Sağlık Sigortacılığı Dersi 1. Ünite Özet

Giriş

Ekonomik ve sosyal alanlarda bireyler için sosyal güvenlik ve adalet sağlayıcı politika önlemleri tasarlamak, üretmek ve uygulamak sosyal devlet olmanın bir gereğidir. Sosyal devletin amacına ulaşabilmesi için kullandığı politika önlemlerine sosyal politika denir. Sosyal politikanın temel unsurlarından biri olan sosyal güvenlik, insanlara belirli sosyal riskler karşısında sosyoekonomik güvence sağlamaya yönelik olarak alınan kurumsal tedbir ve uygulamalardır. Sosyal güvenlik kavramı ile sağlık sistemi alanı içiçe geçmiştir. Sağlık hizmetlerine kolay ve herhangi bir finansal engel olmaksızın erişim için, bireylerin sağlık güvencesinin olması gerekir. Bu güvenceyi sağlayan temel mekanizmalardan birisi de sağlık sigortacılığıdır.

Sosyal Güvenlik ve Sağlık Sistemi

Sosyal Güvenliğin Tanımı ve Amacı: Sosyal güvenlik, sosyal ve güvenlik sözcüklerinden türetilmiş bir terimdir. Sosyal sözcüğü Latince arkadaş, yoldaş ve meslektaş anlamlarına gelen “socius” kelimesinden türetilmiştir. Güvenlik kelimesi ise bir şey, grup ya da devletin söz konusu olabilecek tehlikelere karşı korunmuş olduğuna inanmasını ifade etmektedir.

Sosyal güvenlik kavramının tanımını yapacak olursak, dar anlamda sosyal güvenlik; hastalık, kaza, analık, yaşlılık, sakatlık, işsizlik, ölüm ve çocuk yetiştirme gibi sosyal risklerin yol açabileceği gelir kayıpları ve gider artışlarına karşı kişilerin güvenliklerinin sağlanmasıdır. Geniş anlamda sosyal güvenlik; dar anlamdaki sosyal güvenliğin kapsamına giren risklere ilaveten, aile, konut, şehircilik, eğitim, meslek seçiminde yardım, yönetime katılma, istihdam, verimliliğin artması, sağlık ve hijyen politikalarına ilişkin tedbirleri de içermektedir.

Sosyal güvenliğin sağlanabilmesi için yukarıda bahsi geçen sosyal risklerin doğuracağı gelir kayıpları ve gider artışlarının karşılanması zorunludur. Aksi taktirde, kişi gelir kaybı nedeniyle kendisi ve ailesinin geçindiremeyecek duruma düşecektir. Ayrıca gider artışlarının olduğu durumlarda, gelir seviyesi düşük olan gruplar gerekli harcamaları yapamayacak veya normal ihtiyaçlarını kısıtlamak zorunda kalacaklardır. Bahsedilen durumlar kişi düzeyinde değil toplum açısından da riskler oluşturacak bir durumdur.

Sosyal güvenliğin karşıladığı risklerin kapsamı, uluslararası düzeyde ilk kez Uluslararası Çalışma Teşkilatı’nın 1944 yılı Philadelphia Konferansı’nda belirlenmiştir. Alınan kararda sosyal riskler; hastalık, analık, malullük, yaşlıyı, aileyi geçindirenin ölümü, işsizlik, normal üstü giderler, meslekle ilgili arızalar olarak belirlenmiştir. ILO 152 sayılı ve 1952 tarihli “Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Antlaşması”nda sosyal güvenliğin dokuz temel dalı tespit edilmiştir. Bunlar; hastalık, analık, iş kazası ve meslek hastalıkları, sakatlık, yaşlılık, ölüm, işsizlik, nakdi yardımlar ve aile yardımlarıdır. Sözleşmede bahsi geçen sosyal riske karşı alınması gereken tedbirler şu şekilde sıralanmıştır:

• Hastalık halinde sağlık yardımı,
• Hastalık halinde tazminat,
• İşsizlik halinde maddi destek veya yardım,
• Yaşlılık halinde maddi güvence,
• İş kazası ve meslek hastalıkları halinde tazminat,
• Analık halinde yardım- tazminat,
• Sakatlık halinde maddi güvence,
• Ölüm halinde maddi güvence,
• Aile yardımları.

Sosyal güvenliğin amacı, her insana, hayatın türlü olayları karşısında, aşırı muhtaçlığa düşmeden ve hürriyetinden fedakarlık ettirmeden insan şahsiyetine yaraşır bir hayat düzeyi sağlamaya yönelik kamusal düzenleme, sosyal sigorta, kamusal sosyal yardım ve muhtelif sosyal hizmetler alanında önlemler almaktır.

Sosyal koruma mekanizmalarının sürekli geliri veya yaşam standartlarını korumak, yoksulluğu azaltmak, ekonomik hakkaniyeti sağlamak, sosyal dışlanmayı ve marjinalleşmeyi önlemek gibi amaçları vardır. Bahsedilen amaçları gerçekleştirmeye çalışan bir sistem olarak sosyal güvenlik, sosyal politikanın bir alt bilimi olarak; sosyal sigortalar, sosyal yardımlar, sosyal hizmetler ve devletçe bakılma olarak dört ana unsurdan oluşmaktadır.

Sosyal Güvenlik Yöntemleri: Sosyal risklerle mücadelede temelde iki ana yöntem bulunmaktadır:

1. Bireysel yöntemler (şahsi, serbest): Bunlar risk endeksli primlerle finanse edilen tasarruflar ve özel sigortalardır.
2. Sosyal güvenlik yöntemleri( kolektif, kanuni, kamusal): Bunlar gelir endeksli primlerle finanse edilen sosyal sigortalar sistemi, vergi gelirleri ile finanse edilen devletçe bakılma, sosyal hizmetler ve sosyal yardımlar şeklindedir.

Sosyal güvenlik sistemleri; primli sistemler ve primsiz sistemler olmak üzere iki ana grupta ele alınmaktadır.

Primsiz Sosyal Güvenlik Sistemi: Kişilerin sosyal güvenliğinin sağlanmasında vergi gelirlerine başvuran ve yardım görenlerden de herhangi bir karşılık beklemeyen sosyal güvenlik sistemidir. Sosyal yardımlar, sosyal hizmetler ve devletçe bakılma yöntemleri bunlar arasındadır.

• Sosyal yardım yönteminde kişilere yardım, muhtaç olma koşuluna bağlıdır. Yaşlılık ve özürlülük aylıkları primsiz ödemeler, ayni ve nakdi olabilen genellikle düzensiz- geçici yardımlar genel yardımlar için yer almaktadır.
• Devletçe bakılma, toplumun her üyesinin finansmana prim ya da benzeri biçimde özel bir katkıda bulunmaksızın devletten bir sosyal gelir alma hakkının tanınmasıdır. Savaş malullerine toprak verilmesi buna örnektir.
• Sosyal hizmetler, bireylerin ve toplumların ihtiyaçlarını bir kısım hizmetler vererek gidermeyi hedefler. Muhtaç yaşlıların bakımı, kimsesiz çocukların korunması buna örnektir.

Primli Sosyal Güvenlik Sistemi : Bu sistem, sosyal sigortalardan oluşur. Sigorta yoluyla risklerin eşitlenmesi, aynı nitelikteki tehlikelerin tehdit ettiği kişilerin karşılaşacakları zararları aralarında dağıtmak suretiyle, bir sigortalı topluluğu meydana getirmeleri ile sağlanmaktadır. Sosyal sigorta; riziko katılımlıdır, genel olarak zorunludur, kapsamına giren bütün şahıslara uygulanır, amacı sosyal güvenliğin teminini sağlamaktır ve sosyal yardım fonksiyonu görür.

Sağlık Sistemi

Sağlık Sisteminin Tanımlanması ve Sınırları : Dünya Sağlık Örgütü tarafından yapılan tanıma göre sağlık sistemi; temel amacı doğrudan sağlığı geliştirmek, iyileştirmek ya da korumak olan her türlü faaliyeti kapsayan bir sistemdir. Bir sağlık sistemi, birincil amacı doğrudan sağlığı geliştirmek veya iyileştirmek olan finansman, düzenleme ve sunum faaliyetleri ile ilgili olan kuruluşlar, aktörler ve kaynakların üstlendiği tüm faaliyetleri kapsayan bir çerçeveye sahiptir. Buna göre, sağlık sistemi kapsamına; yol güvenliğini sağlamak üzere gerçekleştirilen düzenlemeler, ulusal beslenme biçimini değiştirmeye yönelik politikalar dahil olduğu gibi, kişisel sağlık hizmetleri ve gruplara veya topluluklara sunulan sağlık müdahaleleri de girmektedir.

Sağlık Sisteminin Amaçları: Sağlık sistemlerinin amaçlarının temel amaçlar ve yardımcı amaçlar olarak grupta ele alınmaktadır.

Temel Amaçlar : Sağlık sisteminin temel amaçları; sağlığın geliştirilmesi, beklentilerin karşılanması ve adil finansmanın sağlanmasıdır.

Yardımcı Amaçlar : Sağlık sisteminin yardımcı amaçları sağlık hizmetlerine erişim, toplum katılımı, sürdürülebilirlik ve yenilik olarak belirtilebilir.

Sağlık Sisteminin Fonksiyonları :Ekonomik gelişmişlik seviyesi ne olursa olsun herhangi bir sağlık sistemi, kendinin oluşturan dört temel unsura ve fonksiyona göre analiz edilebilir. Bunlar; kaynaklar ve örgütlenme, yönetim ve düzenleme, finansman ve hizmetlerin sunumudur.

Sağlık Sistemlerinin Sınıflandırılması: Sağlık sistemlerinin çeşitli kriterlere göre sınıflandırılmaları bulunmaktadır. Beveridge modeli, genel vergilerinin ağırlıklı olarak kullanıldığı sağlık hizmetleri sistemi iken; Bismarck modeli, sosyal primlerin ağırlıklı olarak kullanıldığı sistemdir.

Beveridge Modeli(Ulusal Sağlık Hizmetleri Sistemi): Beveridge modeli, herkesi kapsayan, hizmetlerin finansmanının ve sunumunun kamu güdümlü olduğu bir sistemdir. Aynı zamanda, ulusal sağlık hizmetleri, genel vergilerle finansman, evrensel veya zorunlu model olarak da adlandırılmaktadır. Bu modele göre sağlık güvencesi kapsamının konusu vatandaşlardır. Tüm vatandaşlar çalışma ve aile durumlarına bakılmaksızın aynı biçimde kapsama alınırlar. Sistemin finansmanı vergilerden sağlanmaktadır. Sağlık çalışanları ağırlıklı olarak maaşlı memur statüsündedir.

Bismarck Modeli( Sosyal Sigorta Ağırlıklı Sağlık Sistemi): İlk kamu sosyal koruma sistemidir. Bismarck’ın önderliğinde Almanya’da 1883 yılında sosyal sigorta programı olarak uygulanmaya başlamıştır. Bu bağlamda sosyal sigorta yoluyla sosyal risklere karşılık koruma sistemi organize edilmiştir. Çalışanlar istihdam kategorilerine göre gelirlerinden bir kısmını hastalık fonlarına veya benzer üçüncü taraflara katkı olarak öderler. Sosyal sigorta modelinde finansman, işverenlerin ve çalışanların ödediği primler ve az da olsa devlet katkısından oluşmaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunumu farklı kurumlarca verilmektedir.

Sağlık Sigortacılığının Sosyal Güvenlik ve Sağlık Sistemi İçindeki Yeri

Devlet sistemi birbirleriyle ilişkili ve etkileşim halinde bulunan çok sayıda alt sistemle bir araya gelerek oluşturduğu bir bütündür. Devleti oluşturan alt sitemler arasında eğitim, hukuk, maliye, güvenlik, tarım, konut, teknoloji gibi alt sistemlere ek olarak sosyal güvenlik ve sağlık alt sistemleri de devleti devlet yapan unsurlar arasında yer almaktadır. Bu sistemde, sosyal güvenlik sistemi ve sağlık sisteminin kesiştiği ve içiçeleşmiştir. Her iki alt sistemin ortak temel paydasının sosyal sigorta olduğu net bir şekilde görülmektedir. Sosyal güvenlik sisteminin alt sistemleri arasında sosyal hizmetler, devletçe bakılma, sosyal yardımlar ve sosyal sigorta yer almaktadır. Sağlık sisteminin alt unsurları arasında ise finansman, organizasyon, kaynaklar ile yönetim ve düzenleme yer almaktadır. Sosyal sigorta, sosyal güvenlik sistemi ve sağlık sisteminin ortak paydası ve unsurudur