Sağlık Ekonomisi Dersi 7. Ünite Özet

Sağlık Hizmetlerinde Ekonomik Değerlendirme

Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme teknikleri toplumun kıt kaynaklarını dağıtırken karar vericilere yardımcı olacaktır. Demografik yapıdaki değişiklikler, sağlık maliyetlerindeki artışı beraberinde getirmekte ve hizmet sunucuları ciddi finansal problemlerle karşı karşıya bırakmaktadır.

Sağlık ekonomisi sistemi, sağlık arz ve talebinin sağlık piyasasında nasıl ve hangi şartlarda karşılandığını ve değişimin nasıl gerçekleştiğini ortaya koyan mekanizmadır.

Sağlıkta ekonomik değerlendirme, sağlık ve maliyetin her ikisinin etkileri bakımından tedavilerin veya sağlık programlarının karşılaştırmalı analizidir. Alternatif tedavi sonuçlarını hastaların nasıl değerlendirdiğini bilmek doktorlar ve karar vericiler için tedavinin planlanması ve ekonomik analizler için faydalı olabilir. Unutulmaması gereken, sağlık hizmetlerinin sadece maliyet temelinde değerlendirilmemesi gerektiğidir.

Ekonomik değerlendirme yöntemlerinin kullanım alanları toplumsal, sağlık ve sağlık alt-sistem düzeylerinde aşağıdaki gibi özetlenebilir:

1. Toplumsal sistem düzeyinde
   • Toplam kaynaklardan sağlığa ayrılacak pay
   • Kamu ve özele ayrılacak pay
   • Savunma ve eğitime ayrılacak pay
2. Sağlık sistemi düzeyinde
   • Mevcut kaynakların programlar, uzmanlıklar ve hastalıklar arasındaki dağılımı
   • Yeni teknolojilerin finansman kararları
3. Alt-sistem düzeyinde
   • Belirli bir hastalık veya hasta grubu arasındaki kaynak dağılımı
   • En iyi sonuç veren müdahale veya teknolojinin tayininde

Sağlık alanında uygulanan ekonomik değerlendirme yöntemlerinin yetersizlikleri vardır. Bunlar;

• Ekonomik analizin nitelikli tıbbi bulgulara, örneğin randomize klinik deneylere dayanmaması,
• Ortalama maliyetlerin uygun olmayan kullanımı, özellikle hastane maliyetlerinin tahmininden ya da hastane kalış süresinin kısaltılmasından dolayı sağlanan tasarrufların tahmininde kullanılması,
• Hasta bireyin, ailenin ya da gönüllülerin maliyetlerinin göz önüne alınmasında yapılan hatalar,
• Maliyet ve kazanç tahmininde belirsizliğin dağıtılamaması,
• Sağlık hizmeti planlaması ve klinik uygulamalarla ilgili değerlendirme sonuçları ve kararlar arasındaki ilişkinin göz önüne alınmasındaki yetersizlik,
• Ekonomik etkililik dışındaki faktörlerin göz önüne alınmasındaki (eşitliklerle ilgili konularda ve politika değişikliği getiren yönetimsel süreçlerde) yetersizliklerdir.

Ekonomik Değerlendirme Süreci ve Teknikleri

Sağlık hizmetlerinde ekonomik değerlendirme süreci farklı basamaklardan oluşmaktadır. Bunlar;

• Amaç belirlenmesi
• Alternatiflerin belirlenmesi
• Alternatiflerin değerlendirilmesi
• Maliyet ve sonuçların belirlenmesi
• Maliyet ve sonuçların ölçülmesi ve indirgeme
• Duyarlılık analizi
• Değerlendirme ve seçim sürecidir.

Ekonomik değerlendirme alternatif programların girdi (kullanılan kaynakların maliyeti) ve çıktılarının (müdahalenin/programın etkililiği, kazançları, faydası, yararlanımı) karşılaştırılmasına dayanan stratejik bir karar verme yöntemidir.

Sağlık hizmetlerinin uygulanmasında alternatif tercihleri belirlemede kullanılan yöntemler basitten karmaşığa doğru şu şekildedir:

1. Maliyet-minimizasyonu
2. Maliyet-fayda
3. Maliyet-yararlanım
4. Maliyet-etkililik analizleridir.

Maliyet Minimizasyonu Analizi: Aynı etkideki alternatif seçeneklerin maliyetlerinin ölçümünü gerektiren ekonomik değerlendirmenin en basit biçimidir. Maliyet minimizasyon analizi, çıktının tek veya aynı olduğu durumlarda iki veya daha fazla teşhis, tedavi, tıbbi teknoloji alternatiflerinin veya girişimlerinin maliyetler bakımından en az olanını belirlemek için uygulanan yöntemdir. Bu analizde en önemli nokta, mukayese edilecek sağlık aktivitelerinin benzer sonuç vermesidir. Aksi takdirde, en ucuz yöntemin seçimi en etkili yöntemin seçimi anlamına gelmeyecektir.

Maliyet Fayda Analizi: Sağlık müdahalelerinin maliyet fayda analizlerinin ölçümü 1956 yılında sağlık ekonomisi alanında uzman olan Christopher Cundell ve Carlos McCartney tarafından tasarlanmıştır. Maliyet fayda analizinde sağlık programının, tedavinin veya müdahalenin kendi içinde girdileri ve çıktıları parasal olarak karşılaştırılır. Eğer faydalar maliyetinden fazla ise matematiksel olarak fayda/maliyet oranı 1’den büyüktür ve uygulamaya değerdir. Bu analiz iki farklı tedavi yaklaşımını karşılaştırarak, alternatiflerin maliyet ve faydalarını ekonomik terimlerle ifade eder. Bu çalışmalar kişisel maliyet ve yararları kapsamaz.

Maliyet Etkililik Analizi: Kıt kaynakların en etkili şekilde kullanımını tanımlayan bir tekniktir. Sağlık hizmeti çıktıları ile bu hizmetleri gerçekleştirmek için kullanılacak olan girdiler arasındaki ilişkiyi ifade eder. Farklı maliyetler ve farklı çıktı miktarı birbirlerine oranlanarak birim çıktı başına düşen maliyet hesaplanır. Maliyet etkililik analizi sağlık faydalarını, kazanılan sağlıklı yaşam yılı, kurtarılan yaşam sayısı, önlenilen komplikasyon sayısı, ağrısız ve semptomsuz günler, önlenebilen vaka sayısı gibi daha basit ve tanımlayıcı bir şekilde ifade eder. Maliyet etkililik analizi bir tıbbi müdahalenin diğerine göre ilave maliyetini ve ilave etkililiğini değerlendirmektedir.

Maliyet Sonuçları Analizi: NİCE (Ulusal Sağlık ve Klinik Mükemmeliyet Enstitüsü) İngiltere ulusal sağlık sistemi bünyesinde sağlığın iyileştirilmesi, hastalıkların önlenmesi ve tedavisi ile ilgili iyileştirme uygulamaları konularında ulusal rehberler oluşturulmasından sorumlu, bağımsız bir organizasyondur. Kaliteye ayarlanmış yaşam yıllarını (QALY) değerlendirmek için kullandığı EuroQoL EQ-5D enstrümanlarını kapsayan sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi ölçümünden daha geniş olarak yaşam kalitesi ve refah düzeyinin her ikisini de ölçebilir. Sonuçların maliyetlerden ayrı olarak raporlandığı bir ekonomik analiz metodudur.

Maliyet Yararlanım Analizi: Sağlık programının kazanımlarını kalite boyutuyla kavrayarak ortak ve eş değer bir ölçüt ile değerlendirmeye maliyet yararlanım analizi denir. Bu analiz için geçerli ve kolay uygulanabilen hayat kalitesi ölçümlerine ihtiyaç vardır. Sonuçlar ‘kaliteye ayarlanmış yaşam yılları’ tahmini oluşturabilmek için ‘hayatta kalma’ verileri ile birleştirilebilir. Yani sayıyı değil kaliteyi ön plana alan bir analizdir.

Bu yaklaşımın dayandığı varsayımlar;

1. Sağlık müdahaleleri maliyet etkililik rasyolarına göre sıralanmalıdır
2. Maliyet yararlanım analizinde maliyetler için indirim oranı, maliyet-fayda analizinde kullanılanla eşit olmalıdır
3. Maliyet fayda analizi indirim oranı, uzun vadeli devlet bonoları piyasa faiz oranı olmalıdır
4. The Keeler-Cretin paradoksu sağlık müdahalalerinin maliyet yararlanım analizine uygundur, onun için maliyet yararlanım analizindeki faydaların indirim oranı maliyetlerin indirim oranına eşit olmalıdır.

Kaliteye Ayarlanmış Yaşam Yılları (QALY)

Kalite-ayarlanmış yaşam yılları (QALY) sağlığın iki ya da daha fazla yönünü (ağrı, özürlülük, ruh hâli, ya da öz bakım kapasitesi veya ücretli istihdam, evde çalışma gibi sosyal olarak faydalı aktiviteler gibi) değerlendirerek ölçülen yaşam kalitesinde değişikliklere ayarlanmış yaşam beklentisini ölçer.

QALY hastanın mükemmel sağlık durumunda geçirilmiş yılını ve belirli bir tedaviden sonra kabul edilebilir bir kalitede olmak şartıyla ne kadar daha fazla ay ya da yıl yaşadığını gösterir. QALY yaşamın uzunluğu dahil, sağlık iyileştirmelerinin sergilendiği zaman periyodu ve iyileşme derecesi olmak üzere sağlık sonuçlarının iki boyutunu birleştiren tedavi ve müdahalelerin etkisinin bir ölçüsüdür. QALY belirlenmesi sağlık sistemi hakkında karar vermenin en etkili yollarından biridir. Metot hastalar için olası en yüksek faydayı getirecek şekilde harcamak için kaynakları dağıtmak üzere tasarlanmıştır. Böylece hastanın yaşam uzunluğu ve kalitesi üzerine sağlık müdahalesinin etkisinin ne olduğunu ifade eder. 0-1 skalası üzerinde değerlendirilir, 0 en kötü olası durumu, 1 en iyi olası durumu belirtir. Hastanın sağlık durumu bu ölçek kullanılarak belirlenir, bu şartlar altında geçirdiği süre ile çarpılır ve QALY değeri elde edilir.

Engelliliğe Ayarlanmış Yaşam Yılları (DALY)

DALY kaybedilen yasam yılları ile engellilikle beraber geçen yasam yıllarının bir toplamıdır. Bir müdahalenin DALY üzerine etkisi ise müdahalenin yapılması ile yapılmadığı durum karşılaştırılarak ölçülmektedir. Esas amacı, hastalık ve yaralanmaların hastalık sınıflamalarına göre ülkelerin sağlığına olumsuz yüklerini açığa çıkarmaktır. DALY kavramı, çeşitli hastalıkların neden olduğu prematür ölümler (YLL) ile ölümle sonuçlanmayan, ancak uzun dönemli sakatlık ve işlev kaybına neden olan hastalık durumlarının yol açtığı hastalık yükünün, tek bir ölçüt ile değerlendirilebilmesini amaçlamaktadır. DALY erken ölümden doğan kaybedilen yaşam yılları, sakatlık ya da iyi olmayan sağlık durumundan dolayı sağlıklı yaşam yıllarının kaybını da kapsar. Engellilikle geçirilen yaşam yılları (YLS) alt bileşenidir. 2001 yılı küresel verilerine göre, unipolar depresif bozuklukların, her iki cinste de en fazla Engellilikle Geçirilen Yaşam Yılları’na (YLD) neden olan sorunlar olduğu belirlenmiş; kadınlardaki yükünün erkeklerden %50 daha fazla olduğu saptanmıştır. Depresyonun, her iki cins ve tüm yaş gruplarında 2020 yılında en önemli ikinci Engelliliğe Ayarlanmış Yaşam Yılı (DALY) nedeni olacağı beklenmektedir.

DALY = YLL + YDL şeklinde hesaplanır.

Sağlık Bakanlığı tarafından yapılan Türkiye Hastalık Yükü araştırmasında temel hastalık gruplarına göre ölümcül olmayan hastalık yükünün (YLD) dağılımı ortaya konulmuştur. Buna göre, en fazla YLD’ye neden olan temel hastalık gruplarında ilk sırayı nöropsikiyatrik hastalıklar, ikinci ve üçüncü sırayı ise yaralanmalar ve kas-iskelet sistemi hastalıkları almaktadır.