Tıbbi Belgeleme Dersi 6. Ünite Sorularla Öğrenelim

Tıbbi sekreterlerin yazışma ve raporlama ile ilgili görevleri nelerdir?

• Çalıştığı bölümdeki her türlü kurum içi ve kurum dışı yazışmaları yapmak

• Bölümünde kullanılacak olan ilaç, tıbbi sarf ve genel sarf malzemelerinin temini, tıbbi ve genel demir başlarının temini ve bakım onarımı ile ilgili yazışmaları yapmak

• Çalıştığı bölümde çalışanlarla ilgili yazışmaları yapmak

• Tek imzalı hekim raporu ve sağlık kurulu (heyet) raporu yazmak

• Epikriz (hasta çıkış özeti) yazmak

• Raporları protokol defteri veya bilgisayar dosyalarına kaydederek ilgili birimlere göndermek veya ilgililere dağıtımını sağlamak

• Raporları dosyalara yerleştirmek

• Gelen-giden evrak kaydı tutmak ve dosyalamak

Resmi yazı nedir?

Resmi yazı kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî bilgi ve elektronik belge olarak nitelendirilmektedir.

Kamu kurum ve kuruluşları arasında yazılı iletişim ne aracılığıyla yapılır?

Kamu kurum ve kuruluşları arasında yazılı iletişim, kâğıt kullanılarak veya elektronik ortamda yapılır. Kâğıtla yapılan resmî yazışmalarda daktilo veya bilgisayar kullanılır.

İçerik olarak iyi bir resmi yazı nasıl olmalıdır?

İçerik olarak iyi bir resmi yazı kısa, açık, uygun bir dille yazılmış ve anlaşılır olmalıdır. Okuyan birden çok kişi tarafından ayrı ayrı yorum getirilmemelidir. Yazıların tam olarak anlaşılamaması durumunda yanlış uygulama yoluyla ya da tekrar sorulmak suretiyle zaman kaybı olmaktadır.

Resmi yazışma kuralları nelerdir?

Yazı kâğıtları standart olmalıdır. Resmi yazışmalarda A4 ve A5 boyutunda kâğıt kullanılır. Bilgisayarla yazılan yazılarda “Times New Roman” yazı tipi ve 12 karakter boyutunun kullanılması esastır. Yazılar kâğıdın bir yüzüne yazılmalıdır. Yazılarda silinti, kazıntı ve karalama olmamalıdır. Yazılarda imla kurallarına mutlaka uyulmalıdır. Yazılar başlıklı kâğıtlara yazılmalıdır. Birden fazla sayfa ise sadece ilk sayfa için başlıklı kâğıt kullanılmalıdır. Resmî yazılar en az iki nüsha olarak düzenlenir. Yazı alanının sağ altına sayfa numarası verilir. 

Resmi yazışma bölümleri nelerdir?

Resmi yazılar başlık, metin ve son kısım olmak üzere 3 bölümden oluşur.

Resmi yazışmaların ilk kısmı olan başlık bölümüne neler yazılır?

Başlık, yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amblem de yer alabilir. Başlık, kâğıdın yazı alanının üst kısmına ortalanarak yazılır. İlk satıra “T.C.” kısaltması, ikinci satıra kurum ve kuruluşun adı büyük harflerle, üçüncü satıra ise ana kuruluşun ve birimin adı küçük harflerle ortalanarak yazılır. Başlıkta yer alan bilgiler üç satırı geçemez.

Resmi yazışmalarda sayı ve konu nedir?

Sayı ve evrak kayıt numarası, dosya planına göre verilir, başlığın son satırından iki aralık aşağıda ve yazı alanının en solundaki “Sayı:” yan başlığından sonra yazılır. Konu, sayının bir aralık altına başlık bölümündeki “T.C.” kısaltması hizasını geçmeyecek biçimde yazılır. Yazının konusu, anlamlı ve özlü bir şekilde ifade edilir.

Resmi yazışmalarda tarih nereye yazılır?

Tarih bölümü, sayı ile aynı hizada olmak üzere yazı alanının en sağında yer alır. Tarih; gün, ay ve yıl rakamla, aralarına (/) işareti konularak yazılır. 

Resmi yazışmalarda "gönderilen makam" bilgisi nereye ve nasıl yazılır?

Gönderilen makam; yazının gönderildiği kurum, kuruluş ve kişi ile bunların bulundukları yeri belirtir. Bu bölüm; konunun son satırından sonra, yazının uzunluğuna göre iki-dört aralık aşağıdan ve kâğıdı ortalayacak biçimde büyük harflerle yazılır. Yazının gönderildiği yerin belirlenmesine ilişkin diğer hususlar parantez içinde küçük harflerle ikinci satıra yazılır.

Kişilere yazılan yazılarda; “Sayın” kelimesinden sonra ad küçük, soyadı büyük, unvan ise küçük harflerle yazılır. 

ANKARA VALİLİĞİ’NE

(İl Sağlık Müdürlüğü)

Resmi yazışmalarda "İlgi" nedir?

İlgi, yazılan yazının önceki bir yazıya ek ya da karşılık olduğunu veya bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölümdür.”İlgi:” yan başlığı, gönderilen makam bölümünün iki aralık altına ve yazı alanının soluna küçük harflerle yazılır. İlgide, “ tarihli ve sayılı” ibaresi kullanılır. İlgide yazının sayısı, kurum veya birimin dosya kodu tam olarak belirtilir.

Resmi yazışmalarda acelecilik derecesi nedir?

Öncelik verilmesi gereken durumlarda yazıya cevap verilmesi gereken tarih metin içinde, yazının ivedi ve günlü olduğu ise sayfanın sağ üst kısmında büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Yazıyı alan bu ivediliğin gereğini yapmakla yükümlüdür. Resmî yazılara uygun sürede cevap verilmemesi durumunda ilgili kurum ve kuruluşlara tekit yazısı yazılır.

Resmi yazışmalarda gizlilik derecesi nedir?

Yazı gizlilik derecesi taşıyorsa, gizlilik derecesi belgenin üst ve alt ortasına büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir. Gizlilik dereceleri; çok gizli, gizli, özel, hizmete özel şeklinde görev alanı ve hizmet özelliğine göre kurum veya kuruluşça belirlenir.

Resmi yazışmalarda ikinci kısım olan metin bölümünde dikkat edilmesi gerekenler nelerdir?

Metne, “İlgi”nin son satırından itibaren iki aralık, “İlgi” yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık bırakılarak başlanır. Paragraf başlarına yazı alanının 1.25 cm içerisinden başlanır. Paragraf başı yapılmadığı durumlarda paragraflar arasında bir satır aralığı boşluk bırakılır.

Metinde zorunlu olmadıkça yabancı kelimelere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kaçınılır. Türk Dil Kurumu tarafından hazırlanan İmla Kılavuzu’nda bulunmayan kısaltmaların kullanılmasının zorunlu olduğu durumlarda, kısaltmanın ilk kullanıldığı yerde parantez içinde kısaltmanın açık biçimi gösterilir.

Alt makama yazılan yazılar “Rica ederim.”, üst ve aynı düzey makamlara yazılan yazılar “Arz ederim.”, üst ve alt makamlara dağıtımlı olarak yazılan yazılar “Arz ve rica ederim.” biçiminde bitirilir.

Resmi yazışmaların son bölümünde hangi kısımlar yer alır? 

İmza, onay, ekler, dağıtım, paraf, koordinasyon, adres ve aslına uygunluk onayı kısımları yer alır. 

Resmi yazışmalarda kayıt işlemler nasıl yapılır?

Bir kuruma dışarıdan gelen evrakı kaydetmek için, “gelen evrak kayıt defteri “, giden evrakı kaydetmek için de “giden evrak kayıt defteri” kullanılır. Defterler yıl sonunda kapatılır ve altı kırmızı kalemle çizilerek “…………yılında…………..evrak gelmiştir ya da gitmiştir” diye yazılır ve kurum amirine imzalattırılır.

Yazışma Dosyaları Tasnif Sistemleri nelerdir?

1. Alfabetik Dosya Tasnif Sistemi: Dosya isimlerinin esas alınarak dosyaların alfabetik sıraya göre sıralanmasıdır. Dosyanın fazla olması halinde iki ya da üç harf birlikte kullanılabilir. Bu sistem, dosyaların kişi ya da kurum adlarından oluşması halinde kullanılır.

2. Kronolojik Tasnif Dosya Sistemi: Dosya tarihlerinin esas alınarak dosyaların tarihlere göre sıralanmasıdır. Bu sistem, dosyaların tarihle ilgili olması halinde kullanılır.

3. Nümerik Dosya Tasnif Sistemi: Rakamlara dayalı bir sistem olup 2 türlüdür:

a. Seriyal Numerik Dosya Tasnif Sistemi: Dosyaların 1’den başlayarak gereksinme duyulan numaraya kadar rakam sırasına göre sıralanmasıdır. Bu sistem dosyaların rakamla ilgili olması halinde kullanılır.

b. Desimal Dosya Tasnif Sistemi: Konuların 10’luk, 100’lük veya 1000’lik gruplar altında toplanması suretiyle dosya düzenlenmesidir. Burada konular 10 ana başlık altında 1000’er dosya kod numarası alacak şekilde ayrılmıştır. Her 1000’lik ana başlık kendi içinde 100’lük ve 10’luk alt bölümlere ayrılmıştır. Sağlık Bakanlığı dosyalama işlerinde bu sistemi kullanmaktadır. 

Dilekçenin bölümleri nelerdir?

Başlık Dilekçenin gönderileceği makam ve bu makamın bulunduğu yerin yazıldığı bölümdür. Başlık bölümü büyük harflerle yazılır. Dilekçe metnin kaplayacağı alan dikkate alınarak, kâğıdın üst kenarından itibaren gerektiği kadar aralık verilip, sağ ve sol kenarlarda eşit aralık kalacak biçimde ortalanarak yazılır. Makamın bulunduğu yer, makamın sağ altına, makamın son kelimesiyle aynı hizada bitecek şekilde yazılır.

Metin Metin bölümünde dilekçe ile ne istendiğinin açıkça anlatılması gerekir. Metne paragraf yapılarak başlığın iki-üç cm aşağısından başlanır. Kâğıdın sol kenarından 4 cm, sağ kenarından 2 cm boşluk kalacak şekilde yazmaya devam edilir. Metin mümkün olduğu kadar kısa tutulmalı, önce konunun ne olduğu belirtilmeli, gerekli bilgiler verilmeli ve daha sonra da istenen şey yazılmalıdır. Gerekli durumlarda paragraf yapılmalıdır. Son paragraf “gereğini müsaadelerinize arz ederim” veya “Bilgilerinizi ve gereğini müsaadelerinize arz ederim” şeklinde bitirilmelidir.

Son Bölüm Son bölüm, tarih, ad-soyadı, imza ve adresin bulunduğu bölümdür. Metnin bitiminden itibaren yaklaşık dört cm aşağıda yer almalıdır. Kâğıdın sağ tarafında alt alta olmak üzere tarih ve imza bulunmalıdır. Kâğıdın sol tarafına ise “ADRES” kelimesi yazılır ve altı çizilir. Çizginin altına ad-soyadı (soyadın tamamı büyük harflerle) ve adres yazılır. Dilekçe ekinde gönderilmesi gereken belgeler var ise, adresin alt tarafına “EKLER” yazıldıktan sonra ilave edilmelidir.

Elektronik belge nedir?

Elektronik belgeler genel olarak bir bilgisayar sistemi bünyesinde üretilen, işlenen ve saklanan belgeleri tanımlar. Klavye, tarayıcı, kamera, video, müzik seti, elektronik posta, teleks, faks vb. araçlar aracılığıyla bilgisayar ortamına aktarılan her çeşit metin, ses, görüntü ve grafik bilgilerinden oluşan belgelerdir.

EBYS ile neler yapılabilir?

• Doküman ve belgelerin hazırlanması,

• Onay sürecinden geçirilerek e-imza ile imzalanması,

• Belgelerin dolaşımı esnasında durum takibinin yapılması,

• Saklanması/muhafazası,

• Tanımlı iş akışı yolları ile belgelerin zamanında doğru kişiye ve en kısa yoldan ulaştırılması,

• Otomatik olarak arşivlenmesi ve imhası, 

• Direktif, yapılan işlemler ve güvenliğine yönelik takibinin yapılması,

• Raporlarının alınması,

• Diğer EBYS’ler ile entegrasyonunun sağlanması.

EBYS’nin faydaları nelerdir?

• Bilginin en etkin şekilde kullanımına imkân verir.

• Belgeye işlem yapma sürecini hem iyileştirir, hem de hızlandırır.

• Yazışmalar standartlaştırılmış olur.

• Doküman oluşturma ve saklama maliyetleri azalır.

• Kâğıt tüketiminin azaltılmasını sağlar.

• Harcanan emek ve zaman maliyetlerinden tasarruf edilir.

• Değiştirilmesi kolaydır.

• Evrak akışını hızlı ve doğru sonuçlandırır.

• Dokümanlara anında ulaşabilmeyi mümkün kılar.

• Yazışmaların sevk, paraf ve onay süreleri kısaltılmış olur.

• Güvenli ve mekândan bağımsız erişim imkânı sağlar.

• Saklanan belgeyi, yönetilen bilgiye dönüştürür.

• Yazışmaların sağlıklı bir şekilde arşivlenmesini sağlar.

• Belgelere erişim ve erişilmezlik güvenliğini sağlar

Tıbbi sekreterlerin raporlar konusundaki sorumlulukları nelerdir?

• Tıbbi raporları yazmak

• Tıbbi raporların onaylanmasını sağlamak

• Tıbbi raporları ilgili yerlere kaydetmek

• Tıbbi raporları dosyalarına yerleştirmek

• Tıbbi raporların ilgililere ulaşmasını sağlamak

Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir?

• Raporlar eksiksiz olarak hazırlanmalıdır.

• Hastanın ve raporlarda imzası olan kişilerin kimliklerinin açık olarak yazılması gereklidir.

• Doğru bilgiler içermeli, yansız ve gerekçeli olmalıdır.

• Zamanında düzenlenmiş olmalıdır.

• Kullanılabilir nitelikte olmalıdır.

• Araştırma ve bilimsel çalısmalara kaynak niteliğinde olmalıdır.

• Yasal zorunluluklara cevap verecek sekilde hazırlanmalıdır.

• Kisisel bilgiler içerdiğinden gizliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

Tıbbi rapor yazma aşamaları nelerdir?

1. Bilgilerin toplanması: Burada raporun konusu ve amacı önem taşımaktadır. Toplanacak bilgiler raporun konusuyla ilgili olmalı ve belirlenen amaca hizmet etmelidir.

2. Rapor planının hazırlanması: Raporun anlaşılabilmesi belli bir düzen içinde hazırlanmasına bağlıdır. Bir rapor planı genellikle aşağıdaki düzenlemeyi içermelidir. Hazırlanacak raporun türüne göre bu plana eklenecek veya çıkarılacak bölümler bulunabilir.

• Giriş

• Olaylar, olgular 

• Tartışma konuları

• Eleştiri ve öneriler (yorum)

• Sonuç

• Ekler

3. Rapor taslağının yazılması: Elde edilen bilgiler değerlendirilerek, hazırlanan plan doğrultusunda taslak rapor yazılır.

4. Rapor taslağının gözden geçirilmesi: Yazılan taslak rapor, her türlü hatalardan arındırmak ve gerekiyorsa planda değişiklik yapmak için gözden geçirilir.

5. Raporun yazılması: Rapor, raporu hazırlayan ya da bir başkası tarafından tazım kurallarına uygun olarak bilgisayarda yazılmalıdır.

6. Raporun kontrol edilmesi ve imzalanması: Yazılan rapor, gerek yazım kuralları gerekse diğer hatalar açısından son olarak kontrol edilip eksiklikler ve hatalar düzeltilmelidir. Metnin sonunda raporu hazırlayanların adı soyadı ve imzaları kurallarına uygun olarak yer almalıdır. Son sayfadan önceki bütün sayfalar paraflanmalıdır. 

Tıbbi raporların türleri nelerdir?

Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar ve tıbbi-bilimsel raporlar olmak üzere baslıca üç gruba ayrılmaktadır.

Tıbbi-İdari raporlar nelerdir?

Tıbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafından düzenlenen ve sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı raporlardır.

• Sağlık Raporları: İşe giriş raporları, sigorta raporları, evlenme raporları

• Hastalık Raporları; İstirahat raporları, ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları, tedavi raporları, özürlü raporları, epikriz, ameliyat raporları

• Doğum ve Ölüm Raporları. 

İlaç kullanım ve muafiyet raporlarının düzenlenmesinde dikkat edilecek noktalar nelerdir?

• Rapor bilgileri eksiksiz olmalıdır.

• Rapor formatında “T.C Kimlik Numarası” hanesi yer almaktadır. Bu nedenle rapor formunda hastanın fotoğrafının bulunmasına gerek yoktur.

• İlaç raporlarında teşhis ve ICD–10 kodu yer almalıdır.

• Raporlarda ilaç dozlarının belirtilmesi şart değildir, etken madde adının yazılması gereklidir.

• Teşhislerde ve etken madde isminde kısaltma yapılmamalıdır.

• Raporda rapor bilgileri, etken madde, kullanım dozu, ICD–10 kodu ve tedavi semasında düzeltme yapılabilir. Düzeltmeler raporu düzenleyen hekimin onayıyla MEDULA’dan yapılır ve düzeltmeye ilişkin onay yapılır. Teşhislerde hiçbir şekilde düzeltme ekleme yapılamaz.

• Diyabet hastaları için ilaç raporu düzenlenirken MEDULA’dan diyabet takip formu doldurulur. Şeker olçum çubukları için ya ayrı rapor düzenlenir ya da mevcut raporuna eklenir. Raporda olcum çubuğunun markasının yazılması gerekli değildir.

• Hasta kimlik bilgileri veya ilaç adına ilişkin yazım hataları ile Tebliğ hükümlerine göre eksikliği bulunan ilaç kullanım raporları (ilacın kullanım dozu, etken madde, kullanım süresi, ilgili hekim onayı veya tedavi şeması), aslına sadık kalmak kaydıyla raporun çıktığı hastanede raporu düzenleyen hekimin kaşe ve imza onayı ile MEDULA’dan düzeltilebilir.

• İlaç kullanım raporları, tebliğdeki özel düzenlemeler hariç olmak üzere en fazla iki yıl süre ile geçerlidir. Ancak, hekimin ilgili ilacı daha kısa süreli kullanımını gerekli gördüğü durumlarda, “etken madde” isminin yanına o ilaç için ilaç kullanım raporunun geçerli olmasını istediği süre yazılır.

Özürlü sağlık kurulu raporu düzenleme usül ve esasları nelerdir?

• Özürlü sağlık kurulu; iç hastalıkları, genel cerrahi, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz, nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlarından oluşur.

• Özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetkili sağlık kurulusunda, fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman hekiminin bulunması halinde, bu uzmanın özürlü sağlık kurulunda yer alması zorunludur.

• Değerlendirilecek özür, bu uzmanlık dallarının dışında ise ilgili dal uzmanının da kurulda bulunması şarttır. Kurulda bulunan hekimler birbirlerinin yerine karar veremezler.

• Kurulun başkanı hastanelerin başhekimidir. Başhekim bulunmadığı zaman kurulun başkanlığını başhekimin görevlendireceği bir üye yapar.

• Kurul, özürlü kişiyi bizzat görerek karar verir ve özür oranını belirler.

Epikrizde bulunması gereken bilgiler nelerdir?

Hastanın kimlik bilgileri

Hastanın Anamnezi

Tahlil ve Tetkikler

Yapılan konsültasyonlar 

Ameliyat (yapılmışsa)

• Mutlaka ameliyatın adı, yapılış tarihi ve operasyon yapılan organın ve bölgenin belirtilmesi

• Yapılan ameliyatın Bütçe Uygulama Talimatı’ndaki (BUT) kodu

• Uygulanan anestezi şekli (genel, lokal, spinal v.b.)

• Yapılan ameliyatlar detaylı şekilde anlatılmalı ve tarihleri yazılmalıdır. Ameliyatta kullanılan özellikli sarf malzemeleri belirtilmeli (protezler, iyileştirici malzemeler, özellikli sütur malzemeleri vb) ve varsa barkod stikerleri epikrize yapıştırılmalıdır.

• Ayaktan yapılan küçük ameliyatlar için, ameliyat notu eklenmelidir.

Yapılan tedaviler ve izlem

Tedavi sonucu

Adli raporlar nedir?

Adli nitelik kazanmış olgularda, adli makamlarca hekimden istenen ve kişinin durumu ile ilgili tespitleri içeren, sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Dava dosyasında yer alan, delil niteliğinde belgelerdir.

Adli raporların türleri nelerdir?

Konularına Göre Adli Raporlar

• Yaralanma raporları, cinsel suçlar ile ilgili raporlar, adli psikiyatri konuları ile ilgili raporlar, yaş tayini raporları, malûliyet raporları, alkol raporları, keşif ve otopsi raporları

Sonuçlarına Göre Adli Raporlar

• Geçici Rapor, kesin Rapor, ek rapor.