Hayat Dışı Sigortalar Dersi 7. Ünite Sorularla Öğrenelim

Hastalık/Sağlık Sigortaları

1. Soru

WHO (Dünya Sağlık Örgütü) sağlığı nasıl tanımlar?

Cevap

WHO, sağlığı sadece fiziksel açıdan bir sakatlığın bulunmaması ya da hasta olunmaması olarak değil sosyal, fiziksel ve ruh sağlığının bir bütün olarak iyiliği şeklinde tanımlamaktadır.


2. Soru

Sağlık sigortalarına ilişkin ilk adımlar ne zaman ve nerede atılmıştır?

Cevap

Sağlık sigortalarına ilişkin ilk adımlar sosyal güvenlik kurumları gibi bütün çalışanlarını sağlık sigortası kapsamına alan Almanya’da 1880’li yıllarda atılmıştır. Benzer şekilde İngiltere’de hastane günlük yatak ücreti teminatı özel bir sigorta şirketi tarafından verilmiş ve buna ilave olarak hastane masraflarının belli bir kısmının ödenmesi düşünülmüş ve daha sonra sigortanın kapsamı daha da genişletilmiştir.


3. Soru

Özel sağlık sigortasının sağladığı yararlar nelerdir?

Cevap

I. Sigortalılar mevcut sosyal güvenlik sisteminden yeterli hizmeti alamadıkları için, özel sağlık sigortası yaptırmaktadır. Özel sağlık sigortaları oluşan sağlık sorunlarına kapsamlı ve kaliteli hizmet alabilmeyi sağlayarak çözümler getirir. II. Sigortalılar diledikleri hastane, poliklinik, laboratuar ve doktor seçme özgürlüğüne sahiptir. Bu sigorta ile başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan rahatsızlıkların tedavisi için yapılan masraflar karşılanır. III. Sağlık sorunları yaşandığında ekonomik nedenlerden dolayı hem bireyin kendisi hem de yakınları bazen ödenmesi mümkün olmayan çok ciddi borçların içine girip ödemeler yapmak zorunda kalabilir. Böylesi bir durumdan çok düşük primler ödenerek kurtulmak özel sağlık sigortasıyla mümkündür. IV. Özel sağlık sigortası yapılarak sosyal güvenlik kurumlarının sağlık harcamalarının azalmasına ve bu kurumlardan hizmet alanların daha rahat hizmet almalarına katkı sağlanmış da olur. V. Devletin sosyal yükümlülüğünün azalması açısından da faydalıdır. VI. İşverenin özel sağlık sigortası yaptırması moral ve motivasyon açısından, çalışanın sağlık problemlerinin en kısa sürede çözülerek işine hızla geri dönmesi açsından da faydalıdır.


4. Soru

Sağlık sigortacılığı sistemi, hangi kurallar ve koşullar ile yürütülmektedir?

Cevap

Sigorta sektöründe genel kabul görmüş ilkelerin tümü sağlık sigortası için de geçerlidir. Sağlık sigortacılığı sistemi, devletin koyduğu genel şartlar ile sigorta şirketlerinin koyduğu özel şartlar kuralları ve koşulları ile yürütülmektedir.


5. Soru

Sağlık sigortası hangi prensibe dayanır?

Cevap

Sağlık sigortası hayat dışı sigorta türüdür ve bireyin hayatına bir bedel biçilemeyeceği gibi sağlığına da bedel biçilemez prensibine dayanır.


6. Soru

Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla, sigortalının, hangi tür harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanır?

Cevap

Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla, sigortalının, ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanır. Sigorta şirketleri arasında uygulamalarda farklılıklar olmakla birlikte, süreli olarak yapılan sağlık kontrolleri, herhangi bir tıbbi nedeni olmaksızın ve benzer harcamalar, genel olarak teminat harici tutulmaktadır.


7. Soru

Türkiye’de özel sağlık sigortaları hangi dönemde ve nasıl başlamıştır?

Cevap

Türkiye’de özel sağlık sigortaları 1989-1991 döneminde hayat sigortası poliçelerine ek olarak verilen gündelik tazminat sigortaları ile başlamıştır.


8. Soru

Grup Sağlık Sigortalarının avantajı nedir?

Cevap

Sağlık sigortası yaptırmak için birden fazla kişinin bir araya gelerek grup oluşturmaları bireysel yapılacak sağlık sigortasına ödenecek primden daha az ödeme yapılması nedeniyle önemli bir avantaj sağlar.


9. Soru

Grup sigortası yapılırken hangi ölçütler dikkate alınır?

Cevap

Grup sigortası yapılırken karşılaşılabilecek risklerin tespitinde grup içindeki bireyler, bu bireylerin varsa eş ve çocukları, cinsiyetleri, yaşları, sayıları, gelir seviyeleri, kuruluş olması halinde grubun sanayi branşı, geçmiş tazminat vaziyeti ve istatistiği gibi ölçütler dikkate alınır. Buna ilave olarak eğer gruba yeni bir birey katılmış ise sayısı ve durumu ile teminatın limitinin ne olacağı, kapsamı ile sigorta primlerinin işveren ve çalışan arasındaki bölüşümü gibi ölçütler de dikkate alınmalıdır.


10. Soru

Grup sigortası çeşitleri nelerdir?

Cevap

Zorunlu grup sağlık sigortaları, Primin paylaşımlı olduğu grup sağlık sigortaları, Tamamıyla ihtiyari grup sağlık sigortaları, Yarı ihtiyari grup sağlık sigortalarıdır. • Zorunlu grup sağlık sigortaları: İşveren tarafından primlerin tamamı ödenmek kaydıyla çalışanlarının tamamı için özel sağlık sigortası yaptırılır. Ya da işveren çalışanları ile birlikte eş ve çocukları da dâhil ederek ve primlerin tamamını kendisi ödeyerek özel sağlık sigortası yaptırır. • Primin paylaşımlı olduğu grup sağlık sigortaları: İşverenin yıllık primin bir bölümünü ödediği ve kalan bölümü ise çalışanın kendisinin karşıladığı sigorta türüdür. • Tamamıyla ihtiyari grup sağlık sigortaları: Herhangi bir iş yerinde çalışanların toplanarak 40-50 kişinin primlerini kendileri karşılamak suretiyle yaptırdıkları sigorta türüdür. Aslında bu sigorta türünde işveren primlerin ödenmesine karışmamaktadır. Ancak, işveren çalışanların maaşlarından prim tutarlarını keserek sigorta şirketine toplu olarak ödemesini yapabilir. • Yarı ihtiyari grup sağlık sigortaları: Bu sigorta ile işveren kendi çalışanlarının primlerini ödemekle yükümlüdür. Eğer çalışanlar isterse eş ve çocuklarının primlerini kendileri ödeyerek sigorta yaptırabilirler.


11. Soru

Bireysel Sağlık Sigortası nedir?

Cevap

Karşılaşabileceği bir sağlık probleminde veya bir kaza sonucu yaralanma halinde ayakta ya da yatarak yapılacak hastane tedavi giderlerini, doktor muayenesi, röntgen, tahlil benzeri tanı ve ilaç giderlerini, küçük ya da büyük cerrahi müdahaleler için gereken harcamaların karşılanabilmesi için bireyin kendisi eş ve çocukları ile birlikte yaptırdığı sağlık sigortasıdır.


12. Soru

Bireysel sağlık sigortasında prim hesaplanırken, sigortalının hangi bilgileri dikkate alınır?

Cevap

Bireysel sağlık sigortasında prim hesaplanırken, sigortalının yaş, cinsiyet, medeni durumu, teminatın kapsamı, mesleği, underwriting raporu vb. bilgiler dikkate alınır. Ancak bu şekilde riskler öngörülebilir.


13. Soru

Sağlık sigortası sektöründeki sigorta primleri nasıl belirlenir?

Cevap

Sağlık sigortası sektöründeki sigorta kuruluşları, portföylerindeki ürün yelpazesinde bireylerin gelir seviyesi ne olursa olsun sigorta yapabileceği seçenekleri içeren paketler bulundurur. Primler rekabet koşullarına göre belirlenir. Teoride hasarın oluşmasının belli bir olasılığı vardır ve bu her poliçede bağımsızdır. Yıllık olarak düzenlenen poliçeler için primler; sigorta konusu olan bireylerin sahip oldukları risk derecelerine göre belirlenmektedir.


14. Soru

Sigortanın fiyatını tespit eden en önemli faktör nedir?

Cevap

Sigortanın fiyatını tespit eden en önemli faktör risk yönetimi ve değerlendirmelerin kalitesidir.


15. Soru

Objektif riskin ölçümü nasıl yapılır?

Cevap

Objektif riskin ölçülmesi Sigorta şirketine teklifname ve riskle ilgili diğer bilgilerin ulaşmasından sonra inceleme yapılır. Bu inceleme sonuçlarına göre, riskin genel kabul standartlarına girip girmediği, girmiyorsa, hukuksal, tıbbi ve sigorta tekniğine ilişkin doneler dikkate alınarak hangi şartlarla kabul edilebileceği veya kabul edilmeyerek red edilmesi kararlaştırılır. Hukuksal, tıbbi ve sigorta tekniğine ilişkin doneler göz önünde bulundurulmadan ön yargı ile verilen kabul ve red kararları sigorta şirketini güç durumda bırakabilir. Bir sigorta şirketinin mali gücü ve sigortalı sayısının büyüklüğü ile üstlenebileceği risklerin ağırlığı doğru orantılıdır. Bu bağlamda mikro boyutta ve portföyü yetersiz sigorta şirketlerinin de kabul politikasını oluştururken çok daha dikkatli ve sınırlı davranmaları gerekmektedir.


16. Soru

Objektif riskler hangi faktörlere bakılarak tanımlanır?

Cevap

Objektif riskler; yaş, cinsiyet, meslek, medeni hal, oturulan yer, iklim şartları gibi dış faktörlere bakılarak tanımlanır.


17. Soru

Özel Sağlık Sigortalarının iki ana teminatı nedir?

Cevap

Yatarak Tedavi Teminatı ve Ayakta Tedavi Teminatıdır. • Yatarak Tedavi Teminatı, Ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar. • Ayakta Tedavi Teminatı: Doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahaleleri içeren ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca, bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) ve dişin kapsandığı üçüncü bir teminat grubundan söz edebiliriz.


18. Soru

Sağlık sigortalarında teminatlar genellikle nasıl sınıflandırılır?

Cevap

• Hastanede Tedavi ücretleri a. Hastanede yatarak tedavi giderleri b. Ayakta tedavi teminatları c. Aile hekimliği d. Evde bakım e. Acil yardım hizmetleri f. Tıbbi malzeme teminatı g. Sağlık tarama (check-up) hizmeti • Maluliyet durumunda gelir kaybı sigortası • Muafiyetli teminatlar • Geniş kapsamlı ve teminatlı sigortalar


19. Soru

Sigortanın coğrafi sınırları nerede belirtilir ve başlangıcı ve sonu nedir?

Cevap

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilmelidir. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00de başlar ve öğleyin saat 12.00de sona erer.


20. Soru

Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde neler olur?

Cevap

• Sigorta ettirenin/sigortalının kötü niyeti varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeden cayabilir ve risk gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır. • Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar. Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde sözleşme feshedilmiş olur. • Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer. • Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde risk; Sigortacı durumu öğrenmeden önce, sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde ve bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.


21. Soru

Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü nedir?

Cevap

Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde; sözleşmeyi fesheder veya prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.


22. Soru

Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde ne olur?

Cevap

Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir. Değişikliği öğrenen sigortacı, 8 gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa, fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.


23. Soru

Sigorta prim borcunun temerrüde düşmesi nedir?

Cevap

Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir uyarıya gerek olmaksızın feshedilmiş olur.


24. Soru

Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde ne olur?

Cevap

Sigorta ettiren, prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 15 gün içinde ödemediği takdirde sigorta teminatı durur. Riskin gerçekleşmemesi kaydıyla, teminatın durduğu süre içinde prim borcunun ödenmesi halinde teminat durduğu yerden devam eder. Sigorta teminatının durduğu tarihten itibaren 15 gün içerisinde prim borcunun ödenmemesi halinde, sigorta sözleşmesi hiç bir uyarıya gerek olmaksızın feshedilmiş olur. Poliçenin ön yüzüne yazılması şartıyla, riskin gerçekleşmesiyle henüz vadesi gelmemiş prim taksitlerinin sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat miktarını aşmayan kısmı, muaccel (hemen ödenmesi gereken) hale gelir.


25. Soru

Riskin gerçekleşmesi halinde sigortalının yükümlülükleri nelerdir?

Cevap

I. Riskin gerçekleştiğinin ihbarı; Sigorta ettiren/sigortalı riskin gerçekleştiğini öğrendiği veya her durumda haber vermeye muktedir oldukları tarihten itibaren 8 gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur ve sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun olasıl sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür. II. Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma; Kaza veya hastalığın ardı sıra derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için gereken önlemlerin alınması zorunludur. Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur. Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır. (I) ve (II) de belirtilen yükümlülükler; kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur ve kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçlar ağırlaştığı takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmayacaktır.


26. Soru

Risk Kabul Esasları (Underwriting) nedir?

Cevap

Özel sağlık sigortalarında tıbbi yazım kavramı, sigortalının, poliçenin düzenlendiği anda belirtilerini taşıdığı hastalıkların saptanması ve gereğinde bunların özel şartlar eklenerek teminat dışında tutulması anlamına gelir. Bu da sigortacının, bilinen hastalıklar ve bunların etkileri için tazminat ödemek istememesinden kaynaklanır.


27. Soru

Özel sağlık sigortalarının hepsinde ortak olan Underwriting Yöntem ve Prensipleri nelerdir?

Cevap

• İstisna hükümleri genel ve standart niteliktedir, • Risk kabulünde moratoryum (ertelenim) hükümleri uygulanır, • Hastalık bildirim formu ve onun içindeki doğru bilgiler poliçenin ayrılmaz parçası olup bağlayıcıdır.


28. Soru

Özel sağlık sigortalarında coğrafi sınır nasıl belirtilir?

Cevap

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilmelidir.


29. Soru

Özel sağlık sigortalarında Sürprim uygulaması nedir?

Cevap

Sağlık sigortası talebinde bulunan bireyden sigorta şirketinin poliçenin ilk düzenlenme veya yenilenme döneminde daha fazla prim talep etmesidir. Muafiyet ve sürprim alım kararları sigorta şirketleri arasında farklılık gösterir.


30. Soru

Yaş sürprimi neden alınır?

Cevap

Sigortalının yaşının yüksekliği nedeniyle taşıyabileceği risk yüzünden alınır.


31. Soru

Sigorta ettirenin ya da sağlık sigortalısının sigorta süresi içinde vefat etmesi durumunda ne olur?

Cevap

Sigorta ettiren vefat ettiğinde sigorta sözleşmesi artık hükümsüzdür. Eğer sigortayı yaptıran sigortalı olarak poliçede yer almıyorsa yasal mirasçılarının vereceği bir muvafakatname ile sigortayı yaptıran değiştirilir ve poliçe devam eder. Eğer yasal mirasçıları poliçeyi devam ettirmek istemezlerse bu durumda sigorta şirketinin hak kazandığı prim gün esası üzerinden hesaplanır ve fazlası yasal mirasçılara geri ödenir. Ancak geçerli poliçe dahilinde herhangi bir tazminat ödemesi yapılmış ise prim iadesi söz konusu değildir.


32. Soru

Seyahat sağlık sigortası nedir?

Cevap

Bu sigorta tercih edilen her hangi bir ulaşım yolu ile yurt içinden yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatleri sırasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan özel bir sigorta türüdür. Sigorta şirketi, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelebilecek bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi şartıyla, sigortalı bireye, poliçede belirtilen teminatları sağlar.


33. Soru

Seyahat sigortalarının süresi yurt içi ve yurt dışına yapılan seyahatler için nasıldır?

Cevap

Sigortanın süresi yurt dışına yapılan seyahatler için ülkemiz sınırlarından çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an başlar, ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt dışından yapılan seyahatler için sigorta süresi ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an başlar yine ülke sınırları dışına çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt içinde yapılan seyahatlerde ise sigortanın süresinin başlangıcı ve bitişi sigorta poliçesinde belirtilir.


34. Soru

Seyahat sigortalı bireyin sigorta şirketinden almış olduğu poliçeler asgari olarak hangi teminatları içermek zorundadır?

Cevap

• Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı; Sigortalının, ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, sigorta şirketi, hastane, ameliyat ve tedavi masrafları ile ilgili doktorun yazdığı ilaçların masraflarını poliçe limitleri dâhilinde öder. • Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, sigorta şirketi sigortalının tıbbi durumuna en uygun nakil aracıyla, en yakın sağlık kurum ve/veya kuruluşuna ulaşımını sağlar. Bulunulan sağlık kurum ve/veya kuruluşunda hastaya yapılacak tedavi için gerekli donanım ve tıbbi ekip bulunmuyorsa, sigorta şirketi sigortalının tıbbi durumuna uygun başka bir sağlık kurum ve/veya kuruluşuna naklini sağlamakla yükümlüdür. • Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamındaki hastalık veya yaralanma sonucu tıbbi bir merkezde yatarak operasyon gerektiren tedavisinin sona ermesini takiben taburcu olması durumunda, sigortalıyı tedavi eden doktor sigortalının seyahate devam edemeyeceğine ve ikametgâh adresine dönüş için asıl seyahatinde kullandığı taşıma aracını kullanamayacağına karar verirse, sigorta şirketi, sigortalıyı tedavi eden doktorun belirlediği ve sigortalının tıbbi durumuna en uygun nakil aracıyla sigortalıyı poliçe koşulları çerçevesinde ikametgâh adresine nakli için gerekli giderleri karşılayacaktır. • Vefat eden sigortalının nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya yaralanması sonucu vefatı halinde sigorta şirketi; cenazenin talep edilen adrese naklini temin eder ve oluşan masrafları öder.


35. Soru

Seyahat sağlık sigortalarında sigorta sözleşmesinden doğan bütün taleplerin zaman aşımına uğradığı süre kaç yıldır?

Cevap

2 yıldır.


36. Soru

Sağlık sigortasının tanımını yapınız.

Cevap

Sağlık sigortası hastalanması durumunda bireyi karşı karşıya kalacağı maddi zararlara karşı koruyan özel ya da kamusal sigorta sistemidir. Sigortalılar mevcut sosyal güvenlik sisteminden yeterli hizmeti alamadıkları için, özel sağlık sigortası yaptırmaktadır. Özel sağlık sigortaları oluşan sağlık sorunlarına kapsamlı ve kaliteli hizmet alabilmeyi sağlayarak çözümler getirir. Sigortalılar diledikleri hastane, poliklinik, laboratuar ve doktor seçme özgürlüğüne sahiptir. Bu sigorta ile başlangıç tarihinden sonra ortaya çıkan rahatsızlıkların tedavisi için yapılan masraflar karşılanır. Sağlık sorunları yaşandığında ekonomik nedenlerden dolayı hem bireyin kendisi hem de yakınları bazen ödenmesi mümkün olmayan çok ciddi borçların içine girip ödemeler yapmak zorunda kalabilir. Böylesi bir durumdan çok düşük primler ödenerek kurtulmak özel sağlık sigortasıyla mümkündür. Ayrıca özel sağlık sigortası yapılarak sosyal güvenlik kurumlarının sağlık harcamalarının azalmasına ve bu kurumlardan hizmet alanların daha rahat hizmet almalarına katkı sağlanmış da olur. Ayrıca, devletin sosyal yükümlülüğünün azalması açısından da faydalıdır. Bunlara ilave olarak işverenin özel sağlık sigortası yaptırması moral ve açısından, çalışanın sağlık problemlerinin en kısa sürede çözülerek işine biran evvel geri dönmesi açsından da faydalıdır.


37. Soru

Sağlık sigortasının şartları nelerdir?

Cevap

Sigorta genel şartları ve varsa özel şartlar çerçevesinde, hastalık ya da kaza neticesinde sigortalının tedavi masraflarını ve varsa gündelik tazminatları, poliçede yazılı miktarlara kadar karşılamayı amaçlayan sağlık sigortalarında ferdi veya grup bazında teminat verilebilmektedir. Sağlık sigortası, belirlenmiş boyuttaki riskin paylaşılmasına ve önceden prim ödenmesine dayanır. Bu sistemde yer alan bireyler, gelecekte yüzyüze kalabilecekleri riskleri temin edebilmek için ödedikleri primlerle sistemi finanse etmektedir. Sağlık sigortası prim üretimine ilişkin ülkemiz açısından da son yıllarda yeterli olmasa da hızlı bir gelişme olduğunu söyleyebiliriz.


38. Soru

Özel sağlık sigortaları Türkiye'de ne zaman başlamıştır?

Cevap

Türkiye’de özel sağlık sigortaları 1989-1991 döneminde hayat sigortası poliçelerine ek olarak verilen gündelik tazminat sigortaları ile başlamıştır. Daha sonra Avrupa Birliği ülkelerinde “Medical Expenses Insurance” olarak ifade edilen tedavi masrafları sigortasını karşılayacak yatarak veya ayaktaki tıbbi giderlerin temini için verilen teminatlar ile bugünkü halini almıştır.


39. Soru

Özel sağlık sigortasının tanımını yapınız.

Cevap

Özel sağlık sigortalarına hastalık sigortası, kaza sigortası ya da işgöremezlik sigortası da denmektedir. Özel sağlık sigortaları sağlık problemleri olup da daha iyi ve özel hizmet almak isteyenlerin yayarlanabilecekleri bir uygulamadır. Bu sigorta belirlenen limitler, özel ve genel şartlar dahilinde, daha önceden sigorta poliçesinde belirtilen olasırisklere karşı sigortalıyı korur.


40. Soru

Özel sağlık sigortasının amacı nedir?

Cevap

Özel sağlık sigortalarının amacı öngörülemeyen sağlık harcamaları ve gelir kaybını engellemeye çalışmaktır. Bu sigortaların uygulama şekilleri ve özellikleri ülkeden ülkeye değişiklik gösterse de bu sigortaların tamamında sosyal güvenlik sisteminin dolduramadığı boşlukları doldurmak ortak gayedir. Özel sağlık sigortası poliçesinde en önemli unsurlardan biri genel ve özel şartlardır. Sigorta yaptırılırken bu şartlar özenle incelenmeli ve kişiye en uygun poliçe seçilmelidir. Genel
şartlar bölümü tüm sigorta şirketleri içinde fazla farklılık göstermemesine rağmen özel şartlar bölümünde sunulan sigorta hizmetleri her sigorta şirketinde farklılık gösterir. Özel sağlık sigortaları, sigortalılarına diledikleri doktor veya sağlık kurumunda tedavi olma özgürlüğü tanır. Sigorta şirketi, sigorta poliçesinin kapsamına göre sigortalının geçirdiği herhangi bir hastalık ya da bir kaza sonucunda ortaya çıkan ayakta tedavi veya yatarak tedavilerine ait masrafları karşılamayı taahhüt eder. Üstelik bunu özel şartlarda belirtti ise yurtiçi ve yurtdışı dünyanın neresinde olursa olsun karşılar. Özel sağlık sigortaları yüksek meblağlı giderleri karşılayarak sigortalının en zor anında en büyük yardımcısı olur.


41. Soru

Grup sağlık sigortalarının tanımını yapınız.

Cevap

Sağlık sigortası yaptırmak için birden fazla kişinin bir araya gelerek grup oluşturmaları bireysel yapılacak sağlık sigortasına ödenecek primden daha az ödeme yapılması nedeniyle önemli bir avantaj sağlar. Grup sigortası yapılırken karşılaşılabilecek risklerin tespitinde grup içindeki bireyler, bu bireylerin varsa eş ve çocukları, cinsiyetleri, yaşları, sayıları, gelir seviyeleri, kuruluş olması halinde grubun sanayi branşı, geçmiş tazminat vaziyeti ve istatistiği gibi ölçütler dikkate alınır. Buna ilave olarak eğer gruba yeni bir birey katılmış ise sayısı ve durumu ile teminatın limitinin ne olacağı, kapsamı ile sigorta primlerinin işveren ve çalışan arasındaki bölüşümü gibi ölçütler de dikkate alınmalıdır.


42. Soru

Grup sağlık sigortalarının çeşitleri nelerdir?

Cevap

Zorunlu grup sağlık sigortaları; İşveren tarafından primlerin tamamı ödenmek kaydıyla
çalışanlarının tamamı için özel sağlık sigortası yaptırılır. Ya da işveren çalışanları ile birlikte eş ve
çocukları da dahil ederek ve primlerin tamamını kendisi ödeyerek özel sağlık sigortası yaptırır.
Primin paylaşımlı olduğu grup sağlık sigortaları; İşverenin yıllık primin bir bölümünü ödediği ve
kalan bölümü ise çalışanın kendisinin karşıladığı sigorta türüdür.
Tamamıyla ihtiyari grup sağlık sigortaları; Herhangi bir iş yerinde çalışanların toplanarak 40-50 kişinin primlerini kendileri karşılamak suretiyle yaptırdıkları sigorta türüdür. Aslında bu sigorta türünde işveren primlerin ödenmesine karışmamaktadır. Ancak, işveren çalışanların maaşlarından prim tutarlarını keserek sigorta şirketine toplu olarak ödemesini yapabilir.
Yarı ihtiyari grup sağlık sigortaları; Bu sigorta ile işveren kendi çalışanlarının primlerini ödemekle yükümlüdür. Eğer çalışanlar isterse eş ve çocuklarının primlerini kendileri ödeyerek sigorta yaptırabilirler.


43. Soru

Bireysel Sağlık Sigortaları nedir?

Cevap

Karşılaşabileceği bir sağlık probleminde veya bir kaza sonucu yaralanma halinde ayakta ya da yatarak yapılacak hastane tedavi giderlerini, doktor muayenesi, röntgen, tahlil benzeri tanı ve ilaç giderlerini, küçük ya da büyük cerrahi müdahaleler için gereken harcamaların karşılanabilmesi için bireyin kendisi eş ve çocukları ile birlikte yaptırdığı sağlık sigortasıdır. Bireysel sağlık sigortası yaptıran sigortalı grup sigortalarında kişi başına düşen primlere oranla daha fazla tutarda yıllık prim öder. Bireysel sağlık sigortasında prim hesaplanırken, sigortalının yaş, cinsiyet, medeni durumu, teminatın kapsamı, mesleği, underwriting raporu vb. bilgiler dikkate alınır. Ancak bu şekilde riskler öngörülebilir.


44. Soru

Sağlık sigortalarında prim nasıl tespit edilir?

Cevap

Sağlık sigortası sektöründeki sigorta kuruluşları, portföylerindeki ürün yelpazesinde bireylerin gelir
seviyesi ne olursa olsun sigorta yapabileceği seçenekleri içeren paketler bulundurur. Primler rekabet koşullarına göre belirlenir. Teoride hasarın oluşmasının belli bir olasılığı vardır ve bu her poliçede bağımsızdır. Yıllık olarak düzenlenen poliçeler için primler; sigorta konusu olan bireylerin sahip oldukları risk derecelerine göre belirlenmektedir. Risk tanımlanırken istatistiksel doneler önemli katkılar sağlar. Ancak sigorta şirketleri kendi istatistiksel donelerinden yararlanarak fiyat tarifeleri oluşturdukları için farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Büyük portföylerde küçük sapmalar bile sigorta şirketini iflasa sürükleyebilir. Sigorta şirketleri primlerin hesabında, kendi anlayışları ve olanakları içinde tespit edecekleri kurallara göre hareket ettikleri ve hareket serbestilerini kendilerinin çizdiği serbest tarife rejimi uygulanmaktadır. Sigorta şirketlerinin tarifelerini oluştururken yapmış olduğu hesaplamalarda kendi istatistik donelerine ne kadar bağlı kaldıklarını sigorta denetleme kuruluşları inceler. Bundan dolayı herşeyden önce elde bulunan donelerin istatistik değer oluşturacak sayısal çoklukta olması arzu edilir.
Risk belirlemede objektif ve subjektif risk ayırımına özen gösterilmelidir. Bu riskler poliçe fiyatını
doğrudan belirleyen ya da etkileyen, çok önemli ayırıcı unsurlardır. Sigortanın fiyatını tespit eden en önemli faktör risk yönetimi ve değerlendirmelerin kalitesidir.


45. Soru

Sağlık sigortalarında prim tespiti esnasında yaş faktörünün önemi nedir?

Cevap

Yaş; Sigorta yaptırmak isteyen bireyin yaşı ne kadar büyük olursa o kadar dezavantajlı olacaktır.
Çünkü, yaşlılıkta hastalık riski daha yüksektir. Bu yüzden yaş göz önünde bulundurularak daha doğru bir ifade ile sigortaya giriş yaşına göre tarifeler derecelendirilir. Sigortalanacak birey için 50 yaşına kadar poliçede belirtilen tıbbi harcama teminatlarında ciddi anlamda farklılılar olmaz. Ancak, bu yaştan sonra poliçenin her yenilenme döneminde sigortalı bireyden tahsil edilecek prim oranları dikkate değer ölçüde artacaktır. Çünkü yaş ilerledikçe, tedavi süreleri ve tedavi masrafları da artmaktadır


46. Soru

Sağlık sigortalarında prim tespiti esnasında cinsiyet faktörünün önemi nedir?

Cevap

Cinsiyet; Genellikle sağlık sigortalarında kadınlar erkeklere oranla daha sık tazminat talebinde
bulunmaktadır. Ayrıca kadınların erkeklere göre daha uzun ömürlü olduğu söylenebilir. Bu bağlamda kadınlar için yapılacak sağlık sigortalarında tahsil edilen prim oranı yüksek olmaktadır. Hayat sigortalarında ise erkeklere oranla daha düşüktür. Kadınların bu konuda daha yüksek risk grubuna girmeleri doğum ya da doğuma kadar geçen süreçten kaynaklanmamaktadır. Bu süreç doğal olduğundan riski etkilemez. Ancak, kadınların fiziksel ve biyolojik yapılarından yani teknik açıdan içsel faktörlerdeki değişikliklerden ve dışsal faktörlere daha fazla önem vermelerinden kaynaklanmaktadır. Kadınlar için risk 40 yaş sınırına kadar erkeklere oranla yüksek seyretmekte, bu yaştan sonra yavaş bir seyirle eşitlenmektedir. Daha önce bahsettiğimiz kadınların daha uzun yaşamaları nedeniyle uzayan bu süreçte karşılaşılacak hastalıklar riski artıracak bir etken olarak düşünülmelidir.


47. Soru

Sağlık sigortalarında prim tespiti esnasında sağlık durumu ve önceden geçirilmiş hastalıklar faktörlerinin önemi nedir?

Cevap

Sağlık Durumu ve Önceden Geçirilmiş Hastalıklar; Özel sağlık sigortası talebinde bulunan bir birey
için sigortacının ilk ilgilenmesi gereken konu sağlık geçmişi ve şu andaki sağlık durumunun ne olduğuna ilişkin bilgi edinmektir. Eğer sigortalanmak isteyen birey teklif tarihinde hasta ise teminat verilmesi mümkün değildir. Bu durum yanan bir işyerinin yangına karşı sigortalanması gibi yanlış bir durum olur. Bireyin daha önce geçirdiği hastalıkların da göz önünde bulundurularak teminat verilmesi sigortalı açısından olumlu olacaktır. Bu gibi durumlarda sağlık geçmişinde yer alan hastalıkların yapılacak sigorta dönemi için riski ağırlaştırıp ağırlaştırmadığına bakılmalıdır. Yani daha önce geçirilen gribal enfeksiyon ile tedavisi yapılmış, atlatılmış bile olsa tümörlerin sebep olduğu hastalıkların etkisi farklı olacaktır.
Çünkü bu tür hastalıklar daha öncesinden geçirilmişte olsa başka bir hastalığa zemin hazırlaması ve aynı hastalığın tekrarlanma olasılığı alınacak riski o ölçüde büyütmektedir. Sigorta şirketi tarafından bazı yorum farklılıklarına ve uyumsuzluklara sebebiyet vermemek açısından teklifnamelerin ekinde bulunan soru formlarında sigortalanacak bireyin sağlık geçmişine ilişkin hastalıkların detaylı olarak bilgisi istenmelidir.


48. Soru

Sağlık sigortalarında hastanede tedavi ücretleri ne şekilde karşılanır? 

Cevap

Hastanede Tedavi ücretleri; En fazla uygulaması olan sağlık sigortasıdır. Eğer sigortalının tedavisi hastanede yapılacaksa buradaki giderlerin karşılanmasını temin eder. Genellikle 60, 90 ve 120 gün ile tedavi süresi sınırlandırılmıştır. Tazminat ödemeleri ile ilgili olarak;
• Herhangi bir üst sınır dikkate alınmadan yapılan tüm masrafların ödenmesi,
• Önceden ayarlanmış bir miktara kadar reel ödemelerin yapılması,
• Reel ödeme miktarını dikkate almadan daha önceden ayarlanmış bir miktarın ödenmesi şeklinde
bir gruplandırma yapabiliriz.


49. Soru

Hastanede yatarak tedavi giderleri sağlık sigortaları tarafından ne şartlar altında karşılanır?

Cevap

• Tek kişilik oda (suit oda hariç), yemek ve refakat masrafları,
• Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler ancak, yoğun bakım giderleri her bir vakada 90 gün ile
sınırlıdır.
• Hekim ücretlerinin yapılan işlemin TTB (Türk Tabipler Birliği) Asgari Fiyat Tarifesi’ndeki
karşılığının poliçede belirtilen katına kadar olan tutarından varsa iştirak oranı düşüldükten sonra
kalan kısmı, (TTB Asgari Fiyat Tarifesinde belirtilmeyen işlemlerin hekim ücretleri için TTB’nin görüşü alınır.)
• Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuvar, radyoloji vb.),
• Tıbbi donanımın (kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,
• Intravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi,
• Hastanede tedavisi yapılmakta olup teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan
ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen tetkikleri, elektrokardiyogram, bilgisayarlı tomografi, fizik tedavi, hekim vizitleri vb.
• Poliçede belirtilen limite kadar teminat kapsamındaki rahatsızlık nedeniyle yapılan kemoterapi
ve radyoterapi giderleri,
• Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı hekim vizitleri,
• Koroner anjiografi,
• Dializ masrafları,
• Sigortacı tarafindan önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece cornea, böbrek,
pankreas, karaciğer, kalp, akciğer) masraflarını kapsar.


50. Soru

Ayakta tedavi teminatları kapsamına neler dahil edilebilir?

Cevap

• Doktor Muayene Teminatı; Sağlık Bakanlığı’nca çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve/veya özel
muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yaptırılacak muayenelere ait giderler, belgelenmesi
kaydıyla poliçede belirtilen limit ve iştirak oranı dahilinde ödenir. Türk Tabibler Birliği görüşü
doğrultusunda, ilk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar yapılan muayeneler kontrol
muayenesi olup ücret talep edilmemesi gerekmektedir. Bu nedenle bu şekilde faturalandırılmış
kontrol muayene giderleri teminat dışındadır.
• Reçeteli İlaç Teminatı; Teminat kapsamındaki bir rahatsızlık nedeniyle hekim tarafından reçete
edilen Sağlık Bakanlığı’nca onaylı ilaç bedelleri, bir aylık tedavi dozu kadar; reçete ilişiğinde
fatura/kasa fişi, ilaç küpürü ibraz edilmesi kaydıyla poliçede belirtilen limit ve iştirak oranı
dahilinde ödenir.
• Teşhis Yöntemleri Teminatı; Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın teşhisi nedeniyle doktorun
gerekli gördüğü her türlü tahlil, tahlil teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ve röntgen, USG,
mamografi, sintigrafi, EKG, EKO, ultrasonografi, dopler, treadmill gibi teşhis yöntemleri
röntgen teminatı limiti ve iştirak oranı dahilinde ödenir.
• Fizik Tedavi Teminatı; Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için doktorun gerekli
gördüğü fizik tedavi seansları ve rehabilitasyon giderleri, poliçede belirtilen yıllık limit ve iştirak
oranı dahilinde ödenir.


51. Soru

Hangi şartlar altında sigorta genel şartları gereği bir kaza sonucu yaralanmaları teminat
dışında kalır?

Cevap

Teminat Dışı Kalan Haller
10 Ekim 1990 yürürlülük tarihi itibariyle sigorta genel şartları gereği aşağıdaki haller nedeniyle
sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.
• Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç
kargaşalıklar,
• Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,
• Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali hariç, sigortalının kendisini bile bile ağır bir
tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
• Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,
• Nükleer riskler veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve
kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan
sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal
kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar,
• Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri,
• Poliçe özel şartlarında düzenlenecek diğer teminat dışı haller.


52. Soru

Aksine sözleşme yoksa hangi haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları
ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır?

Cevap

• Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan
sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili
organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal
kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar hariç olmak üzere,
3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları
önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.


53. Soru

Sigortanın coğrafi sınırı nedir?

Cevap

Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilmelidir.


54. Soru

Sigortanın başlangıcı ve sonu neye göre belirlenir?

Cevap

Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça,
Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.


55. Soru

Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde ne uygulanır?

Cevap

• Sigorta ettirenin/sigortalının kötü niyeti varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay
içinde sözleşmeden cayabilir ve risk gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez. Cayma
halinde sigortacı prime hak kazanır.
• Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir
ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği
takdirde sözleşme feshedilmiş olur.
• Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.
• Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde risk; Sigortacı durumu öğrenmeden
önce, sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde ve bu ihbarın hüküm ifade etmesi
için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi
gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim yapar.


56. Soru

TTBAÜT (Türk Tabipleri Asgari Ücret Tarifesi) ne demektir?

Cevap

TTBAÜT (Türk Tabipleri Asgari Ücret Tarifesi); Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak TC
sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir. Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” isimli kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim değer” in her il için ayrı olmak üzere genellikle yılda iki kez (1 Ocak-31 Haziran ve 1 Temmuz-31 Aralık) tıbbi enflasyonu göz önünde bulundurarak belirlediği genel katsayının çarpımı ile bulunur. Aynı zamanda bu tarife doktorların yapmış oldukları müdahaleleri zorluk derecelerine göre puanlayan bir sonuç elde etmeye yarayan yöntemler düzenidir. Katsayılar ilden ile enflasyondaki farklara bağlı olarak değişebilir. TTB, illeri temel alarak bir puana karşılık gelen katsayı belirler. Örneğin; serum takılması 8 puan ya da apandist ameliyatı 75 puandır gibi. Her ne işlem yapıldıysa buna ilişkin doktor ücreti işlemin puanı ile işlemin yapıldığı ile ait TTB katsayısının çarpılması ve çıkan rakama KDV eklenmesi ile bulunur. Sağlık hizmetlerinde KDV için Maliye Bakanlığı tarafından belirlenen oranlar esas alınmalıdır. 


57. Soru

Risk Kabul Esasları (Underwriting) nedir?

Cevap

Özel sağlık sigortalarında tıbbi yazım kavramı, sigortalının, poliçenin düzenlendiği anda belirtilerini taşıdığı hastalıkların saptanması ve gereğinde bunların özel şartlar eklenerek teminat dışında tutulması anlamına gelir. Bu da sigortacının, bilinen hastalıklar ve bunların etkileri için tazminat ödemek istememesinden kaynaklanır.


58. Soru

Underwriting Yöntem ve Prensipleri nelerdir?

Cevap

Underwriting Yöntem ve Prensipleri; Özel sağlık sigortaları, her ne kadar çeşitli yöntemlerle
yazılabilirse de hepsinde ortak olan bazı prensipler vardır. Bu prensipler;
• İstisna hükümleri genel ve standart niteliktedir,
• Risk kabulünde moratoryum (ertelenim) hükümleri uygulanır,
• Hastalık bildirim formu ve onun içindeki doğru bilgiler poliçenin ayrılmaz parçası olup
bağlayıcıdır.

Underwriting kriterleri; Bir ilke olarak, ferdi ve grup bazında düzenlenen sözleşmelerde, önceden var olan hastalıkların teminat dışında tutulması benimsenmiştir. Sigorta yapılırken sigorta yaptırmak isteyen birey ücretsiz olmak kaydıyla doktor muayenesi ve bazı tetkiklerden geçirilebilir. Bunun yanı sıra şartı olarak sadece bireyin beyanı da kabul edilebilir. Bireyin boyu, yaşı, kilosu ve sağlık durumu gibi etkenler sigortaya kabulde önemli rol oynar.
Kriterleri aşağıda dört başlıkta inceleyebiliriz;
• Standart kabul; Teklifin olduğu gibi koşulsuz kabulü,
• İstisna ile kabul; Teklifin hasar geçmişinde yer alan hastalıkların tekrarlama ya da başka
hastalıklara neden olma riski yüksek hastalıkları kapsam dışı bırakmak suretiyle kabulü,
• Prim artırılarak (sürprim) kabul; Bazı hastalıkların (ağırlaşmış riskler) nedeniyle ek prim
(sürprim) uygulaması ile teminata ilave edilmesi şeklinde kabulü,
• Ret; teklifin hastalık olduğu durumda (poliçe şartları gereği) ret edilmesidir.


59. Soru

Poliçe yenileme nasıl gerçekleşebilir?

Cevap

Poliçe yenileme üç şekilde olabilir:
a. İsteğe bağlı yenileme; Yıllık poliçelerde, sigorta şirketi herhangi bir sebep öne sürerek poliçeyi
yenilemeyebilir.
b. Şartlı olarak yenileme; İlk kez poliçe yapılırken konulan şartlarda (örneğin; iş değişikliği gibi)
değişiklik olması durumunda sigorta şirketi poliçeyi yenilemeyebilir.
c. Garantili yenileme; Sigorta şirketi tarafından sağlık sigorta poliçesinin devamlı olarak
yenileneceğine dair verilen bir imtiyazdır. Ancak prim oranlarına ilişkin bir garanti söz konusu
değildir.


60. Soru

Sürprim uygulaması nedir?

Cevap

Sürprim uygulaması; Sağlık sigortası talebinde bulunan bireyden sigorta şirketinin poliçenin ilk
düzenlenme veya yenilenme döneminde daha fazla prim talep etmesidir. Muafiyet ve sürprim alım
kararları sigorta şirketleri arasında farlıklık gösterir. Sigorta şirketlerinin muafiyet alım kararı ülkemizde genellikle aynıdır. Ancak sigorta şirketlerinin risk kabul kriterleri dosyasında bulunan koşullara bağlı olarak bazı küçük farklılıklar görülebilmektedir. Ülkemizde sürprim uygulamaları açısından sigorta şirketleri arasında daha subjektif uygulamalardan bahsedilebilir. Ülkemizdeki sigorta şirketlerinin pek çoğu yaş ve kullanım açısından sürprim uygulasalar da risk sürprimi uygulamamaları sağlık sigortalılarının bu aynı işi gerçekleştiren topluluğa duydukları güven ve bakış açıları açısından yararlı bir gelişme olarak kabul edilebilir.


61. Soru

Hangi sürprim hangi şartlarda kullanılınır?

Cevap

Risk sürprimi; Sağlık riskleri nedeniyle sigortalıdan alınır.
Kullanım sürprimi; Ayakta tedavi ya da yatarak tedavi kullanım oranlarının yüksekliği nedeniyle
alınır.
Yaş sürprimi; Sigortalının yaşının yüksekliği nedeniyle taşıyabileceği risk yüzünden alınır.
Hastalık sürprimi; Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan veya sigorta süresi içerisinde ortaya çıkan risklerin değerlendirilmesi sonucunda, bu risk/riskler için kişinin poliçe primine belli oranda ek prim ilave edilerek bu riskin teminat kapsamı içine alınmasıdır.
Tazminat sürprimi; Sigortalının poliçe döneminde oluşan tazminat toplamı nedeniyle yenileme
poliçesine ilave edilen primdir.


62. Soru

Özel sağlık sigortası sigortacılığı sektöründe karşılaşılan problemler nelerdir?

Cevap

Türkiye açısından bakıldığında toplam yatak kapasitesinin büyük bir çoğunluğunun devlete ait olması, ülkemizde özel hastane hizmetlerinin yeteri kadar gelişmediğinin göstergesi sayılabilir. Eğer özel sağlık hizmeti verebilecek hastane sayısı ülke genelinde yaygınlaşabilseydi özel sağlık sigortası yaptıran bireylerin poliçeler ile alabilecekleri en kaliteli sağlık hizmetine ulaşmaları mümkün olabilecekti. Özel sağlık sigortalarında temel ilke gereği gerçekleşmiş riskler teminat altına alınamaz. Bu sebepten dolayı sigorta şirketleri sağlık sigortası poliçesini hazırlarken talepte bulunan bireyin tıbbi geçmişleri ve hali hazırdaki sağlık durumlarına ilişkin tam, detaylı ve doğru bilgileri edinmeleri gereklidir. Sigorta şirketleri geçmiş kayıtları bulunmayan sigortalılarının yazılı bilgilerine ulaşamamalarından dolayı pek çok suistimal ile yüzyüze gelmeleri mümkündür. Bunun sonucu olarak sigorta şirketleri daha fazla pazarlama yapma ya da tazminat ödeme konusunda pasif davranmaktadır. Sigorta şirketlerinin prim hesaplamalarında, reel hastalık oranı risk olasılıklarını dikkate almaları bir zorunluluktur. Ancak bunun için doğru ve tam istatistiki verilerin olması gereklidir. Ama ülkemiz bu açıdan yeterli gelişmeyi gösterememiştir. Bu nedenle istatistiki verilerin eksikliği prim hesaplamalarının yapılmasında güçlükler yaşanmasına neden olmaktadır. Bu eksikliği giderebilmek adına ülkemizdeki sigorta sektörü içinde yer alan şirketler kendi sigortalı portföylerini baz alarak istatistiki verileri depolayıp kullanmak zorundadırlar.


63. Soru

Seyahat sigortaları nedir?

Cevap

Bu sigorta tercih edilen her hangi bir ulaşım yolu ile yurt içinden yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatlerı sırasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan özel bir sigorta türüdür. Sigorta şirketi, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelebilecek bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi şartıyla, sigortalı bireye, poliçede belirtilen teminatları sağlar. Sigortanın süresi yurt dışına yapılan seyahatler için ülkemiz sınırlarından çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an başlar, ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt dışından yapılan seyahatler için sigorta süresi ülkemiz sınırlarına girildiğinin pasaportla tespit edildiği an başlar yine ülke sınırları dışına çıkıldığının pasaportla tespit edildiği an sona erer. Yurt içinde yapılan seyahatlerde ise sigortanın süresinin başlangıcı ve bitişi sigorta poliçesinde belirtilir. Seyahat sağlık sigortasında belirtilen teminatlarla ilgili hizmetler sigorta şirketleri tarafından verilir. Seyahat sağlık sigortasında belirtilen
teminatlarla ilgili hizmetlerin verilmesi sigorta şirketi tarafından gerektiğinde hizmet satın alma
sözleşmeleri aracılığı ile asistan kişi/şirketlere devredilebilir. Seyahat sağlık sigortası satın alan birey,seyahate çıkmaktan vazgeçerse, poliçe başlangıç tarihinden en geç 24 saat önce sigortacısına haber vermek ve poliçeyi sigorta şirketine iade etmek şartıyla poliçesini iptal ettirebilir ve ödediği sigorta primini geri alabilir.


64. Soru

Sigorta şirketleri özel şartlarında asgari teminatlar dışında hangi ek teminatları verebilir?

Cevap

Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı; Sigortalının, ilgili poliçe kapsamında
aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, sigorta şirketi, hastane, ameliyat ve tedavi masrafları ile, ilgili doktorun yazdığı ilaçların masraflarını poliçe limitleri dahilinde öder.
Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya yaralanması durumunda, sigorta şirketi sigortalının tıbbi durumuna en uygun nakil aracıyla, en yakın sağlık kurum ve/veya kuruluşuna ulaşımını sağlar. Bulunulan sağlık kurum ve/veya kuruluşunda hastaya yapılacak tedavi için gerekli donanım ve tıbbi ekip bulunmuyorsa, sigorta şirketi sigortalının tıbbi durumuna uygun başka bir sağlık kurum ve/veya kuruluşuna naklini sağlamakla yükümlüdür.
Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamındaki hastalık veya yaralanma sonucu tıbbi bir merkezde yatarak operasyon gerektiren tedavisinin sona ermesini takiben taburcu olması durumunda, sigortalıyı tedavi eden doktor sigortalının seyahate devam edemeyeceğine ve ikametgâh adresine dönüş için asıl seyahatinde kullandığı taşıma aracını kullanamayacağına karar verirse, sigorta şirketi, sigortalıyı tedavi eden doktorun belirlediği ve sigortalının tıbbi durumuna en uygun nakil aracıyla sigortalıyı poliçe koşulları çerçevesinde ikametgâh adresine nakli için gerekli giderleri karşılayacaktır.
Vefat eden sigortalının nakli; Sigortalının ilgili poliçe kapsamında aniden hastalanması veya
yaralanması sonucu vefatı halinde sigorta şirketi; cenazenin talep edilen adrese naklini temin eder ve oluşan masrafları öder.


65. Soru

Hangi durumlarda sigortacının sorumluluğu başlamaz?

Cevap

Zaman Aşımı:Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zaman aşımına uğrar.

Herhangi bir talep halinde sigortacının tazminatı ödeme sorumluluğu ile sigortalının tazminat talep hakkı poliçenin koşullarına uymalarına bağlıdır.
Poliçe dahilinde talepte bulunan sigortalı;
• Zararı asgariye indirmek için tüm makul tedbirleri alır.
• Durumu sigorta şirketi ve/veya asistan kişi/şirkete en kısa zamanda bildirir. Şirketin onayını
alabilmek amacıyla, şirkete ulaşılamaması durumunda, sigortalı kendisine en yakın acil sağlık
kurum ve/veya kuruluşuna gidebilir. Bu durumda, sigortalı birey aldığı hizmetler ve durumu ile
ilgili bilgileri sigorta şirketine bildirir. Sigortalı olayı gösteren orjinal belge ve makbuzları
sigorta şirketine ibraz etmekle yükümlüdür.
• Sigorta şirketi hizmetin tam olarak verilebilmesi için gerekli tüm bilgi ve belgeleri (hastane
raporu, reçeteler, medikal tetkik raporları, makbuzlar, faturalar v.b.) temin eder.


66. Soru

Hangi durumlar sigorta kapsamı dışındadır?

Cevap

Dolaylı ya da dolaysız olarak aşağıda belirtilen durumlardan doğabilecek olaylar sigorta kapsamı
dışındadır.
• Poliçe kapsamında talepte bulunan sigortalının hileli hareketleri,
• Sel, seylap, deprem, volkanik patlamalar, heyelan fırtına ve meteor düşmesi gibi doğal afetler
sonucu ortaya çıkan zararlar,
• Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç
kargaşalıklar,
• 3713 sayılıTerörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek
ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler,
• Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve
kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,
• Silahlı kuvvetler veya güvenlik kuvvetleri veya örgütlerinin harekatı,
• Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile
ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,
• Sigortalının kasıtlı hareketleri,
• Tıbbi reçete dışında alınan alkol, ilaçlar, zehirli maddeler uyuşturucular veya tıbbi ürünlerin
gönüllü tüketimi ile ortaya çıkan hastalıklar veya patolojik durumlar,
• Poliçenin geçerlilik tarihleri arasında, poliçe başlangıç tarihinden önce var olduğu, yetkili bir
doktor tarafından tespit edilen tıbbi bir durum veya bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan akut
kriz,
• Doğuştan olan hastalıklar (Gebelik esnasında oluşan veya genetik faktörlerden kaynaklanan
hastalıklar),
• İntihar veya intihar teşebbüsü,
• Akıl hastalıkları, psikolojik rahatsızlıklar, salgın hastalıklar,

• Aşağıdaki sporların yapılması: hangi türden olursa olsun her türlü yarış, ralli veya benzeri
denemeler, olta balıkçılığı dışında av faaliyetleri, tüplü ve serbest derin dalışlar, umumi yolcu
taşımacılığı yapmak amacıyla tasarlanmamış deniz araçlarıyla uluslararası sularda dolaşma,
binicilik, dağcılık, atış talimleri, boks, ne türden olursa olsun güreş sporları, dövüşme sanatları,
paraşütçülük, sıcak hava balonculuğu, serbest düşme, yamaç paraşütü ve genel olarak tehlikeli
olduğu bilinen her türlü spor veya eğlence faaliyeti,
• Spor federasyonları veya benzeri organizasyonlar tarafından düzenlenen yarışlara veya
turnuvalara katılma,
• Bununla ilgili bir teminat verilmesi konusunda açıkça mutabakata varılmadığı sürece kayak,
• Yolcu taşıma yetkisine sahip olmayan bir hava taşıtının ve helikopterlerin bir yolcu veya
mürettebat sıfatıyla kullanılması, motorsiklet kullanımı,
• Sigortanın kapsamına giren bir kaza neticesinde vuku bulmadığı taktirde suda boğulmalar,
Sigorta şirketleri belirttiğimiz yukarıdaki genel şartlara sigortalı aleyhine olmamak ve teminat
kapsamını daraltmamak kaydıyla özel şartlar uygulayabilir.


Kayıt Yenileme (Ders Ekle Sil)
13 Şubat 2023 Pazartesi