Hayat Dışı Sigortalar Dersi 7. Ünite Özet

Giriş

Dünya nüfusunun hızla yaşlandığı günümüzde WHO(Dünya Sağlık Örgütü) insanların en sağlıklı şekilde yaşayabilmesini sağlayacak acil önlemlerin alınması için daimi olarak çağrıda bulunmaktadır. WHO sağlığı sadece fiziksel açıdan bir sakatlığın bulunmaması ya da hasta olunmaması olarak değil sosyal, fiziksel ve ruh sağlığının bir bütün olarak iyiliği şeklinde tanımlanır. Bireylerin daha yüksek kalitede sağlık hizmetinden yararlanmak isteği sonucunda özel sağlık sigortaları gündeme gelmiştir. Sağlık sigortalarına ilişkin ilk adımlar sosyal güvenlik kurumları gibi bütün çalışanlarını sağlık sigortası kapsamına alan Almanya’ da 1980’li yıllarda atılmıştır. Özel sağlık sigortaları devletin güvence sağlamadığı alanlarda teminat verilmekte, daha iyi şartlara sahip sağlık kuruluşlarında hizmet alabilme ve devlet tarafından verilen teminatlara ek güvence sağlama imkanı tanımaktadır.

Sağlık Sigortaları

Sağlık sigortası hastalanması durumunda bireyi karşı karşıya kalacağı maddi zararlara karşı koruyan özel yada kamusal sigorta sistemidir. Özel sağlık sigortaları oluşan sağlık sorunlarına kapsamlı ve kaliteli hizmet alabilmeyi sağlayarak çözümler getirir. Sigortalılar diledikleri hastane poliklinik laboratuar ve doktor seçme özgürlüğüne sahiptir. Sağlık sorunları yaşandığında ekonomik nedenlerden hem bireyin kendisi hem de yakınları ödenmesi mümkün olmayan borçların içine girip ödemeler yapmak zorunda kalabilirler. Böylesi durumlarda çok düşük pirimler ödeyerek kurtulmak özel sağlık sigortasıyla mümkündür. Ayrıca devletin sosyal yükümlülüğünün azalması açısından da faydalıdır.

Sigorta genel şartları ve varsa özel şartlar çerçevesinde, hastalık ya da kaza neticesinde sigortalının tedavi masraflarını ve varsa gündelik tazminatları, poliçede yazılı miktarlara kadar karşılamayı amaçlayan sağlık sigortalarında ferdi veya grup bazında teminat verilebilmektedir. Sağlık sigortası belirlenmiş boyuttaki riskin paylaşılmasına ve önceden prim ödenmesine dayanır.

Sağlık sigortacılığı sistemi, devletin koyduğu genel şartlar ile sigorta şirketlerinin koyduğu özel şartlar kuralları ve koşulları ile yürütülmektedir. Sağlık sigortası, bireyin yaşamının bir unsuru olduğundan hayat sigortası içinde kabul edilebilir. Bu yüzden sigortalının onaylayacağı teminat limitleri belirlenmelidir. Aynı zamanda sağlık sigortası kişilerin, tıbbi yardım, tedavi ve ilaç harcamalarına karşı teminat veren bir sigorta türüdür. Sigorta şirketlerinin tıbbi danışmanlarının onayı olmak kaydıyla, sigortalının, ameliyat, uzun veya kısa süreli tedaviler, ameliyat veya tedaviye bağlı ilaç giderleri gibi tüm harcamaları, azami limitlerle tam veya muafiyet olarak karşılanır.

Özel Sağlık Sigortası ve Ürünleri

Türkiye’de özel sağlık sigortaları 1989-1991 döneminde hayat sigortası poliçelerine ek olarak verilen gündelik tazminat sigortaları ile başlamıştır. Daha sonra Avrupa Birliği ülkelerinde “Medical Expenses Insurance” olarak ifade edilen tedavi masrafları sigortasını karşılayacak yatarak veya ayaktaki tıbbi giderlerin temini için verilen teminatlar ile bugünkü halini almıştır. Özel sağlık sigortalarının amacı öngörülemeyen sağlık harcamaları ve gelir kaybını engellemeye çalışmaktır. Özel sağlık sigortası poliçesinde en önemli unsurlardan biri genel ve özel şartlardır. Sigorta yaptırılırken bu şartlar özenle incelenmeli ve kişiye en uygun poliçe seçilmelidir. Genel şartlar bölümü tüm sigorta şirketleri içinde fazla farklılık göstermemesine rağmen özel şartlar bölümünde sunulan sigorta hizmetleri her sigorta şirketinde farklılık gösterir. Özel sağlık sigortaları, sigortalılarına diledikleri doktor veya sağlık kurumunda tedavi olma özgürlüğü tanır. Sigorta şirketi, sigorta poliçesinin kapsamına göre sigortalının geçirdiği herhangi bir hastalık ya da bir kaza sonucunda ortaya çıkan ayakta tedavi veya yatarak tedavilerine ait masrafları karşılamayı taahhüt eder. Üstelik bunu özel şartlarda belirtti ise yurtiçi ve yurtdışı dünyanın neresinde olursa olsun karşılar. Sağlık sigortaları ile sigortalının gelir kaybı önlenirken, gelir artışı da gerçekleştirilebilir. Sigortalının hastalık veya kaza gibi nedenlerle uğrayacağı zarar sigortasının olmaması halinde elim sonuçlar doğurabilirken, sigortasının olması gelirinin kesilmemesi ve uğradığı zararların temin edilmesini sağlayacaktır.

Grup Sağlık sigortaları

Sağlık sigortası yaptırmak için birden fazla kişinin bir araya gelerek grup oluşturmaları bireysel yapılacak sağlık sigortasına ödenecek primden daha az ödeme yapılması nedeniyle önemli bir avantaj sağlar. Grup sigortası yapılırken karşılaşılabilecek risklerin tespitinde grup içindeki bireyler, bu bireylerin varsa eş ve çocukları, cinsiyetleri, yaşları, sayıları, gelir seviyeleri, kuruluş olması halinde grubun sanayi branşı, geçmiş tazminat vaziyeti ve istatistiği gibi ölçütler dikkate alınır. Buna ilave olarak eğer gruba yeni bir birey katılmış ise sayısı ve durumu ile teminatın limitinin ne olacağı, kapsamı ile sigorta primlerinin işveren ve çalışan arasındaki bölüşümü gibi ölçütler de dikkate alınmalıdır. Doğal olarak gruba dahil birey sayısının artması ödenecek prim oranının daha da düşmesi demektir.

Sağlık Sigortalarında Prim Tespiti ve Verilen Teminatlar

Sağlık sigortası sektöründeki sigorta kuruluşları, portföylerindeki ürün yelpazesinde bireylerin gelir seviyesi ne olursa olsun sigorta yapabileceği seçenekleri içeren paketler bulundurur. Yıllık olarak düzenlenen poliçeler için primler; sigorta konusu olan bireylerin sahip oldukları risk derecelerine göre belirlenmektedir. Risk tanımlanırken istatistiksel doneler önemli katkılar sağlar.

Ancak sigorta şirketleri kendi istatistiksel donelerinden yararlanarak fiyat tarifeleri oluşturdukları için farklılıklar ortaya çıkmaktadır. Sigorta şirketlerinin tarifelerini oluştururken yapmış olduğu hesaplamalarda kendi istatistik donelerine ne kadar bağlı kaldıklarını sigorta denetleme kuruluşları inceler. Risk belirlemede objektif ve subjektif risk ayırımına özen gösterilmelidir. Objektif riskler; yaş, cinsiyet, meslek, medeni hal, oturulan yer, iklim şartları gibi dış faktörlere bakılarak tanımlanır.

Yaş; Sigorta yaptırmak isteyen bireyin yaşı ne kadar büyük olursa o kadar dezavantajlı olacaktır. Çünkü, yaşlılıkta hastalık riski daha yüksektir.

Cinsiyet; Genellikle sağlık sigortalarında kadınlar erkeklere oranla daha sık tazminat talebinde bulunmaktadır. Ayrıca kadınların erkeklere göre daha uzun ömürlü olduğu söylenebilir. Bu bağlamda kadınlar için yapılacak sağlık sigortalarında tahsil edilen prim oranı yüksek olmaktadır

Sağlık Durumu ve Önceden Geçirilmiş Hastalıklar; Özel sağlık sigortası talebinde bulunan bir birey için sigortacının ilk ilgilenmesi gereken konu sağlık geçmişi ve şu andaki sağlık durumunun ne olduğuna ilişkin bilgi edinmektir. Eğer sigortalanmak isteyen birey teklif tarihinde hasta ise teminat verilmesi mümkün değildir.

Sektörde verilen teminatlar

Özel Sağlık Sigortalarının iki ana teminatı vardır. Bunlardan ilki “Yatarak Tedavi Teminatı” ikincisi ise “Ayakta Tedavi Teminatıdır”.

Yatarak Tedavi Teminatı , ameliyatlı ya da ameliyatsız hastanede yatarak yapılan tedaviler için hastaneye yatış çıkış dönemi içindeki, doktor, ameliyathane, asistan, anestezi, gerekli ve zorunlu diğer tıbbi hizmetlere ait sigortalının hastanede tedavi gördüğü süre içerisinde oluşacak giderler ile yoğun bakım ve ambulans giderlerini karşılar .

Ayakta Tedavi Teminatı ise doktor muayene, teşhis yöntemleri (MR, tomografi ve laboratuar tetkikleri gibi), küçük müdahaleleri içeren ayakta tedaviler ve ilaç giderlerini kapsamaktadır. Ayrıca, bu iki ana teminat başlığına ek olarak, fazladan prim ödemek koşulu ile gözlük (cam/çerçeve/lens) ve dişin kapsandığı üçüncü bir teminat grubundan söz edebiliriz. Teminatlar özelliklerine göre olay ya da hastalık başına, yıllık limitli, günlük ya da muafiyetli olarak verilmektedir. Yurtdışında tedavi gerektiren hastalıklar için bazı sigorta şirketleri tedavinin ancak yurtdışında olabileceğinin kanıtlanmasını isterken, bazıları limitler içinde verebilmektedir. Bazen sigorta kuruluşları limitsiz olarak tanımladıkları ürünler pazarlamaktadır. Ancak, bu ürünler içinde mutlaka bazı limitler söz konusudur.

Hastanede Tedavi ücretleri; En fazla uygulaması olan sağlık sigortasıdır. Genellikle 60, 90 ve 120 gün ile tedavi süresi sınırlandırılmıştır.

• Herhangi bir üst sınır dikkate alınmadan yapılan tüm masrafların ödenmesi,
• Önceden ayarlanmış bir miktara kadar reel ödemelerin yapılması,
• Reel ödeme miktarını dikkate almadan daha önceden ayarlanmış bir miktarın ödenmesi şeklinde bir gruplandırma yapabiliriz.

Hastanede yatarak tedavi giderleri ; Bu teminat, sigortalının tedavisinin hastanede yatmayı gerektirdiği durumlarda oda-yemek, refakatçi, doktor takibi, doğum, ilaç, ameliyat, yoğun bakım vb. için yapılan giderlerin tamamını kapsar.

• Tek kişilik oda (suit oda hariç), yemek ve refakat masrafları,
• Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler ancak, yoğun bakım giderleri her bir vakada 90 gün ile sınırlıdır.
• Hekim ücretlerinin yapılan işlemin TTB Asgari Fiyat Tarifesi’ndeki karşılığının poliçede belirtilen katına kadar olan tutarından varsa iştirak oranı düşüldükten sonra kalan kısmı, (TTB Asgari Fiyat Tarifesinde belirtilmeyen işlemlerin hekim ücretleri için TTB’nin görüşü alınır.)
• Hastane hizmetleri
• Tıbbi donanımın (kalp-akciğer pompası vb.)kullanımı, Intravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi, Hastanede tedavisi yapılmakta olup teminat kapsamındaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuvar testleri, röntgen tetkikleri, elektro kardiyogram, bilgisayarlı tomografi, fizik tedavi, hekim vizitleri vb.
• Poliçede belirtilen limite kadar teminat kapsamındaki rahatsızlık nedeniyle yapılan kemoterapi ve radyoterapi giderleri,
• Teminat kapsamındaki hastane tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı hekim vizitleri,
• Koroner anjiografi,
• Dializ masrafları,
• Sigortacı tarafından önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece cornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer) masraflarını kapsar.

Ayakta tedavi teminatları ; Hastalığın teşhis edilebilmesi için gerekli tahlil, röntgen, ultrason, tomografi, MR vb. teşhis metotları, doktor muayene giderlerini kapsayan teminatları içerir. Göz rahatsızlıklarında gözlük, lens kullanılması gereken durumlarda bunların ücretleri ancak rapor ve reçete olması halinde limitler dahilinde temin edilir. Ayakta tedavi teminatları tek başına verilemez, ancak hastane tedavisi teminatı ile birlikte alınabilir.

• Doktor Muayene Teminatı
• Reçeteli İlaç Teminatı
• Teşhis Yöntemleri Teminatı
• Fizik Tedavi Teminatı

Aile hekimliği: Sigortalı tercih etmişse aile hekimi sigortalıya sağlık danışmanlığı hizmeti sunmak için evde ziyaret gerçekleştirebilir.

Evde bakım ; Sigortalı hastaneden taburcu olduktan sonra belli bir süre evde bakılacaksa, taburcu olduğu günden itibaren hemşirelik hizmetleri ile bakım giderleri önceden belirlenmiş limit dahilinde ödenir

Acil yardım hizmetleri ; Sigortalı, kartı üzerinde belirtilen “Acil Yardım Hattı”na ait numarayı ancak hayati tehlikesinin bulunduğu acil durumlarda arayarak, bu hizmeti verebilecek en yakın sağlık kurumunda ve/veya gerekiyorsa yerinde müdahale için Türkiye sınırlarında “Acil Yardım Hizmeti”nin verildiği bölgelerde bu hizmetten yararlanabilir.

Bu teminat kapsamına genellikle aşağıdakiler dahil edilebilir;

• Tıbbi Danışmanlık
• Kara ve hava ambulansı
• Ücretsiz ilaç ve malzeme

Teminat dışı haller 10 Ekim 1990 yürürlülük tarihi itibariyle sigorta genel şartları gereği bazı haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışı kalır

Sigortanın başlangıcı ve sonu Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona erer.

Sigorta ettirenin yükümlülüğü Sigortacı söz konusu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde yazılı beyanına dayanarak kabul eder.

İhbar yükümlülüğü Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme feshedilmiş olur.

Sigorta Priminin Ödenmesi, Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması ve Sigorta Ettirenin Temerrüdü

Sigorta priminin tamamının ya da primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa, akit yapılır yapılmaz veya en geç poliçenin teslimi karşılığında peşinatın (ilk taksit) ödenmesi gerekir. Aksi kararlaştırılmadıkça, prim veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz Sigorta ettiren kimse, sigorta primini veya primin taksitle ödenmesi kararlaştırıldığı takdirde peşinatını, sigorta poliçesinin teslim edildiği günün bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer ve prim borcunu temerrüde düştüğü tarihi takip eden 30 gün içinde ödemediği takdirde sigorta sözleşmesi hiç bir uyarıya gerek olmaksızın feshedilmiş olur.

Özel Sağlık Sigortası ile İlgili Kavramlar

TTBAÜT (Türk Tabipleri Asgari Ücret Tarifesi); Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak TC sınırları içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir.

Bekleme Süresi; Sigorta yaptıracak kişi tarafından sigorta şirketi ile karşılıklı mutabakata varıldıktan sonra kabul edilen poliçenin ücreti ödenmelidir. Bireysel sağlık sigorta poliçelerinde, daha önceden var olabileceği düşünülen bazı hastalık ya da hamilelik masrafları verilen sürelerde karşılanmaz. Bu süreler 4 ay-24 ay arasındadır. Bekleme süreleri her şirkette ve poliçede farklıdır. Poliçe alınırken bunların incelenmesi sigortalının lehinedir. Sigortalının ilk sigortaya girdiği yıl 1-3 ay ve doğum teminatı içinde 3-10 aylık bekleme süreleri konabilmektedir

Risk Kabul Esasları (Underwriting); Özel sağlık sigortalarında tıbbi yazım kavramı, sigortalının, poliçenin düzenlendiği anda belirtilerini taşıdığı hastalıkların saptanması ve gereğinde bunların özel şartlar eklenerek teminat dışında tutulması anlamına gelir.

Özel Sağlık Sigortacılığında Tıbbi Underwriting Uygulamaları; Sigortacılıkta, katılanların tamamının prim ödeyerek birikim yapması ve bu şekilde içlerinden birinin bir kayıpla karşı karşıya gelmesi halinde hasarı temin edecek tazminatın bu birikimden karşılanması esastır.

Poliçelerin yenilemeleri aşamasında primin belirlenmesini etkileyen değişkenleri açıklayacak olursak; en başta “Hasar/ Prim Oranı“ ve buna bağlı olarak uygulanan “İndirim veya Ek primler” ifade edilebilir. “Hasar/ Prim Oranı“ sigortalı olunan yıl içinde poliçeden karşılanan sağlık harcamalarının, sigortalı olunan yıl poliçe için ödenen prime oranıdır.

Prime İlişkin Düzenlemeler;

Sigorta şirketlerinin, sigortalı adaylarının tamamen sağlıklı oldukları varsayılarak her bir yaş ve cinsiyet için hazırladıkları prim tabloları mevcuttur. Sigortalının ilk defa poliçe alması veya yenileme yapılması durumunda primler tablo fiyatları üzerinden çeşitli indirimler veya ek primler uygulanarak hesaplanmaktadır.

Sürprim uygulaması; Sağlık sigortası talebinde bulunan bireyden sigorta şirketinin poliçenin ilk düzenlenme veya yenilenme döneminde daha fazla prim talep etmesidir. Muafiyet ve sürprim alım kararları sigorta şirketleri arasında farklılık gösterir.

Risk sürprimi; Sağlık riskleri nedeniyle sigortalıdan alınır. Kullanım sürprimi; Ayakta tedavi ya da yatarak tedavi kullanım oranlarının yüksekliği nedeniyle alınır. Yaş sürprimi; Sigortalının yaşının yüksekliği nedeniyle taşıyabileceği risk yüzünden alınır.

Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler;

Sigortalının poliçe ve/veya teminatı için poliçede belirtilen geçerli anlaşmalı sağlık kuruluşunda, önceden sigorta şirketinden onay alınmak şartıyla ortaya çıkan sağlık giderinin, poliçede belirtilen limit ödeme oranlarına ve teminat limitine uygun olarak sağlık sigortalı birey adına anlaşmalı sağlık kuruluşuna yapılacak ödemeler direkt olarak ödeme kapsamında değerlendirilir.

Sigorta Ettiren Ya Da Sağlık Sigortalısının Sigorta Süresi İçinde Vefat Etmesi Durumu;

Sigorta ettiren vefat ettiğinde sigorta sözleşmesi artık hükümsüzdür. Eğer sigortayı yaptıran sigortalı olarak poliçede yer almıyorsa yasal mirasçılarının vereceği bir muvafakat name ile sigortayı yaptıran değiştirilir ve poliçe devam eder. Eğer yasal mirasçıları poliçeyi devam ettirmek istemezlerse bu durumda sigorta şirketinin hak kazandığı prim gün esası üzerinden hesaplanır ve fazlası yasal mirasçılara geri ödenir.

Özel Sağlık Sigortası Sigortacılığı Sektöründe Karşılaşılan Problemler

Ülkemiz açısından bakıldığında bu sektörde yer alan şirketlerin sağladıkları hizmetler, ürünler ve teminatlar henüz gelişmiş ülkelerin seviyesine ve standartlarına ulaşamamıştır. Sigorta şirketlerinin örgütlenmesi genellikle belli başlı büyük şehirlerle sınırlı kalmıştır.

Seyahat Sağlık Sigortaları

Bu sigorta tercih edilen her hangi bir ulaşım yolu ile yurt içinden yurt dışına veya yurt dışından ülkemize seyahat edenleri, seyahatleri sırasında karşılaşabilecekleri sağlık risklerine karşı koruyan özel bir sigorta türüdür. Sigorta şirketi, seyahat sırasında poliçenin geçerlilik tarihleri arasında meydana gelebilecek bir kaza veya önceden mevcut bir duruma bağlı olmayan hastalık hali sonucunda, planlanan seyahat süresi dışında meydana gelmemesi şartıyla, sigortalı bireye, poliçede belirtilen teminatları sağlar.

Sigortalı bireyin sigorta şirketinden almış olduğu poliçeler asgari olarak aşağıdaki teminatları içermek zorundadır. Sigorta şirketleri bu teminatlarla ilgili limitleri poliçede göstermelidir. Sigorta şirketleri özel şartlarında asgari teminatlar dışında ek teminatlar da verebilir.

• Ani rahatsızlık ve hastalıklara ilişkin tıbbi tedavi teminatı
• Sigortalının tedavinin verilebileceği en yakın sağlık kuruluşuna seyahati veya nakli
• Sigortalının taburcu olduktan sonra ikametgâh adresine nakli
• Vefat eden sigortalının nakli

Sigorta sözleşmesinden doğan bütün talepler iki yılda zaman aşımına uğrar.

Herhangi bir talep halinde sigortacının tazminatı ödeme sorumluluğu ile sigortalının tazminat talep hakkı poliçenin koşullarına uymalarına bağlıdır.

Dolaylı ya da dolaysız olarak aşağıda belirtilen durumlardan doğabilecek olaylar sigorta kapsamı dışındadır.

Poliçenin geçerlilik tarihleri arasında, poliçe başlangıç tarihinden önce var olduğu, yetkili bir doktor tarafından tespit edilen tıbbi bir durum veya bu duruma bağlı olarak ortaya çıkan akut kriz,

Doğuştan olan hastalıklar (Gebelik esnasında oluşan veya genetik faktörlerden kaynaklanan hastalıklar),

İntihar veya intihar teşebbüsü,

Akıl hastalıkları, psikolojik rahatsızlıklar, salgın hastalıklar,

Aşağıdaki sporların yapılması: hangi türden olursa olsun her türlü yarış, ralli veya benzeri denemeler, olta balıkçılığı dışında av faaliyetleri, tüplü ve serbest derin dalışlar, umumi yolcu taşımacılığı yapmak amacıyla tasarlanmamış deniz araçlarıyla uluslararası sularda dolaşma, binicilik, dağcılık, atış talimleri, boks, ne türden olursa olsun güreş sporları, dövüşme sanatları, paraşütçülük, sıcak hava balonculuğu, serbest düşme, yamaç paraşütü ve genel olarak tehlikeli olduğu bilinen her türlü spor veya eğlence faaliyeti,

Spor federasyonları veya benzeri organizasyonlar tarafından düzenlenen yarışlara veya turnuvalara katılma,

Bununla ilgili bir teminat verilmesi konusunda açıkça mutabakata varılmadığı sürece kayak,

Yolcu taşıma yetkisine sahip olmayan bir hava taşıtının ve helikopterlerin bir yolcu veya mürettebat sıfatıyla kullanılması, motorsiklet kullanımı,

Sigorta şirketleri belirttiğimiz yukarıdaki genel şartlara sigortalı aleyhine olmamak ve teminat kapsamını daraltmamak kaydıyla özel şartlar uygulayabilir.