

SS’nin gelirleri üç ana katkı mekanizması ile sağlanmaktadır. Sigorta katkıları (primler), devlet katkıları (genel vergi gelirleri) ve kullanıcı katkıları (katkı payları). Sigorta katkıları ağırlıklı olarak gelir temelli olup primlerden oluşmaktadır.

Devlet genel bütçeden GSS’ye doğrudan bir katkı yapmaktadır. Bu anlamda devlet, SGK’nın ay itibarıyla tahsil ettiği malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortaları ile GSS priminin dörtte biri oranında SGK’ya katkı yapar.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir.

Önemli bir sağlık finansman fonksiyonu olan satın alma veya hizmet alımı, elde edilen ve biriktirilen fonların, ilgili nüfus adına hizmet sağlayıcılarına transferi anlamına gelir. Başka bir ifade ile satın alma fonksiyonu; hizmetlerin kimden, hangi koşullarda (fiyat ve sözleşme gibi) alınacağı ve nasıl ödeme yapılacağı ile ilgili olmaktadır.

SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri; 1) vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri, 2) SB’ce izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile SB’ce tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri ve 3) yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları olarak belirtilebilir.

SGK, GSS programı kapsamında; özel sağlık kuruluşlarına hizmet başı ödeme ve paket ödeme yöntemlerinden birisini veya ikisini bir arada kullanarak ödeme yapmaktadır.

Türkiye’deki özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan birincisi yatarak tedavi teminatı ikincisi ise ayakta tedavi teminatıdır.

Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir. Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, mevcut sosyal sağlık güvencesinin sağlamış olduğu temel teminat paketi üstüne özel sağlık sigortası piyasası koşulları çerçevesinde satın alınabilen bir özel sağlık sigortası uygulamasıdır. Özel sağlık sigortacılığının bir uygulama biçimi olan tamamlayıcı sağlık sigortası yaklaşık 20 yıldır, son 10 yıldır da yoğun bir şekilde Türkiye’nin gündeminde yer almaktadır.

Türkiye'de sağlık güvencesi olan nüfus oranı 2008 yılında %99,8 ve 2012 yılında ise %100 olmuştur.

AB Tek Sigorta Piyasası’nın iki temel hukuki dayanağı bulunmaktadır: 1) AT Antlaşması’nın yerleşme hakkına ilişkin başlığı: Bir üye devlet vatandaşı olan serbest meslek sahibi kişiler veya merkezleri, o üye devlette bulunan şirketler; diğer üye devletlerde ekonomik faaliyete başlayıp bu tip faaliyetler yürütebilirler, o ülke vatandaşları için belirlenen koşullardan farklı koşullara tabi tutulamazlar ve daimi olarak ikamet etmek hakkına sahiptirler. 2) AT Antlaşmasının hizmet sunumuna ilişkin başlığı: Bir üye devlet vatandaşı olan serbest meslek sahibi kişiler veya merkezleri, o üye devlette bulunan şirketler; diğer üye devletlerde hizmet sağlayabilirler ve o ülke vatandaşları için belirlenen koşullardan farklı koşullara tabi tutulamazlar.