Sağlık Sigortacılığı Dersi 7. Ünite Özet

Türkiye’de Sosyal Sağlık Sigortacılığı: Genel Sağlık Sigortası

Türkiye sağlık sistemindeki sağlık finansman reformu girişimlerinin 1960’lara kadar dayandığını belirtmek mümkündür.

Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı’nın 2011 yılında kurulması ile birlikte, SGK’nın bünyesinde yer alan Primsiz Ödemeler Genel Müdürlüğü bu Bakanlığa devredilmiştir. 2 Kasım 2011 tarih ve 28103 sayılı Resmi Gazete’de yayınlanan Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığının Teşkilat ve Görevleri Hakkında Kanun ile Bazı Kanun ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Hükmünde Kararname ile SGK’nın ana hizmet birimleri; Emeklilik Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Sigorta Primleri Genel Müdürlüğü, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, Hizmet Sunumu Genel Müdürlüğü, Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı ve Aktüerya ve Fon Yönetimi Daire Başkanlığı olarak yeniden düzenlenmiştir

Sosyal prim ağırlıklı olan GSS’nin temel amacı; herkesi kapsamak, hakkaniyeti sağlamak, hizmetlere erişimi artırmak ve sağlık alanında mali açıdan sürdürülebilir bir sosyal sağlık koruma ve güvence sistemi oluşturmaktır.

GSS 1 Ekim 2008 tarihinde yürürlüğe girmiştir. Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını ve sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigortayı tanımlayan GSS, bir sosyal sigorta uygulamasıdır. Türkiye’deki sosyal sigortalar kısa ve uzun vadeli sigorta kollarını kapsamaktadır. Kısa vadeli sigorta kolları; iş kazası ve meslek hastalığı, hastalık ve analık sigortası kollarını kapsarken, uzun vadeli sigorta kolları ise; malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortası kollarını kapsamaktadır. Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu (SSGSSK) gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, SGK için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür.

Kimin ödeme yaptığı, yapılan ödemenin tipi ve kimin bu ödemeyi topladığı ile ilgili olmaktadır. GSS’nin gelirleri SGK tarafından merkezi olarak toplanmaktadır. GSS; zorunlu, herkesi kapsayan ve kişilerin kapsanması da temelde Türkiye’de ikamet etme kriterine göre olmaktadır.

GSS’nin gelirleri üç ana katkı mekanizması ile sağlanmaktadır. Sigorta katkıları (primler), devlet katkıları (genel vergi gelirleri) ve kullanıcı katkılar (katkı payları). Sigorta katkıları ağırlıklı olarak gelir temelli olup primlerden oluşmaktadır.

Sağlık finansmanının diğer bir fonksiyonu olan havuzlama (fon biriktirme), sigortalı nüfus adına ön ödemeli sağlık gelirlerinin birikimi olarak tanımlanabilir. GSS programına üyelik, bağımlılar dahil olmak üzere zorunludur.

Önemli bir sağlık finansman fonksiyonu olan satın alma veya hizmet alımı, elde edilen ve biriktirilen fonların, ilgili nüfus adına hizmet sağlayıcılarına transferi anlamına gelir. Başka bir ifade ile satın alma fonksiyonu; hizmetlerin kimden, hangi koşullarda (fiyat ve sözleşme gibi) alınacağı ve nasıl ödeme yapılacağı ile ilgili olmaktadır.

Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını, iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla SGK’ca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri aşağıdakilerden oluşmaktadır:

1. Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
2. Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak.
3. Analık sebebiyle ayakta veya yatarak.
4. Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak.
5. Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısı kadın ise kendisinin, erkek ise karısının; a) yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin SGK’ca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi b) Yirmiüç yaşından büyük, otuzdokuz yaşından küçük olması. c) son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun SGK’ca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,d) uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin SGK ile sözleşme yapmış olması, e) en az beş yıldır GSS’li veya bakmakla yükümlü olunan kişi olunması.
6. Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli hizmetler SGK tarafından karşılanır.

GSS Kanunu kapsamında oluşturulan Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu, bireysel olarak ödenen hizmetlerin fiyatının belirlenmesinden sorumludur. Komisyon; SGK, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Sağlık Bakanlığı, Maliye Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı ve Hazine Müsteşarlığı yetkililerinden oluşmaktadır.

SGK, üniversite hastanelerine ödemede ise, kısmi götürü bedel ödeme yöntemini kullanmaktadır. Bazı hizmetleri ise, hizmet başı ödeme ve paket ödeme yöntemleri üzerinden ödemektedir.

SGK, GSS programı kapsamında; özel sağlık kuruluşlarına hizmet başı ödeme ve paket ödeme yöntemlerinden birisini veya ikisini bir arada kullanarak ödeme yapmaktadır.

Türkiye’de Özel Sağlık Sigortacılığı

Özel sağlık sigortası; kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren sigorta türüdür.

Türkiye’deki özel sağlık sigortalarının başlıca iki ana teminatı vardır. Bunlardan birincisi yatarak tedavi teminatı ikincisi ise ayakta tedavi teminatıdır. Yatarak tedavi teminatı, ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar. Ayakta tedavi teminatı ise doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahalelerin girdiği ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) ve diş sağlığı hizmetlerinin de kapsandığı üçüncü bir teminat grubu da vardır

Teminat Kapsamı,

Sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eden bir kapsama sahiptir.

Teminat Dışı Kalan Haller

1. Harp veya harp niteliğindeki harekât, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç kargaşalıklar,
2. Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
3. Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
4. Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
5. Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
6. Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri.
7. Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

1. Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması
2. Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

Sigortanın Coğrafi Sınırı,

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilir. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer

Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü,

1. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.
2. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini sekiz gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.
3. Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
4. Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko;

• Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya
• Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut
• Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.

Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü,

Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, sekiz gün içinde;

1. Sözleşmeyi fesheder
2. Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Prim ödemesinin yapılması ve karşılıklı akit imzalanması ile sigortalı ve sigortacının yükümlülükleri balamış olur.

Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur. Sigorta ettiren/sigortalı sözkonusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

Özel sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin eder.Sigortacının karşılamayacağı masraflar; 1) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı aşan talepler ve 2) sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleridir.

Sigortacı ödediği tedavi masrafları dolayısıyla sorumlu üçüncü kişilere karşı ödediği tutar kadar sigortalının yerine geçer.

Müşterek Sigorta; Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde, bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Sırların Saklı Tutulması Sigortacı, sigorta ettiren/sigortalı hakkında öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.

Tebliğ ve İhbarlar; Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.

Yetkili Mahkeme; Sağlık sigortası poliçesinden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan acentenin ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak davalarda ise, davalının ikametgâhının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli mahkemesidir.

Zaman Aşımı; Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir. Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel şartlar konulabilir.

Etik İlkelerin Amacı; Türkiye Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği (TSRŞB) Sigortacılık Etik İlkelerinin amacı; sigorta ve reasürans şirketlerinin, müşterileri, çalışanları, aracıları, kamu kurum ve kuruluşları ile olan ilişkilerinde ve kendi aralarındaki ilişkilerde izleyecekleri etik ilkeleri belirlemek ve bu ilkeler çerçevesinde sektöre yönelik mevcut kamuoyu güvenini daha da arttırmaktır.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, eylem ve işlemlerinde aşağıdaki genel ilkeleri gözetirler. Dürüstlük, tarafsızlık, güvenilirlik, şeffaflık ,insan haklarına saygı, sosyal sorumluluk, çevreye saygı.

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, birbirleri ile olan ilişkilerinde bilgi alışverişi,personel istihdamı ve sigorta aracıları, rekabet, duyuru, ilan ve reklamdır.

Şirketlerin Müşterileri İle İlişkileri,

• Müşterilerin bilgilendirilmesi
• Müşteri sırları ve güvenliği
• Ayrımcılıktan kaçınma ve hizmet kalitesi
• Müşteri şikâyetleri

Şirketlerin Çalışanları ve Sigorta Aracıları ile İlişkileri,

• Çalışanların ve sigorta aracılarının genel nitelikleri
• İşe alma ve kariyer gelişimi
• Temsil ilkeleri ve çalışma ortamı

Şirketlerin Kamu Kurum ve Kuruluşları İle İlişkileri,

Sigorta ve Reasürans Şirketleri, Kamu Kurum ve Kuruluşları ile ilişkilerinde, dürüstlük ve şeffaflık ilkeleri doğrultusunda hareket eder, mevzuat gereği denetim ve kontrol amacıyla istenen bilgi, belge ve kayıtların doğru, eksiksiz şekilde ve zamanında iletilmesi konularına özen gösterirler.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, mevcut sosyal sağlık güvencesinin sağlamış olduğu temel teminat paketi üstüne özel sağlık sigortası piyasası koşulları çerçevesinde satın alınabilen bir özel sağlık sigortası uygulamasıdır.

Sigortanın Kapsamı; Seyahat sağlık sigortası ulaşım yollarından herhangi birisini kullanarak yurt içinde, yurt dışına veya yurt dışından Türkiye’ye seyahat edenleri, seyahatleri esnasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan bir özel sigorta türüdür.

Sigortanın Süresi; Sigortanın süresi yurt dışına yapılan seyahatler için Türkiye sınırlarından çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an başlar, Türkiye sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an sona erer. Asistan Kişi/Şirket; Seyahat Sağlık Sigortasında yer alan teminatlarla ilgili hizmetleri sigorta şirketleri verir. Poliçe İptali;Seyahat sağlık sigortası satın alan kişi, seyahate gidemediği durumda poliçe başlangıç tarihinden en geç yirmidört saat önce haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek kaydıyla poliçesini iptal ettirerek, ödediği sigorta primini geri alır.

Sunulacak Asgari Teminatlar,

• Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı
• Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli
• Vefat eden sigortalının nakli

Dolaylı ya da dolaysız olarak aşağıdaki durumlardan meydana gelebilecek vakalar seyahat sağlık sigortası kapsamı dışındadır.

Sigortalı başka sigorta şirketleriyle aynı rizikolara karşı aynı süreye rastlayan başka sigorta sözleşmesi yapacak olursa bunu sigortacılara derhal bildirmekle yükümlüdür.

Sigortalı bildirimlerini sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık eden acenteye, noter eliyle veya taahhütlü mektupla yapar.

Sigortacı ve sigortacı adına hareket edenler, bu sözleşmenin yapılmasından dolayı sigortalıya ait olarak öğreneceği sırların saklı tutulmamasından doğacak zararlardan sorumludur.

Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zaman aşımına uğrar.