Tıbbi Belgeleme Dersi 6. Ünite Özet

Resmi Yazışmalar

Resmi yazı kamu kurum ve kuruluşlarının kendi aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî bilgi ve elektronik belgelere denmektedir. Kamu kurum ve kuruluşlarında iş akışını sağlamak amacıyla yapılan haberleşme yöntemi yazışmalardır. Bu yazışmalar işlerin güvenli olması ve kanıt yerine geçmesi bakımdan önemlidir. Bilişim teknolojilerindeki gelişmelerle birlikte, belge yönetimini elektronik ortamda gerçekleştirmeyi amaçlayan sistemler geliştirilmiştir.

Kurum içi ve kurum dışı yazışmaları yapma, rapor yazma ve hasta dosyalarının düzenlenmesi tıbbi sekreterlerin temel görevleri arasındadır. Bu nedenle sekreterlerin raporların özelliklerini, rapor hazırlama tekniklerini, hasta dosyalarında raporların nasıl yer alacağını ve arşivleme yöntemlerini iyi bilmeleri gerekmektedir.

Resmi Yazışma Tekniği : Bütün kamu kurum ve kuruluşlarını kapsayan ‘Resmi Yazışma Yönetmeliği’ ile resmi yazışma kuralları belirlenmiştir.

Resmi yazışma Kuralları : Yazı Kağıtları A4 –A5 olmalıdır. Yazı tipi ‘Times New Roman’ ve 12 Karakter boyutunun kullanılması gereklidir. Yazılar kağıdın bir yüzü kullanılarak yazılmalı, silinti, kazıntı ve karalama olmamalıdır. Yazılar imla kurallarına uygun olmalıdır. Yazılar başlıklı kağıtlara yazılmalı birden fazla kağıt kullanılıyorsa ilk sayfa için başlıklı kağıt hazırlanmalıdır. En az iki nüsha hazırlanan yazıların sağ altında sayfa numarası yazılmış olmalıdır. Türk Dil Kurumunca hazırlanan imla kılavuzu ile Türkçe sözlük esas alınmalıdır.

Resmi Yazışma Bölümleri : Resmi yazılar başlık, metin ve son kısım olmak üzere Başlık, Metin ve Son Bölüm olmak üzere 3 bölümden oluşur

Başlık: Yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amblem de yer alabilir.

Sayı ve konu: Sayı ve evrak kayıt numarası, dosya planına göre verilir, başlığın son satırından iki aralık aşağıda ve yazı alanının en solundaki “Sayı:” yan başlığından sonra yazılır. Konu, sayının bir aralık altına başlık bölümündeki “T.C.” kısaltması hizasını geçmeyecek biçimde yazılır. Yazının konusu, anlamlı ve özlü bir şekilde ifade edilir.

Tarih: Tarih bölümü¨, sayı ile aynı hizada olmak üzere yazı alanının en sağında yer alır. Tarih; gün, ay ve yıl rakamla, aralarına (/) işareti konularak yazılır.

Gönderilen makam: Yazının gönderildiği kurum, kuruluş ve kişi ile bunların bulundukları yeri belirtir.

İlgi: yazılan yazının önceki bir yazıya ek ya da karşılık olduğunu veya bazı belgelere başvurulması gerektiğini belirten bölümdür.

Acelecilik Derecesi: Öncelik verilmesi gereken durumlarda yazıya cevap verilmesi gereken tarih metin içinde, yazının ivedi ve günlü¨ olduğu ise sayfanın sağ üst kısmında büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir.

Gizlilik Derecesi: Yazı gizlilik derecesi taşıyorsa, gizlilik derecesi belgenin üst ve alt ortasına büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir.

Metin: Metne, “İlgi”nin son satırından itibaren iki aralık, “İlgi” yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık bırakılarak başlanır. Metinde zorunlu olmadıkça yabancı kelimelere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kaçınılır.

Son Bölüm: İmza: Metnin bitiminden itibaren iki-dört aralık boşluk bırakılarak yazıyı imzalayacak olan makam sahibinin adı, soyadı ve unvanı yazı alanının en sağına yazılır. İmza ad ve soyadın üzerinde bırakılan boşluğa atılır. Elektronik ortamda yapılacak yazışmalarda, imza yetkisine sahip kişi yazıyı, güvenli elektronik imzası ile imzalar.

Onay: gerektiren yazılar ilgili birim tarafından teklif edilir ve yetkili makam tarafından onaylanır.

Ekler: Yazının ekleri imza bölümünden sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna konulan “EK/EKLER:” ifadesinin altına yazılır.

Dağıtım: Dağıtım, yazıların gereği ve bilgi için gönderildiği yerlerin protokol sırası esas alınarak belirtildiği bölümdür. “EKLER”den sonra uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna “DAĞITIM:” yazılır.

Paraf: Yazının kurum içinde kalan nüshası, yazıyı hazırlayan ve kurum tarafından belirlenen en fazla 5 kişi tarafından paraf edilir. Paraflar, adres bölümünün hemen üstünde ve yazı alanının solunda yer alır.

Koordinasyon: Başka birimlerle işbirliği yapılarak hazırlanan yazılarda, paraf bölümünden sonra bir satır aralığı bırakılarak “Koordinasyon:” yazılır ve işbirliğine dahil olan personelin unvan, ad ve soyadları paraf bölümündeki biçime uygun olarak düzenlenir.

Adres: Yazı alanının sınırları içinde kalacak şekilde sayfa sonuna soldan başlayarak yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun adresi, telefon ve faks numarası, e-posta adresi ve elektronik ağ sayfasını içeren iletişim bilgileri yazılır.

Aslına Uygunluk Onayı: Bir yazıdan örnek çıkartılması gerekiyorsa örneğinin uygun bir yerine “Aslının aynıdır” ifadesi yazılarak imzalanır ve mühürlenir.

Kayıt İşlemleri : Bir kuruma dışarıdan gelen evrakı kaydetmek için, “gelen evrak kayıt defteri “, giden evrakı kaydetmek için de “giden evrak kayıt defteri” kullanılır.

Sonuçlandırma İşlemleri : Bir başka kurumdan rapor isteğinde bulunulmasıyla da yapılması istenen işe ilişkin karşılıklı pek çok yazışma gerektiği durumlarda bekleme dosyası düzenlenip konuya ilişkin dokümanlar bu dosyada toplanır.

Dosya İşlemleri : Dosya tasnif edilmesinde amaç; birbiriyle ilgili evrak ve belgelerin bir arada bulunmasını, aranan evrak, belge ve dosyanın en hızlı şekilde bulunup isteyene sunulmasını sağlayacak bir düzen kurmak olmalıdır.

Yazışma Dosyaları Tasnif Sistemleri : Alfabetik dosya tasnif sistemi, Kronolojik Tasnif Dosya Sistemi ve Nümerik Dosya Tasnif sistemi olarak 3 farklı şekilde kullanılır.

Elektronik Belge Yönetim Sistemi (EBYS)

Bilgi Toplumu Stratejisi’nde, kamuda bütün iç ve dış yazışmaların elektronik ortamda yapılması hedeflenmiştir. Elektronik belgeler bilgi ve belgelerin elektronik ortamlarda üretilerek iletilmesi ve saklanmasına imkân vermektedir.

Güvenli e-imzanın elle atılan imza ile aynı ispat gücüne sahip olduğu 23 Temmuz 2004 tarihinde yürürlüğe giren 5070 Sayılı “Elektronik İmza Kanunu” ile hukuken de kabul görür hale gelmiştir. Elektronik belgeler genel olarak bir bilgisayar sistemi bünyesinde üretilen, işlenen ve saklanan belgelerdir. Klavye, tarayıcı, kamera, video, müzik seti, elektronik posta, teleks, faks vb. Araçlar aracılığıyla bilgisayar ortamına aktarılan her çeşit metin, ses, görüntü¨ ve grafik bilgilerinden oluşan belgelerdir.

Elektronik belge yönetimi : Kurumların gündelik işlerini yerine getirirken oluşturdukları her türlü¨ belgelerin elektronik ortamda üretilmesi, işlenmesi, depolanması ve erişimi anlamındadır. Doküman yönetimi programı formlar, raporlar, yazışmalar, talimatlar, posta, dosyalar, kopyalamalar, ayıklama / imha listeleri, çok önemli belgelerin korunması, arşivsel koruma ve son düzenleme gibi konuları içine almaktadır. Elektronik Belge Yönetim Sistemi (EBYS) ile yapılması gereken, mümkün olduğunca çok belgenin elektronik ortamda kaydedilmesi ve organize edilmesidir. “Elektronik bilgi, yönetilebilir formları açısından doküman ve belge olmak üzere iki temel gruba ayrılabilir. Elektronik ortamda üretilen, saklanan ve kullanılan her türlü¨ kayıtlı bilgiyi doküman olarak adlandırmak mümkündür. “doküman kurumsal faaliyetlerin yerine getirilmesi amacıyla üretilen ya da toplanan ancak henüz belge vasfı kazanmamış her türlü¨ bilgidir. Belgenin dokümandan temel farkı imzalanmış olmasıdır. Belgelerin içeriğinin değiştirilmesine izin verilmez. Belgelerin imha işlemleri ancak kurumsal saklama planları çerçevesinde ve kayıt altına alınarak yapılır.

EBSY ile Neler Yapılabilir?

• Doküman ve belgelerin hazırlanması,
• Onay sürecinden geçirilerek e-imza ile imzalanması,
• Belgelerin dolaşımı esnasında durum takibinin yapılması,
• Saklanması/muhafazası,
• Tanımlı iş akışı yolları ile belgelerin zamanında
• Doğru kişiye ve en kısa yoldan ulaştırılması,
• Otomatik olarak arşivlenmesi ve imhası,
• Direktif, yapılan işlemler ve güvenliğine yönelik
• Takibinin yapılması,
• Raporlarının alınması,
• Diğer EBYS’ler ile entegrasyonunun sağlanması

EBSY’nin Faydaları

• Bilginin en etkin şekilde kullanımına imkân verir.
• Belgeye işlem yapma sürecini hem iyileştirir, hem de hızlandırır.
• Yazışmalar standartlaştırılmış olur.
• Doküman oluşturma ve saklama maliyetleri azalır.
• Kâğıt tüketiminin azaltılmasını sağlar.
• Harcanan emek ve zaman maliyetlerinden Tasarruf edilir.
• Değiştirilmesi kolaydır.
• Evrak akışını hızlı ve doğru sonuçlandırır.
• Dokümanlara anında ulaşabilmeyi mümkün kılar.
• Yazışmaların sevk, paraf ve onay süreleri kısaltılmış olur.
• Güvenli ve mekândan bağımsız erişim imkânı sağlar.
• Saklanan belgeyi, yönetilen bilgiye dönüştürür.
• Yazışmaların sağlıklı bir şekilde arşivlenmesini sağlar.
• Belgelere erişim ve erişilmezlik güvenliğini sağlar

Tıbbi Raporlar

Herhangi bir konuda yapılan inceleme ve araştırma sonucunu, düşünceleri veya gözlemleri bildiren yazılara rapor denmektedir. Tıbbi rapor, bir muayene, inceleme ya da bir analiz sonucunu ve kararı içeren yazılı bir belge olup, hekimin ya da bir kurulun kişinin sağlığı, bedeni veya ruhsal durumu hakkında düzenlediği yazılı sonucun bir yetkili kuruma bildirilmesidir. Sosyal Güvenlik Kuruluşu (SGK) bazı durumlarda raporların otomasyon sistemi aracılığıyla yazılıp gönderilmesini istemektedir. Sağlık enformasyon sistemi içerisinde tıbbi raporlar bilgisayar ortamında MEDULA programında yazılmaktadır.

Raporların Nitelikleri : Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilmesi gereken noktalar:

• Raporlar eksiksiz olarak hazırlanmalıdır.
• Hastanın ve raporlarda imzası olan kişilerin kimliklerinin açık olarak yazılması gereklidir.
• Doğru bilgiler içermeli, yansız ve gerekçeli olmalıdır.
• Zamanında düzenlenmiş olmalıdır.
• Kullanılabilir nitelikte olmalıdır.
• Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalıdır.
• Yasal zorunluluklara cevap verecek şekilde hazırlanmalıdır.
• Kişisel bilgiler içerdiğinden gizliliği ve güvenliği sağlanmalıdır.

Rapor Yazma Aşamaları : Raporlar; kişilerin sağlık ve hastalık durumunu belirtme açısından olduğu kadar sigorta davaları, kişisel zarar ve tazminat davaları, yanlış tedavi davaları ve vasiyetname ve vekâlet davaları ve diğer adli vakalarda delil olarak kullanılmaları açısından da önem taşımaktadır.

• Bilgilerin toplanması
• Rapor planının hazırlanması:
• Rapor taslağının yazılması
• Rapor taslağının gözden geçirilmesi
• Raporun yazılması
• Raporun kontrol edilmesi ve imzalanması

Tıbbi Raporların Sınıflandırılması : Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar ve tıbbi-bilimsel raporlar olmak üzere başlıca üç gruba ayrılmaktadır.

• Tıbbi İdari Raporlar: Kendi içinde; sağlık raporları, hastalık raporları, doğum ve ölüm raporları başlıklarına ayrılır.
• Tıbbi-Bilimsel Raporlar
• Tıbbi- Adli Raporlar

Sağlık Raporları : Resmi veya özel bir işe alınırken ihtiyaç duyulan raporlardır. Okula ya da işe başlama durumlarında, sigorta, evlilik ve lisanslı sporcu olmak için düzenlenir. Ayrıca; şoför, pilot, kaptan, öğretmen, polis ve özel güvenlikçi olmak için bunların özel yönetmeliklerine göre sağlık raporu verilir.

Hastalık Raporları : Sağlık kurumlarında belirlenen bir hastalığa ilişkin düzenlenen rapordur. Tıbbi şikâyet ve rahatsızlığı bulunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediğini açıklamaktadırlar. Hastalık raporları, hastalığın belirlendiği zamanı, düzeyi ve hastanın durumunu ana hatları ile ifade eden raporlardır. İstirahat raporları memur ya da işçilerin bulundukları kurumların hekimleri, sevk edildikleri kurumlardaki hekimler ya da sağlık kurulları tarafından verilir. İstirahat raporlarında kişinin hastalığı ve rahatsızlığı geçene kadar ne kadar sure istirahat etmesi gerektiği belirtilir.

Tıbbi-Bilimsel Raporlar : Klinik muayene ve gözlem sonuçlarını ya da laboratuvar incelemeleri sonuçlarını içeren ve hekimlerin yararlanması için düzenlenen raporlardır. Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografiEKG, elektroansefalografi– EEG, manyetikrezonans– MR, ultrason, biyopsi ve patoloji raporları bu tür raporlara örnektir.

İlaç Kullanım Raporları : Kullanımı sağlık raporuna bağlı ve katılım payından muaf ilaçlar için düzenlenmesi gereken raporlardır. Sağlık kurumlarında uzman düzeyinde poliklinik hizmetinin verildiği her poliklinik biriminde uzman hekim tarafından yapılacak muayene ve istenilen tetkik ve tahlillerin sonucuna göre gerekli görülmesi halinde düzenlenir.

Sağlık Kurulu Raporları : Yataklı Tedavi Kurumlarında, tek hekimin yetkisi dışında kalan konularda kişilerin sağlık durumları hakkında karar vermeye yetkili organlar Sağlık Kurullarıdır. İlaç ve Sarf Malzemesi Kullanımı, Katkı Payı Muafiyeti Raporları ve tek hekim tarafından verilenler dışındaki istirahat raporları sağlık kurulu raporları olarak düzenlenir. İlgili daldan üç uzman doktor gerektiren raporlardır.

Özürlü Sağlık Kurulu Raporu : “Özürlülük Ölçütü¨, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hükümleri çerçevesinde düzenlenir.

Epikriz Raporu-Çıkış Özeti : Hastanede yatarak tedavi olan hastalara taburcu olduklarında epikriz raporu yani “çıkış özeti” verilir. Epikriz, sağlık kurumlarına başvuran hastanın poliklinik tedaviden başlayan ve klinik tedavinin bitimine kadar yapılan her türlü¨ işlemin akış durumunu belirleyen; hastaya konulan teşhisin, uygulanan tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin kaydedildiği bir rapordur.

Ameliyat Raporları : Ameliyat olan her hasta için ameliyat raporu hazırlanmalı ve raporu dosyasında mutlaka bulunmalıdır. Raporun başlangıç kısmında ameliyatı yapan cerrah ve varsa asistanları, ameliyatın tarihi, seyri ve türü¨ yer almalıdır. Postoperatif (ameliyat sonrası) tanı mutlaka yazılmalıdır.

Adli Raporlar

Adli nitelik kazanmış olgularda, adli makamlarca hekimden istenen ve kişinin durumu ile ilgili tespitleri içeren, sorulan soruları yanıtlayan, hekimin görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Dava dosyasında yer alan, delil niteliğinde belgelerdir. Adli ve idari yetkililer tarafından sağlık kurumlarına gönderilen hasta, yaralı ve alkollü¨ kişilerin muayene ve tedavisinin yapılması; istenirse durumun raporla bildirilmesi zorunludur.

Adli Raporların Sınıflandırılması : Adli raporlar; Konularına göre adli raporlar, Sonuçlarına göre adli raporlar (geçici rapor, kesin rapor, ek rapor) olarak sınıflandırılırlar.

Adli Rapor Düzenlenmesi : Adli Raporlar Düzenlenirken dikkat edilmesi gereken durumlar:

• Raporlar başlıklı kâğıda yazılmalıdır.
• Adli raporlar, daktilo, bilgisayar ya da okunaklı
• El yazısı ile resmi yazışma kuralları ve
• Rapor tekniğine uygun olarak yazılmalıdır.
• Adli raporlar en az üç nüsha olmalıdır.
• Adli yetkililerin istek yazısı alındıktan sonra,
• Adli rapor düzenlenmelidir. Bazen adli raporun, istek yazısı altına yazılması istenebilir.
• Rapor kâğıdının tepesine, ortaya “RAPOR” ya da “BİLİRKİŞİ RAPORU” yazılabilir
• Rapor hangi makama yazılıyorsa bir hitap bölümü¨ olmalıdır.
• Rapor sade ve anlaşılabilir bir dille yazılmalıdır.
• Hukukçular tarafından da anlaşılabilecek bir tıp terminolojisi kullanılmalıdır.
• Muayene tarih ve saati mutlaka belirtilmelidir.
• Adli olayların bir gün içerisinde çok farklı belirti ve bulgular gösterebileceği düşünüldüğünde, yalnızca raporun düzenlendiği tarihi değil, saatin de kaydedilmesi gerekir.
• Bu bilgilerin sağ üst köşede yer alması uygundur.
• Raporlarda başlangıç, giriş, metin, tartışma gibi bölümler ayrı ayrı yazılmaz. Bunlar paragraf halinde yazılır. Sadece sonuç kelimesi yazılır ve bir paragraf açılır.
• Raporun sonunda bitişin altına raporu veren hekimin adı soyadı ve unvanı yazılır ve imzalanır. Rapor birden fazla hekim tarafından veriliyorsa satırbaşı tarafına kurul başkanı ya da en kıdemli hekim olmak üzere sıra ile imza yeri açılır.
• Hastaneler tarafından verilen raporlar başhekimler tarafından imzalanır ve onaylanır.
• Raporu teslim alan kişinin adı, soyadı; kurumu, yaka no su, tarih ve saat not edilmelidir.
• Adli raporun aslı, raporu isteyen adli makamın bağlı olduğu Cumhuriyet Savcılığı’na kapalı zarf içerisinde gönderilmeli; bir nüshası, sağlık biriminin bağlı olduğu üst sağlık kuruluşunun arşivinde, diğer nüshası, birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanmalıdır.
• Her sağlık kurumunda, sayfa sayısı belirlenmiş, mühürlü¨ ve onaylı “adli rapor protokol defteri” bulunmalı, adli olgulara, her yılbaşı 1’den başlayarak, 2012/1 şeklinde “protokol sayısı” verilmelidir.
• Her olgunun protokol defteri kaydında, bir protokol sayısı, muayene tarihi ve saati, muayene olan kişinin adı soyadı, doğum tarihi, anne-baba adı, olay türü¨, gönderen adli makam, kişinin yakınması, muayene bulguları ve sonuç olmak üzere kayıtlar yer almalıdır.

Otopsi Raporları : Otopsi, ölen kişinin ölüm nedenini saptamak amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelenmesi işlemidir. Otopsi raporu, otopsi surecinin ürününü içeren bilgi ve rapordur. Otopsilerde iki tür rapor olabilir.

Ön rapor: Bu rapor, otopsi sonucunda ölüm sebebi hakkında ulaşılan kanaati bildirir.

Son rapor: Bu rapor düzenlenirken tüm tıbbi ve/veya adli dosya incelenmiş, laboratuvar sonuçları alınmış ve değerlendirilmiş olmalıdır. Rapor ölüm sebebi hakkında varılan kanaati kesin olarak ifade etmelidir.