Fiziksel Rehabilitasyon Dersi 5. Ünite Özet

Giriş

1900’lü yılların başında ortalama yaşam süresi 50-60 yıl arasında değişirken günümüzde tüm dünyada ve ülkemizde yaşam süresinde önemli oranda artışlar görülmektedir. Türkiye İstatistik Kurumunun (TÜİK) 2014 yılı verilerine göre, ülkemizde yaşam beklenti süresi erkeklerde yaklaşık 75 yıl, kadınlarda 80 yıl olup ortalama süre 78 yıldır (TÜİK, 2015). 65 yaş üstü bireylerin yaklaşık % 80’inin en az bir süreğen sağlık sorunu olup % 50’si de iki veya daha fazla süreğen sağlık sorunu (örneğin hipertansiyon, felç, kalp yetmezliği, osteoporoz, romatizmal hastalıklar, göz hastalıkları, şeker vb.) yaşamaktadır. Yaşlanma sürecinde olan bireylerde yaygın olarak görülen bu süreğen hastalıkların yaşam kalitesi üzerine getirdiği olumsuzluklar sonucu, başarılı yaşlanma modeli geliştirilmiş ve bireylerin yaşamlarına entegre edilmeye başlanmıştır.

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Sağlık, İşlev ve Yetiyitiminin Uluslararası Sınıflandırmasını ortaya koyarak hastalık tanıları ile birlikte bireylerin aktivite ve katılım düzeyinin de günlük yaşamdaki performansa etkisi olduğuna dikkati çekmektedir. DSÖ, Sağlık, İşlev ve Yetiyitiminin Uluslararası Sınıflandırmasını ortaya koyarak hastalık tanıları ile birlikte bireylerin aktivite ve katılım düzeyinin de günlük yaşamdaki performansa etkisi olduğuna dikkati çekmektedir.

Yaşla Birlikte Hareketle İlişkili Vücut Sistemlerinde Meydana Gelen Değişiklikler

İnsanların pek çoğu yaşlanma sürecinde fiziksel ve bilişsel işlevlerde azalmanın olduğunu kabul etmektedir. Her bireyde bu değişim ve azalma eğilimi görülürken bu işlevsel gerilemenin hızı bireysel farklılıklar göstermektedir. İnsanlar fiziksel performanslarının üst düzeyine genelde ergenlik ile otuzlu yaşlar arasında ulaşırlar. Otuzlu yaşlardan itibaren bireylerin işlevsel kapasiteleri genetik faktörler, yaşam biçimi, alınan sağlık hizmetlerinin niteliği ve diğer faktörlere bağlı olarak azalma eğilimine girmektedir. Yaşla birlikte vücudun pek çok sisteminde bazı değişimler meydana gelmektedir. Özellikle bireylerin hareket yeteneklerini etkileyen sistemler olarak kas-iskelet sistemi, sinir sistemi, duyu işlevleri, solunum ve dolaşım sistemleri ön plana çıkmaktadır.

Kas-iskelet sistemi; hem kadınlarda hem de erkeklerde 20- 30’lu yaşlarda iskelet kaslarının enine kesit alanı en geniş büyüklüğe ulaşır. Ayrıca bu yaşlarda kasların açığa çıkardığı kuvvet de tüm yaşam boyunca ulaşılan en yüksek değerdir. Orta yaş sonrası (40’lı yaşlardan itibaren) tüm kas gruplarında başlangıçta yavaş daha ileri yaşlarda daha hızlı kuvvet kaybı yaşanır. Özellikle yaşlılık döneminde hızlanan kas kuvvet kayıpları ile yaşlının hareket ve fiziksel performans seviyesi arasında doğrudan bir ilişki vardır.

Esneklik; iskelet kasları, deri, sinir, kan ve lenf damarları, eklem kapsülü ve bağları içeren vücudun bu yumuşak dokuları bireylerin esnekliğini belirleyici olmaktadır. Yumuşak dokulara şayet esnekliğe ilişkin bir müdahale yapılmaz ise uyumsal olarak kısalma eğilimi gösterirler ve bu durum da bireyin aktif olarak hareket etmesini sınırlandırır. Yaşlanma süreci ile birlikte yumuşak dokuların uzunluğu ve vücuttaki oynar eklemlerin hareket açıklığı azalma gösterir. Yaşla birlikte omurga yapısında da değişiklikler görülmeye başlanır. 40’lı yaşlarda omurga düzgünlüğü nispeten daha iyiyken bu yaşlardan sonra gövdede hafif kamburluklar (kifoz) görülmeye başlanır.

Sırt bölgesinde görülen bu değişikliklerin dışında ayrıca bel bölgesinde öne (eksiyon) ve geriye (ekstansiyon) doğru hareketlerde kayıplar baş gösterir. Benzer şekilde boyun bölgesinde yer alan omurlar ve çevresindeki yumuşak dokuların da esnekliği azalmaya başlamaktadır. Öncelikle boynun geriye hareketi (ekstansiyon) daha belirgin olmak üzere, sonra da boynun öne (eksiyon), yanlara (lateral eksiyon) ve dairesel (rotasyon) hareketlerinde azalma görülmeye başlanır. Yaşlılık döneminde vücudun uzuvlarının uç kısımlarında bulunan eklemlerde de (örneğin ayak bileği) hareket kayıpları gelişmektedir. Ayak bileğinin yukarı (dorsi eksiyon) ve aşağı (plantar eksiyon) hareketlerinde azalma eğilimi yaşlı bireyin çeşitli işlevlerini olumsuz etkilemektedir.

Kas-iskelet sisteminde yaşlanma süreciyle meydana gelen değişimler şöyle özetlenebilir:

• Kas yapısında değişimler (örneğin kas liflerinde kayıplar),
• Bozukluklar (örneğin kas kuvvet kaybı),
• Aktivite düzeyinde azalma (örneğin hareket etme kapasitesinde kayıplar),
• Katılımda gerileme (örneğin bulunduğu çevrede sosyal rollerini gerçekleştirememe, arkadaşlarıyla buluşmak için artık dışarıya tek başına çıkamaması).

Sinir sistemi; yaşla birlikte sinir sisteminde ve buna bağlı olarak sinir-kas performansında değişimler gerçekleşmektedir. İlerleyen yaşlarda sinir sisteminin kaslar üzerinde komut verme özelliklerinde bazı gerilemeler meydana gelerek hareket, uyarıya tepki verme, refleks reaksiyonlar vb. performanslarda düşüşler görülmektedir. Omurgalardan çıkan ve kaslara giden sinir sayısında azalma ve sinirlerin beyinde hareketten sorumlu motor merkezlerden aldığı emri kaslara iletme hızında ortaya çıkan yavaşlama yaşlanan bireylerin hareket performanslarını olumsuz etkilemektedir.

Merkezî sinir sisteminde meydana gelen değişimlerle birlikte duyu organlarında gelişen işlev kayıpları da sinir sisteminin hareket üzerinde kontrol edici etkisini daha da bozabilmektedir. Örnek olarak; görme keskinliğinde azalma, yaşlılıkta diyabete bağlı retinopati gelişmesi, merkezî görüş yeteneğinin azalması. Özellikle zihinsel işlevler için beynin oksijenlenmesi ve şeker seviyesi önemli olup bu işlevinde kayıplar yaşayan yaşlı bireylerde sinir sisteminin hareket üzerinde kontrol edici etkisinin azaldığı ve günlük yaşam aktivitelerinde hareket becerilerinin düştüğü gözlenmektedir.

Kalp ve dolaşım sistemi; hareket sırasında vücudun çalışan iskelet kaslarının gereksinim duyduğu temiz kan (oksijen içeriği zengin), kalp tarafından pompalanır ve dolaşım sistemi elemanları olan atardamarlar (arter) vasıtasıyla ilgili kaslara ulaştırılır. Aktivite sırasında çalışan kasların ürettiği kirli kan (karbondioksit içeriği zengin) toplardamar (ven) vasıtasıyla temizlenmesi için kalbe geri gönderilir. Kalpte toplanan kirli kan kalbin sağ karıncığından (ventrikül) temizlenmek üzere akciğerlere gönderilir. Akciğerlerde temizlenen ve oksijence zengin hâle gelen kan tekrar kalbe sol karıncığa gelerek buradan vücuda kalp vasıtasıyla tekrar pompalanır. Kalp kası kırmızı renkli bir kas olup iskelet kaslarının aksine istem dışı çalışır ve bu pompalama işlevi sırasında düzenli olarak temiz kana ihtiyaç duyar. Kalp kasının oksijen ihtiyacı da kalbin koroner damarları tarafından sağlanır.

Yaşla birlikte kalp ve dolaşım sisteminde bazı değişiklikler gerçekleşmektedir. Bunlar; Kalpte büyüme, kalbin işlevsel kas kitle miktarında azalma (kalpteki zorlanmayı egzersiz azaltabilir), kalbin vücuda pompaladığı kan miktarında azalma (yaşlanma sürecinde günlük yaşam becerileri sırasında daha çabuk yorulmanın nedenlerinden birisi), kan akışında yavaşlama (yara iyileşmesinde yavaşlama), küçük tansiyonda düşüş (felç için risk), nabız basıncında artış (egzersiz kan basıncını düşürür), kanın kalbe geri dönüşünde daha düşük basınç (damar hastalıklarının göstergesi olabilir, kolesterol seviyesinin takip edilmesi gerekir), toplardamarların kapaklarında sorunlar, damarların esnekliğinde azalma ve tansiyonun yükselmesi (sistolik kan basıncı), damar iç duvarında plak oluşumları ve sonucunda kan akışının geçişi için zorlanma (kalp krizi için risk olarak sıralanabilir). Yaşlanma sürecinde meydana gelen tüm bu değişimler bireyin fiziksel aktivite düzeyini azaltması ve daha pasif bir yaşam biçimini tercih etmesiyle daha da belirginleşmekte ve yaşlanan bireyin günlük yaşam aktivetelerinde daha çabuk yorulmasına, temel günlük yaşam becerileri dışında sosyal etkinliklere katılabilmesi için enerjisinin kalmamasına yol açmaktadır.

Solunum sistemi; yaşlanma sürecinde solunum sistemi içerisinde üç önemli değişiklik gerçekleşmektedir. Bunlardan ilki akciğerlerin içerisinde karbondioksit ile oksijen değişiminin olduğu en küçük odacık olan alveollerin boyutunda büyümenin meydana gelmesidir. Bu büyüme, alveol içerisinde karbondioksit ile oksijen değişiminin uygun basınç altında gerçekleşmesini bozucu etki oluşturur. Diğer bir değişim ise akciğerleri destekleyen yapılar arasındaki iş birliğinin bozulmasıdır. Bu iş birliğinin bozulması akciğer kapasitesi üzerinde düşürücü etki yapmaktadır. Diğer bir değişim ise solunum kaslarının yaşla birlikte zayıflamasıdır. Vücut bir fiziksel iş sırasında veya hareket sırasında daha fazla solunum (nefes alış-veriş) yapar. Çünkü vücut, hareket sırasında daha fazla oksijence zengin kan harcamaya başlar. Daha fazla temiz kan kalbin daha fazla çalışması ve sonucunda da temizlenmek üzere daha fazla kirli kanın akciğerlere gönderilmesine yol açar. Böyle bir durumda da akciğerlerin solunum faaliyetini daha da artırmasına ihtiyaç duyulur. Yaşla birlikte akciğerlerin bu solunum faaliyetini arttırma kapasitesi azalmaya başlar. Orta yaşlardan (30’lu) sonra akciğerlerde depolanan hava hacmi azalmaya başlar ve bu azalış özellikle 60’lı yaşlardan sonra hızlanmaya başlar.

Yaşla birlikte göğüs kafesinin esnekliğinin azalması ve solunum kaslarında kuvvet kaybı solunum faaliyetlerini güçleştirmektedir. Yaşla birlikte oluşan değişimler dışında, çevre kirliliğine maruz kalma (kömür ve egzoz gazları sonucu havadaki zehirli gazların teneffüs edilmesi veya maden ocağında çalışma gibi mesleki hastalıklara maruz kalma), sigara gibi zararlı alışkanlıkların olması (her iki durum akciğerlerin elastikiyetini azaltmakta) bireylerin yaşlanma süreçlerinde solunum sistemlerinin daha fazla işlev kaybetmesine ve yaşlı bireylerin yaşam kalitesi ve sağlıkları üzerinde bozucu etkiler oluşturmaktadır. Hava yolu tıkanıklığını azaltma ve enfeksiyonlardan temizleme görevi olan tüycüklerin (siliar) aktivitesi yaşla birlikte azalır (hava yolu tıkanıklığı ve zatürre için risk). Yine yaşla birlikte öksürme re eksinde de azalma görülmektedir (boğulma için risk). Yaşla birlikte tüm bu değişim bireyin fiziksel aktivite düzeyinde azalmaya yol açarak sağlıklı yaşlanma sürecini daha da bozucu sonuçlar doğurmaktadır.

Yaşlanan bireylerin en sık karşılaştığı süreğen (kronik) sağlık sorunlarının başında romatizmal hastalıklar gelmektedir. Romatizmal hastalıklar özellikle kas-iskelet sistemini etkilemekte ve yaşlı bireylerin aktivite düzeyini sınırlandırmaktadır.

Fiziksel Aktivite ve Egzersizin Yararları

Fiziksel aktivite ve egzersizin sağlık üzerine yararlarına ilişkin bazı şüpheler duyulmasına rağmen, son 20-30 yıl içerisinde yapılan çalışmalar düzenli fiziksel aktiviteye katılım gösteren 65 yaş üstü bireyler için pek çok yararının olduğunu desteklemektedir. Özellikle 65 yaş üstü bireylerde daha aktif olanlar koroner kalp hastalıkları, yüksek tansiyon, felç, tip 2 diyabet (şeker hastalığı), metabolik sendrom, kolon kanseri, göğüs kanseri, depresyon ve ölüme sebebiyet veren tüm nedenlerin aktif olmayan yaşlı bireylere göre daha düşük oranlarda olduğu görülmektedir. 65 yaş üstü bireylerde düzenli fiziksel aktivite ve egzersizin yararlarını açıklamadan önce;

• Fiziksel aktivite,
• Egzersiz ve
• Fiziksel uygunluk terimlerinin tanımlanmalıdır.

Fiziksel aktivite; büyük iskelet kaslarının kasılması ve enerji tüketimi sonucu ortaya çıkan herhangi bir vücut hareketidir.

Egzersiz; fiziksel uygunluğu korumak ve geliştirmek amacıyla planlı, yapılandırılmış ve tekrarlı fiziksel aktivitedir.

Fiziksel uygunluk; gün içerisinde temel ve ileri günlük yaşam becerilerini (öz bakım, giyinme, beslenme, yürüme, merdiven inip-çıkma, alış veriş yapma, ev içi ve dışı diğer aktiviteler) yorgunluk olmadan yapabilme, sosyal yaşama katılım ve hobileri için hâlâ enerjisinin kalması yeteneğidir.

Koroner kalp hastalığı, yüksek tansiyon, damar hastalıkları, tip 2 diyabet, obezite, yüksek tansiyon ve kolesterol, osteoporoz (kemik kırılganlık hastalığı), osteoartrit (iltihabi olmayan eklem hastalığı), bacak ağrısı, süreğen tıkayıcı akciğer hastalığı gibi pek çok sağlık sorununa yönelik tedavinin bir parçası olarak egzersiz önerilmektedir.Ayrıca depresyon, endişe bozuklukları, bunama, ağrı, felç, bel ağrısı, konstipasyona (kabızlık) yönelik müdahaleler içerisinde fiziksel aktiviteye de yer verilmektedir. Fiziksel aktivite, kas-iskelet ağrıları (örneğin fibromiyalji) ve uyku kalitesini artırmak için de önerilmektedir.

Dünya sağlık örgütü tarafından 65 yaş üstü bireylere yönelik fiziksel aktivitenin yararlarını üç temel alanda önermektedir. Fiziksel aktivitenin temel alanlardaki yararları kısa ve uzun dönemde farklı etkiler oluşturmaktadır. Fiziksel aktivitenin yararlı olduğu temel alanlar Fizyolojik, Psikolojik, Sosyal alanlardır.

Fiziksel aktivite veya egzersizin vücut üzerinde yararlı etkiler sağlayabilmesi için yaşlı bireyin fiziksel aktivite programına düzenli katılması, vücudun belirli bir eşiğin üzerinde egzersiz iş yüküne maruz kalması, önerilen haftalık sıklık ve süre boyunca etkinliği sürdürmesi gerekir.

Yaşlı Bireylere Yönelik Egzersiz Türleri

65 yaş üstü bireylere yönelik bir egzersiz programı, bireyin fiziksel uygunluk düzeyini korumayı ve geliştirmeyi amaçlamalıdır. Fiziksel uygunluk seviyesi daha iyi olan bireyler günlük yaşam aktivitelerini yaparken daha az yorgunluk ve zorlanma yaşarlar. Daha az yorulmak ve zorlanmak yaşlı bireylerin daha fazla aktivitede bulunmasına ve daha bağımsız olmasına katkı sağlar. Fiziksel uygunluğu oluşturan temel unsurlar; bireyin solunum ve dolaşım sistemlerini verimli kullanması yani daha geç yorularak daha fazla iş yapabilme, kas kuvvet ve dayanıklılığının yaşa göre uygun olması, vücuttaki oynar eklemlerin yeterli hareket miktarına ve kaslarının esnekliğe sahip olması, vücudun sağlıksız kilo ve yağ depolamayacak bir kompozisyonda olmasıdır. Bu bağlamda, 65 yaş üstü bireylere yönelik dengeli bir fiziksel aktivite/egzersiz programı aşağıda sıralanan temel unsurları kapsamalıdır:

• Solunum ve dolaşım sisteminin dayanıklılık eğitimi (aerobik egzersizleri),
• Esneklik eğitimi (eklem hareket egzersizleri),
• Kas kuvvet ve dayanıklılığına yönelik eğitim (dirençli egzersiz eğitimi),
• Denge ve duruş kontrol eğitimi.

65 yaş üstü bireylere yönelik bir fiziksel aktivite/egzersiz programında yer alması gereken ve yukarıda sıralanan temel unsurlar (eğitim alanları) çeşitli egzersiz türleri kullanılarak geliştirilir ve böylelikle egzersizin beklenen kısa ve uzun dönem fizyolojik, psikolojik ve sosyal yararları yaşlı bireylerde elde edilir.

Yaşlı Bireyler İçin Egzersiz Reçetesi

Yaşlanma sürecinde olan bireylerin sağlığı ve yaşam kalitesini korumak amacıyla gereksinimleri ve yetersizlik gösterdikleri alanlar doğrultusunda egzersiz programı planlanır. Yaşlı bireyin gereksinimlerine yönelik bir egzersiz reçetesi oluşturabilmek kapsamlı bir değerlendirme ile mümkündür. Bu değerlendirme de yaşlı bireye ait bilgiler (yaş, vücut ağırlığı, boy, istirihat kalp hızı ve solunum frekansı, kan basıncı ölçümü, sağlık durumu, varsa hastalıkları, kullandığı ilaçlar, fiziksel aktivite ve egzersize ilgi düzeyi, varsa mevcut günlük aktivite rutini, varsa sigara vb. alışkanlıkları, günlük yaşam becerilerinde bağımsızlık düzeyi, yaşam kalitesi, bilişsel ve emosyonel düzeyi, doktor tarafından yasaklanan veya dikkatli yapılması gereken etkinlikler) toplanır.

Yaşlı bireyler bir egzersiz programına dâhil edilmeden önce, taşıyabileceği sağlık riskleri ve şikâyetlerine ilişkin uzman doktor tarafından bir kontrol sürecinden geçirilmelidir. Bu kapsamda kalp şikâyetleri, geçirilen kalp ameliyatları, kalp yetmezliği, aktivite ile birlikte göğüs ağrısı şikâyeti, solunum güçlüğü, baş dönmesi, fenalaşma, ayaklarda şişlik, nabız ve tansiyonda ani yükselme veya düşmeler, kalp ve solunum sıkıntısı için ilaç kullanma, hipertansiyon, diyabet ve yüksek kolesterol gibi sağlık sorunlarının olması, vücut kitle indeksinin yüksek olması (30 ve üzeri kg/m2) vb. muhtemel sağlık sorunları uzman doktor tarafından dikkatlice değerlendirilmeli ve öneriler doğrultusunda egzersiz programı öncesi fizyoterapist tarafından hareket kapasitesi değerlendirmeye alınmalıdır. Egzersiz programı öncesi değerlendirme sürecinde yaşlı bireyin fiziksel uygunluk düzeyine ilişkin gerekli bilgiler toplanır. Bu kapsamda bireyin günlük yürüdüğü adım sayısı, kalp-solunum ve dolaşım sistemlerinin dayanıklılığı, kas kuvvet ve dayanıklılığı, esneklik, vücut kompozisyonu ve sinirmotor kontrol becerisi (denge) çeşitli testlerle değerlendirilir.

Fiziksel Aktivite ve Egzersizin Muhtemel Riskleri

Yaşlı bireylerin fiziksel aktivite veya egzersiz programlarına düzenli katılmaları uzun dönemde sağlıkları üzerine yararlı etkiler bırakmaktadır. Pek çok yaşlı bireyin eşlik eden süreğen sağlık sorunları olup bazı yaşlılar aynı anda birden çok süreğen sağlık sorunu ile yaşamlarını sürdürmektedir. Genellikle düzenli fiziksel aktivite bu tür süreğen sağlık sorunları üzerinde olumlu etkiler  bırakmaktadır. Ancak bazı hastalıkların bireyler üzerinde bıraktığı olumsuz etkiler aktivite ile birlikte vücut üzerinde daha fazla sağlık riskine yol açabilmektedir.

Egzersizin bazı türlerine bazı yaşlı bireylerin katılması uygun olmayabilir. Örneğin ciddi aort darlığı olan bireyler, istirahat ta dahi damar sorunlarına bağlı doku beslenme sorunu yaşayan kişiler veya kalp ve beyin damarlarında patolojik genişleme olan bireylerde herhangi bir egzersiz türü kalp iş yükünde veya tansiyonda artışa yol açarak ciddi sağlık risklerine yol açar. Bu nedenle, süreğen sağlık sorunu olan ve yaşamsal tehdit edici hastalık bulguları taşıyan veya tıbbi tedavi ile kontrol altına alınamayan yaşlı bireyler için egzersiz programları uygun olmayabilir. Örneğin ciddi bunama gösteren veya hastalığın artık son dönemlerinde olan yaşlı bireyler.

Yaşlı bireylerin fiziksel aktivite programı içerisinde yer alan egzersiz türlerine özgü riskler ve yapılmasının tehlikeli olacağı durumlar olabilir. Bu nedenle, her egzersiz türünün güvenli biçimde kullanımı ve kullanımının uygun olmadığı sağlık sorunları bilinmelidir. Yaşlı bireylerin fiziksel aktivite programında yer alan egzersiz türleri aerobik egzersiz, dirençli egzersiz, esneklik egzersizi, denge ve postür egzersizleridir.

Fiziksel Aktivite ve Egzersiz İçin Motivasyon

DSÖ tarafından 2001 yılında ortaya konan yaklaşım ile bireylerin sağlık koşulları işlevsellik düzeyleri ve yetiyitimi ile birlikte sınıflandırılmıştır. Çevresel etmenler, kişisel etmenler bireyin aktivite ve katılım düzeyini sınırlandırıcı olabilir veya kolaylaştırıcı olabilir. Örneğin yaşlanma sürecinde olan ve huzurevinde kalan bir yaşlı bireye günlük rutini sırasında çeşitli becerilerde yardımcı olan bakım personelinin tutumu, bilgi düzeyi ve huzurevindeki fiziki koşullar o yaşlı bireyin günlük fiziksel aktivite düzeyini kolaylaştırıp artırıcı olabilir veya tam tersi sınırlandırıcı olabilir. Yaşlı bireyin yakın çevresindeki kişilerin, fiziksel şartların ve politika sistemin, fiziksel aktivite ve egzersiz programına katılımı kolaylaştırıcı şekilde organize edilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Yani tüm bu unsurların yaşlı bireyin fiziksel aktivite düzeyini artırıcı motivasyona dönüşmesi gerekir.

Yaşlı bireyler çeşitli nedenlerden dolayı bir egzersiz grubuna veya sınıfına katılır. Bazı yaşlı bireylerin aile üyeleri, fizyoterapist veya huzurevi personeli tarafından cesaretlendirilerek egzersiz programına katılması sağlanırken bazıları sosyal etkileşim fırsatı olması için katılabilir, bazı yaşlılar da fiziksel olarak yeterli aktiflikte olup planladıklarını sürdürebilmek amacıyla egzersiz grubuna katılım gösterir. Yani yaşlı bireylerin bir fiziksel aktivite grubuna katılmasının altında içsel ve dışsal motivasyon unsurları yatar. Dışsal motivasyonel unsurlar yaşlı bireyin yaşamı boyunca değişkenlik gösterebilir. İçsel motivasyon ise yaşlı bireyin devamlı fiziksel olarak aktif kalmasını sağlayan bir unsurdur. Egzersiz grubunu yöneten fizyoterapist yaşlıları hem içsel hem de dışsal olarak motive edebilir. Yaşlının egzersiz programına ilişkin ulaşabileceği gerçekçi hedeflerin konulması yaşlı için daha kalıcı olan içsel motivasyon unsurunun sağlanmasına yardımcı olacaktır.

Yaşlı için fiziksel performansa yönelik konulan hedeflerin bazı niteliklere sahip olması içsel bir motivasyon unsuruna dönüşebilmesi için gereklidir. Fiziksel performansa yönelik hedeflerin nitelikleri:

• Gerçekçi olmalıdır; yaşlı birey için elde edilebilecek bir hedef gösterilmektedir.
• Ayrıntılı ve ölçülebilir olmalıdır; yaşlı birey için bir üst basamakta verilen örnek hedef belirli bir harekete özgü olmalıdır ve aynı zamanda verilen süre boyunca ne kadar yürüdüğü takip edilebilmelidir.
• Zaman bağlamında bir hedef de içermelidir; hedef kısa ve uzun süreli beceri veya başarıları da kapsamalıdır.
• Hedef değişen çevresel koşullara ayak uydurmalıdır; yaşlı bireylerin de değişebilen sağlık koşulları nedeniyle konulan hedefler değişen sağlık koşulları veya diğer değişkenlere göre yeniden düzenlenmeli ve belirlenmelidir.

Yaşlı bireylerin fiziksel aktivite düzeylerini koruma ve artırma yoluyla daha pasif bir yaşam biçimine sahip olmaları engellenmelidir. Bu nedenle yaşlı bireyin yaşadığı çevrenin fiziksel aktiviteye katılımı motive edici şekilde düzenlenmesi ve bunun için politikalar geliştirilerek hayata geçirilmesi gerekmektedir. Kendi evinde yaşamlarını sürdüren yaşlı bireylerin yaşadıkların çevre fiziksel aktiviteyi kolaylaştırıcı olacak şekilde düzenlenmelidir. Yaşlı bireyin yaşadığı binadan çıkabilmesi için bina içerisinde uygun basamak yüksekliği (örneğin 10 cm) olan merdiven ve asansörün bulunması, binadan çıkarken uygun rampa ve eğimin olması (örneğin % 5), kaldırım yükseklikleri ve rampalarının uygun olması, bisiklet için işaretli ve ayrılmış yolların olması, yürüyüş ve bisiklet alanlarının yeterli aydınlatılması, fiziksel aktiviteyi teşvik edici parkların tasarlanması, toplu taşıma araçlarının (otobüs, metro) yaşlı bireylerin kullanabileceği şekilde kolaylaştırılması (yeterli işaret ve açıklamalar, yürüyen merdivenler, otobüse biniş ve inişte uygun basamak yüksekliği) fiziksel aktivite düzeyini artırıcı düzenlemeler olup bu düzenlemeler aynı zamanda bireyin günlük yaşamında aktif olmayı motive edici dışsal unsurlardır. Yaşlı bireylerde fiziksel aktivite veya bir egzersiz programının başarılı şekilde katılımını ve devamlılığını sağlayabilmek için bazı tekniklerin uygulanması gerekir (S:157, Tablo 5.6).