Tıbbi Belgeleme Dersi 2. Ünite Özet

Giriş

Hasta dosyası, hastaya neyin ne zaman, kim tarafından ne tür işlemlerin yapıldığı ve kullanılan ilaç ve malzemelerin kayıt altına alındığı dokümanlardır. Hasta dosyasının istendik düzeyde oluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesinden başlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme, adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olası tazminat davalarında hukukun korunmasını sağlama, kural koyucular ve makro düzeyde sağlık hizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadar geniş bir yelpazede yararlı olmaktadır.

Hasta Dosyası ve Elektronik Hasta Dosyası

Hastaneler ister ayaktan isterse yatarak olsun kuruma müracaat eden tüm hastaların tıbbı ve idari kayıtlarını saklamak zorundadır.

Sağlık Bakanlığı “Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi” ne göre aşağıdaki şekilde düzenlenmelidir.

• Hasta Dosyası
• Vekil Dosya
• Tıbbı Kayıt

Elektronik Hasta Dosyası , yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlanabilir. Bu sağlık kurumlarında hasta ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği bir sistemdir. Bu nedenle hastaneler teknolojinin yoğun kullanıldığı işletmelerden biridir.

Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi İle Elektronik Tıbbi Kayıt Sisteminin Karşılaştırılması

En iyi kavramı koşullara göre değişmektedir. Bu değişim;

• Kuruma,
• Kurumun insan gücünün yeterliliği ve yetkinliğine,
• Kullandığı teknolojiye,
• Kurum kültürüne,
• Yasal düzenlemelere,
• Finans kaynaklarına ve finansın yeterliliğine,
• Paydaşların beklentilerine,

göre şekillenmektedir. Her iki sisteminde güçlü ve zayıf yönleri vardır.

Kâğıda Dayalı Hasta Kayıtlarının Güçlü ve Zayıf Yönleri : Birçok kullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da;

• Alışkanlıklarından dolayı,
• Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve her an her noktaya kolaylıkla götürülebilir oldukları,
• Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendilerine esneklik sağladığını düşündükleri
• Kompleks olmayan hastalar için rahat gözden geçirme olanağı sağladığı için tercih etmektedir.

Kâğıda dayalı kayıtların güçlü yanları:

• Anlaşılan noktalar anlık olarak oluşturulmakta,
• Gizlilik ve mahremiyeti gizleme kolay gerçekleşmekte,
• Bilgisayar sistemlerinin çalışmaması, hata yaşanması gibi çekinceler ortadan kalkmaktadır.

Öte yandan kâğıda dayalı kayıtlara sadece bir yerde bir kayıt girilebilmektedir. Özellikle farklı branşlardaki tıbbi profesyonellerin müdahil olması gereken kompleks hastalığı bulunan hastalar için büyük problem teşkil etmektedir. Ayrıca çok kolay şekilde dağılabilmekte ve düzeni bozulabilmektedir. Bu açıdan değerlendirilirse kâğıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönleri dört ana başlık altında toplanabilir.

• Hasta Kayıt İçeriği ile İlgili Problemler
• Format ile İlgili Problemler
• Erişim, Elde Edilebilirlik ile İlgili Problemler
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağlanması ile İlgili Problemler

Elektronik Hasta Kayıtlarının Güçlü ve Zayıf Yönleri : Elektronik hasta kayıtlarının kâğıda dayalı kayıtlar ile karşılaştırılmasında ciddi artıları olduğu göze çarpmaktadır. Çok iyi planlanmış bir elektronik hasta kayıt sistemi sayesinde hastaya ait tüm bilgiler göz önüne gelebileceğinden dolayı verilecek ilaçlara kadar takip edilebilir. Bu açıdan bakıp elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü yönlerini sıralayacak olursak;

• Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük ölçüde kazanç sağlar.
• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde ulaşılabilir.
• Ayni dokümana birden fazla kullanıcı aynı anda ulaşabilir.
• Diğer bilgi sistemleri ile entegrasyonu sağlar.
• Laboratuvar, radyoloji gibi bölümlerden gelecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı birimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.
• Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.
• Elle tüm bilgileri kayıt etmenin vereceğiz zaman kaybının önüne geçilmiş olur.
• Bir hastaya ait farklı dokümanlar arasında özel bir hastalık ile ilgili verilere kolaylıkla erişilebilir.
• Oluşan hata ve eksiklikler kolaylıkla giderilebilir.
• El yazısından kaynaklı hataların önüne geçilebilmesi geçilebilir.
• Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarak dolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan kalkar.

Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısımları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulunmaktadır. Bunlar:

• İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması
• Dosyaların yükleme ve indirme zamanlarının uzun olması
• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.
• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına ulaşması önlenmelidir.
• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırılmalıdır.
• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
• Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.

Hasta dosyalarında en önemli noktalardan birisi gizlilik veya hastanın mahremiyetidir. Elektronik Hasta Kayıt sistemine geçilmesi demek, hastanın tüm bilgilerine herkesin ulaşabileceği anlamına gelmemektedir.

Hasta Dosyası Kayıt Metotları : Hasta dosyalarına girdilerin kolaylaştırılması amacıyla “Problem Odaklı Kayıt” ve “Kaynak Odaklı Kayıt” olarak ili metot kullanılmaktadır.

Problem Odaklı Kayıt Metotları : Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt edilmesidir. Problem odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;

• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları

Kaynak Odaklı Kayıt Metodu : Kaynak odaklı kayıt metodunda, kayıtlar hizmet verilen klinik, birim veya laboratuvara göre sıralanır. Bu kayıt metodunun olumsuz yönü, bir hasta için tüm bölümleri baştan aşağıya inceleme gerektirmesidir.

Hasta Dosyasının Önemi, Hazırlanması, Kapsamı ve Kullanım Alanları

İyi hazırlanmış bir hasta dosyası; hasta dosyasındaki dokümanları hazırlayanlar, hastaya hizmet veren sağlık çalışanlar ve kurum için hukuki koruma sağlamalıdır. Tanı ve tedavi süreci veya hastane ile ilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu zaman bu dokümanlar hastaya gerekli tedavinin uygulandığına dair kullanılacak ilk kanıtlar arasında olacaktır. Hasta dosyalarının önemini aşağıda sıralandığı gibi farklı başlıklar altında irdelemek mümkündür.

Hasta Dosyasının Hasta Açısından Önemi : Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlayarak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve çalışanlara güven duymasına yardımcı olması, hastaya zaman kazandırması, hastanın gereksiz yere harcamalar yapmasını önlemesi, hastaya kısa zamanda kesin tanı konulmasına yardımcı olması, hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı sağlaması olarak özetlenebilir.

Hasta Dosyasının Hastane Açısından Önemi : Hastanın hastaneye olan güveni artacak, kurum saygınlık kazanacaktır,  tekrar eden tetkik masrafları azalacak, olası tazminat riskleri ile karşılaşılmayacak, sigorta kurumları ile hastane arasındaki anlaşmazlıklar minimize edilecek, hastanenin kendi kalite sistemini ve hizmet kalitesini değerlendirilmesinde katkı sağlayacaktır.

Hasta Dosyasının Mahkemeler, Adli Tıp Kurumları Açısından Önemi : Hastanelerde hasta, hasta yakını, çalışan ve üçüncü kişiler (ödeme kuruluşları, kural koyucular vb.) arasında oluşabilecek anlaşmazlıkların çözümünde tek kaynak hasta dosyasıdır. Hastaların haklı veya haksız olarak uğradığı/uğradığını düşündüğü hak kayıplarında, çalışanın maruz kaldığı ithamlarda, ilgili adres hasta dosyasıdır. Sağlık çalışanları ancak iyi düzenlenmiş bir hasta dosyası ile kendini hukuki ve cezai yaptırımdan koruyabilir.

Hasta Dosyasının Araştırmalar Açısından Önemi : Hastanelerdeki araştırmaları, iki alt başlık altında incelenebilir.

Tıbbı araştırma boyutu ; medikal profesyoneller ve öğrenciler için hasta dosyalarında bulunan tıbbı kayıtlar, hastalıkların süreçleri, uygulanan tedavi yöntemleri başlıca kaynaktır. Bunun yanı sıra hastane hakkında detaylı istatistiki bilgiye ulaşılabilir.

İdari araştırmalar boyutu ; hastanedeki finans kaynaklarının etkin kullanımı, bölüm, birim, yatak ve işlem maliyetleri, ilaç ve malzeme yönetimi gibi konularda da araştırmaya yardımcı alan yine hasta dosyası olmaktadır.

Hasta Dosyasının Halk Sağlığı Açısından Önemi : Sağlık bakanlığı ülke çapında halk sağlığı için düzenlemeler yaparken hasta dosyalarından yararlanmaktadır.

Hasta Dosyasının Tıbbi Bakımın Değerlendirilmesi Açısından Önemi : Hekim tarafından planlanan “tedavi planı” ve sağlık profesyonelleri tarafından uygulan “bakım planı”na ilişkin tüm veriler hasta dosyasında yer almaktadır. Tıbbı bakımın değerlendirilmesinde eğitim çok yönlü bir etkendir.

Hasta Dosyalarının Kullanıcıları ve Kullanım Alanları : Hasta dosyaları devlet hizmetlerinde, mahkemelerde, kredi kurumlarında, emniyet soruşturmalarında, sigorta kurumlarında, akreditasyon kurumlarında, halk sağlığı birimlerinde, tıp ve sosyal araştırma kurum ve kuruluşlarında, eğitim kurumlarında, hastane yönetiminde, işverenlerin, personellerini uygun işte çalıştırmalarında, hekimler, hastanın tanı ve tedavisini planlamada ve hastaların verilen sağlık hizmeti hakkında bilgi alma ile ödemelerinin kontrolünde kullanmaktadırlar.

Hasta Dosyalarının Numaralanması ve Sıralanması Yöntemleri : Teorik olarak hasta dosyalarının numaralanıp sırlanmasında alfabetik ve nümerik olmak üzere iki sistem kullanılmaktadır. Bu metotların dışında bölgesel sıralama, yatay sıralama, dikey sıralama, kronolojik sıralama veya her yıl değişen numaralama ve sıralama sistemlerinin çeşitli kitaplarda yer aldığı görülmüştür. Bunlar arasında en uygun olanı ünite numaralama sistemidir.

Hasta Dosyası Numaralamada Renk Sistemi : Hasta dosyalarında renk kodlama, dosyaların arşive yerleştirilmesinde ve arşivden bulunarak çıkartılmasında kolaylık sağlamaktadır. Dosyalama sistemi Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi ile düzenlenmiştir.

Hasta Dosyalarının Kapsamı ve Dosyadaki Kayıtların Özellikleri : Hasta dosyası üç bölümden oluşur.

• Kimlik bilgisi bölümü
• Hemşire ile ilgili bölümü
• Tıbbi işlemler bölümü

Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi : Hasta Dosyasını Oluşturan Formlar Sağlık bakanlığına bağlı hastanelerde, üniversite hastanelerinde ve özel hastanelerde temelde çok farklılık göstermemektedir.

Sağlık Bakanlığına Bağlı Hastanelerde Formlar : Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesine göre düzenlenmiştir.

Üniversite Hastanelerinde : Poliklinikte muayene olacak hastanın daha önceden açılmış bir dosyası yoksa poliklinik tıbbi sekreteri tarafından yeni bir hasta dosyası açılır.

Özel Hastanelerde Formlar : Özel hastanelere başvuran her hasta için hasta dosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın tedavisiyle ilgili bütün müşahedeler ve yapılan muayene, tahlil ve tetkik sonuçları ile tedavi ve günlük değişiklikler yazılır.

Elektronik Hasta Dosyaları : Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlanır.

Elektronik hasta dosya oluşması için birçok sistemin aynı anda çalışması gerekmektedir. Bunlardan birindeki aksama, elektronik hasta dosya oluşmasını engelleyecektir. Bu nedenle hastanelerde kullanılan ve elektronik hasta dosyasına veri oluşturan bilgi sistemleri aşağıdaki gibi sıralanabilir.

• Laboratuvar Bilgi Sistemleri (LBS)
• Eczane Bilgi Sistemleri(EBS
• Radyoloji Bilgi Sistemleri (RIS)
• Bilgisayar Destekli Hasta Takip Sistemleri
• Hemşirelik Bilgi Sistemleri
• Altyapı ve Donanım
• Kablolama
• Sistem Odası ve Kesintisiz Güç Kaynağı
• Sağlık Çalışanları
• Yazılım
• Kullanım
• Yasal Düzenlemeler