Tıbbi Belgeleme Dersi 2. Ünite Sorularla Öğrenelim

Hasta dosyası neyi ifade eder?

Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis
ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında, kenarlarında (EK-1) ve (EK-2)’de düzenlenen forma uygun renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını, ifade eder.

Arşivleme işlemlerinde vekil dosya ne anlama gelmektedir?

Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişiyle takip edilmesi amacıyla, asıl dosyanın yerine geçici olarak konulan ve asıl dosya ile aynı ebatlardaki, biri A4 kâğıdı boyutunda diğeri büyük cebin üstünde dosya izleme fişinin konulacağı şeffaf iki ayrı cebi olan, (EK-3)’deki forma uygun olarak düzenlenen; araştırma için alınan ve diğer birimlere gönderilenlerin ayrı renkte olduğu plastik dosyayı; ifade eder

Elektronik hasta dosyası nasıl tanımlanabilir?

Elektronik Hasta Dosyasını; Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlayabiliriz

Geleneksel tıbbi kayıt ile elektronik kayıt sisteminin karşılaştırılmasındaki koşullar nelerdir?

• Kuruma,
• Kurumun insan gücünün yeterliliği ve yetkinliğine,
• Kullandığı teknolojiye,

• Kurum kültürüne,
• Yasal düzenlemelere,
• Finans kaynaklarına ve finansın yeterliliğine,
• Paydaşların beklentilerine,
göre şekillenmektedir. Her iki sisteminde güçlü
ve zayıf yönleri vardır.

Kullanıcıların kâğıda dayalı sistemleri bazı durumlarda tercih edilmelerinin  sebepleri neler olabilir?

• Alışkanlıklarından dolayı,
• Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve her
an her noktaya kolaylıkla götürülebilir oldukları,
• Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendilerine esneklik sağladığını düşündükleri ve
• Kompleks olmayan hastalar için rahat gözden geçirme olanağı sağladığı

Hasta kayıt verileri genellikle eksik, okunaksız ve doğru olmayabileceği bilinmektedir. Bunun nedeni neler olabilir?

1. Yapılması gereken, testler, muayene,
tetkikler gibi uygulamaların hiç talep
edilmemiş veya yapılmamış olması.
2. Bu uygulamalar talep edilmiş olsa bile
girdilerin ya yapılmamış ya da geç yapılmış olması.
3. Uygulamalar talep edilmiş ve sonuçları gönderilmiş ancak yanlış dosyaya
eklenmiş veya kayıp olmuş olması
4. Bunlara ek olarak, doktorlar, hastalar
veya ekipmanlar hasta dosyasında herhangi bir hataya sebep olabilmektedir

Hasta dosyalarına erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problemler nele olabilir?

• Hasta dosyalarının zamanında bulunamaması veya ulaşamamak genellikle yaşanan problemlerdendir.
• Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerinde dosyalarına ulaşamamaktadır.
• Hastanın aynı gün iki ya da daha çok poliklinikte muayene olması,
• İlgili raporların iletilmemesi,
• Doktorun kaydı odasında tutması veya unutması,
• Dosyanın bulunması gereken yerden alınması veya dosyanın arşivde yanlış adrese yerleştirmesi gibi durumlardır

Elektronik hasta kayıt sisteminin başlıca güçlü yönleri nelerdir?

• Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar.
• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.
• Ayni dökümana birden fazla kullanıcı ayni anda ulaşabilir.
• Diğer bilği sistemleri ile entegrasyonu sağlar.
• Laboratuar, radyoloji gibi bölümlerden gelecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı birimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.
• Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır gibi özellikler sıralanabilir.

Hasta dosyasını kayıt ederken değişik metotlar kullanılmasının gerekçesi ne olabilir?

Kullanıcıların hasta dosyalarına yaptıkları girdilerin kolaylaştırılmasıdır.

Kullanıcıların hasta dosyalarına yaptıkları girdilerin kolaylaştırılmasında genel olarak kullanılan metotlardan olan “Problem Odaklı Kayıt”ta yer alan bölümler nelerdir?

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Hasta dosyalarının önemi hangi başlıklar altında incelenir?

• Hasta Açısından Önemi
• Hastane Açısından Önemi
• Mahkemeler ve Adli Tıp Kurumları Açısından Önemi
• Araştırmalar Açısından Önemi
• Halk Sağlığı Açısından Önemi
• Tıbbi Bakımın Değerlendirilmesi Açısından Önemi

Hasta dosyasının tıbbi bakımın değerlendirilmesi açısından öneminde eğitim boyutunda neler yer alır?

• Eğitim hastanelerinde araştırma görevlilerinin eğitimi boyutu,
• Tıp fakültesi, eczacılık, hemşire, ebe vb. disiplinlerde öğrenci eğitimi
• Hemşire vb. sağlık profesyonellerin yaptıkları işlemler ve bunların uygunluğunun denetlenmesi boyutu,
• Akreditasyon kurumları ve kural koyucuların inceleme ve değerlendirme boyutları
bunlardan bazılarıdır

Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım alanları nelerdir?

Devlet hizmetlerinde, mahkemelerde, emniyet soruşturmalarında,sigorta kurumlarında,akreditasyon kurumlarında, halk sağlığı birimlerinde,tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında,eğitim kurumlarında,hastane yönetiminde,işverenlerin, hekimler,hastalar,kredi kurumlarında kullanılmaktadır. 

Teorik olarak hasta dosyalarının numaralanıp sıralanmasında hangi sistemler kullanılmaktadır?

Teorik olarak hasta dosyalarının numaralanıp sıralanmasında alfabetik ve nümerik olmak üzere iki sistem kullanılmaktadır

Hasta dosyalarının numaralanıp sıralanmasında nümerik sıralamada kullanılan ünite sıralama sistemi nasıl yapılmaktadır?

Ünite Numaralama Sistemi: Hasta hastaneye ilk gelişinde bir numara verilerek dosya açılır. Hasta hastaneye her gelişinde aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla hastanın hastanede tek bir dosyası bulunur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgileri tek bir dosyada görebilir. Maliyeti, seri numaralama sistemine göre daha düşüktür. Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine geçişte kolaylık sağlar.

Hastanelerde kullanılan ve elektronik hasta dosyasına veri oluşturan bilgi sistemleri nelerdir?

Laboratuvar Bilgi Sistemleri (LBS)

Eczane Bilgi Sistemleri(EBS)

Radyoloji Bilgi Sistemleri (RIS)

Bilgisayar Destekli Hasta Takip Sistemleri

Hemşirelik Bilgi Sistemleri

Hasta dosyasının elektronik ortama taşınması güvenlik problemlerini de yanında getirdiği bilinmektedir. Bunun için alınması gereken önlemler nelerdir?

• Kriz / acil durum yönetimi
• Bilgi sistemlerinde yedekleme

• Veri tabanı güvenliği
• Şifreleme
• Sunucu güvenliği
• Kimlik doğrulama ve yetkilendirme
• Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliği için önlemlerin alınması gerekmektedir. 

Hastanın tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların, doğru, güvenilir, zamanında oluşması ve istenilen zamanda kayıtlara ulaşılması tedavi sürecini nasıl etkiler?

Hasta dosyasının kapsamı mevzuat ve kalite standartları ile bu dosyalar hukuk ve tazminat davalarının yanı sıra tıbbı ve idari araştırmalara kaynaklık etmektedir.

Elektronik hasta dosyasının oluşması için birçok sistemin aynı anda çalışması gerektiği bilinmektedir. Buna göre bu sistemler nelerdir?

Sağlık Çalışanları; Bilgi Sistemleri; Yazılım; Kullanım; Yasal Düzenlemeler ; Altyapı ve Donanım faaliyetlerinin organize edilmesiyle Elektronik Hasta Dosyası oluşturulmaktadır. 

Hasta dosyası içerisinde, asgarî olarak da olsa hangi belgelerin bulunması şart koşulmaktadır?

a. Hasta kabul kâğıdı,
b. Tıbbî müşahede ve muayene kâğıdı,
c. Hasta tabelası,
d. Derece kâğıdı,
e. Röntgen istek kâğıdı ve tetkik raporları,
f. Laboratuvar istek kâğıdı ve tetkik raporları,
g. Ameliyat kâğıdı,
h. Hastanın muayene istek formu,
i. Çıkış özeti.
j. Hasta Hakları Yönetmeliğinin 24 üncü
maddesi uyarınca alınmış rızayı gösteren muvafakat formu.