Yaşlılarda Görülebilecek Sorunlar Ve Bakım Hizmetleri Dersi 7. Ünite Özet

Giriş

Serebrovasküler hastalıklar (SVH); inme, felç ya da beyin krizi, apoplexy olarak adlandırılabilir. SVH travma dışı bir nedenle beynin bir bölümüne olan kan akışının yavaşlaması ya da durmasına yol açan bir durumdan kaynaklanan beyin hasarıdır. Kan akışı kesintiye uğradığında beyin oksijen ve besin desteğinden mahrum kalır ve hücre ölümü oluşur. Bu durumda bilişsel, duyuşsal, motor ve duygusal sorunlar ortaya çıkar. Nörolojik semptomlar 24 saatten uzun sürüyorsa SVH tanısı konmakta, 24 saatten daha kısa süreli bölgesel nörolojik defisit ya da geçici İskemik Atak (GİA) olarak tanımlanmaktadır.

Serebrovasküler Hastalık

Türkiye’de SVH dolaşım hastalıklarına bağlı ölümler %24.7 ile kalp hastalıklarından sonra ikinci sırada gelir. Dünya Sağlık Örgütü global sağlık tahminleri raporunda ölümlerin 6.7 milyonun SVH nedeniyle geliştiğini belirtmiştir. SVH beyni etkilemesi nedeniyle fiziksel, sosyal ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır.

SVH Tipleri

İskemik ve hemorajik olarak sınıflandırılmaktadır. İnsan beyninin karmaşık anatomisi ve damarlanması nedeniyle SVH’ın klinik görünümü farklılık gösterir. Bu nedenle birbirinin aynısı SVH yoktur ve hepsi bireyselleşmiş tıbbi bakım gerektirir. Hangi tip SVH olursa olsun beyinde kan akısının azalmasına bağlı nörolojik bozukluklar gelişebilir.

İskemik SVH: Beynin bir bölgesine kan sağlayan arterin (atardamarın) daralması veya tıkanması sonucu o bölgeye kan gitmemesi nedeniyle gelişen patolojik duruma iskemik SVH denir. Tüm SVH’lerin yaklaşık % 80i 85’i iskemiye bağlıdır. Iskemik SVH’da iki ana neden söz konusudur; tromboz ve emboli.

Hemorajik SVH: Hemorajik SVH, zayıf beyin kan damarlarının yırtılmasını ve beyin içine ya da kafatası içinde bulunan boşluklara kanama sürecini ifade eder. Beyin kanamasında ölüm oranı damar tıkanmasına göre daha yüksektir. Hemorajik SVH, iskemi ve kafa içi basınçta artışa neden olabilir. Şiddetli baş ağrısı, bulantı ve kusma gelişebilmektedir. Belirtiler genellikle ani baslar ve hasta hızla kötüleşir. Kanama nedenleri arasında hipertansiyon (yüksek tansiyon), anevrizma (damarlarda yırtılma), diabet ve travmalar sayılabilmektedir. Literatürde yetişkinlerde görülen hemorojik SVH türünün en önemli nedeninin hipertansiyon olduğu bilinmektedir.

Patofizyoloji

Beyin metabolik gereksinimi yüksek bir organdır. Bir arterin (atardamarın) tıkanması durumunda, tıkanmanın distalinde (uç bölgede) perfüzyon (dolaşım) basıncı düşer ve bölgesel kan akımı azalır. Doku iskemisi (kanlanamama) 20 ml/100 gr/dakika düzeyindeki serebral (beyin) kan akımı varlığında ortaya çıkar (normal şartlar altında beyne olan kan akımı 50i60 ml/100 gr/dakikadır). Serebral kan akımındaki düşme ilk 10 - 30 saniye nöronal (sinir hücresi) membranda sodyum - potasyum pompasını bozar ve nöronal işlev bozulur. Bir dakikada oksijen ve glikozdan yoksun kalma sonucu hipoksi (oksijensizlik) ve laktik asit birikimi olur. Bölgesel serebral kan akımının 10- 15 ml/100 gr/dakikaya düşmesi ve iskeminin 4 dakika devam etmesi ile infarktüs (beslenememe) ortaya çıkar. Beyin dokusunda ortaya çıkan iskemi hücrelerin ölümüne, infarktüsüne ve nekrotik dokuların oluşmasına neden olur. Bu iskemi sonucu beyin dokusunda oluşan tepkiler şunlardır:

• Hücrelerden kalsiyum ve potasyum geçişinin bozulması (hücre şişmesi)
• Serbest oksijen radikallerin oluşumu
• Yetersiz perfüzyon nedeniyle glukozdan laktat oluşumu (asidoz)

SHV Risk Faktörleri

SVH’ın %80’i önlenebilir nedenlerle gelişmektedir. SVH risk faktörleri değiştirilebilir ya da değiştirilemez risk faktörleri olarak sınıflandırılır;

• Değiştirilemeyen risk faktörleri:
  • Yaş
  • Cinsiyet
  • Irk
  • Aile öyküsü/genetik
  • Ailede SVH ya da geçici iskemik atak öyküsü
• Değiştirilebilen risk faktörleri:
  • Kesinleşmiş faktörler;
    • Hipertansiyon
    • Diabetes mellitus
    • Kalp hastalıkları
    • Hiperlipidemi
    • Sigara
  • Kesinleşmemiş veya yeni risk faktörleri;
    • Metabolik sendrom
    • Alkol kullanımı
    • İlaç kullanımı ve bağımlılığı
    • Pıhtılaşma hastalıkları
    • Doğum kontrol hapı kullanımı
    • Enfeksiyon
    • Migren
    • Uykuda solunum bozuklukları
• Diğer faktörler:
  • Sosyoekonomik faktörler
  • Coğrafi alan
  • Madde kullanımı

SVH Uyarıcı Belirtileri

SVH Uyarıcı Belirtileri

Beş önemli uyarıcı belirtisi bulunmaktadır:

• Vücudun bir tarafında yüz, kol ve bacakta ani güçsüzlük ve zayıflık,
• Baş dönmesi, denge ve koordinasyon kaybı,
• Ani, şiddetli ve açıklanamayan baş ağrısı,
• Ani konfüzyon (bilinç bulanıklığı) ve konuşma ve anlamada güçlük,
• Bir ya da her iki gözde bozulma.

SVH Belirtileri: Beyinde oluşan hasarın yerine ve büyüklüğüne göre SVH’nin belirtileri değişmektedir. Beynin hangi alanı tutulduysa sorunlar, vücudun o bölüm tarafından yönetilen kısımlarında görülmektedir(Tablo 7.2).

SVH İyileşme Süreci

Bir kişinin SVH sonrası ne kadar iyileşme göstereceği önceden tahmin edilemez. İnme sonrası ilk bozuklukların şiddeti iyileşme ile ters orantılıdır. Bireye özgü sonuçları etkileyen potansiyel faktörler; fonksiyonel bozulmanın tipi, yayılımı, şiddeti, eşlik eden tıbbi sorunlar, baş etme şekli ve becerisi, sosyal destek durumu, uygulanan rehabilitasyon programlarının türü ve kalitesidir.

En fazla iyileşme SVH sonrası ilk 3 - 6 ayda görülür ve zamanla azalır. Bu nedenle SVH sonrası yapılan rehabilitasyon ve bakım önemlidir.

SVH Etkileri

• Kuvvetsizlik/zayıflık (hemiparezi) ya da güç kaybı/paralizi (hemipleji),
• Kaslarda kasılma, sertlik, ağrılı kas spazmı,
• Denge ve koordinasyon bozukluğu,
• Konuşulanı zorlukla anlama ya da yazma, doğru harfleri bilme fakat açık bir şekilde söyleyememeyi içeren dil kullanma problemi,
• Vücudun bir tarafındaki duyuların farkında olmama/onları hissetmeme,
• Ağrı, batma ya da duyu kusuru,
• Düşünme, dikkat ya da öğrenme ile ilgili hafıza problemleri,
• SVH etkilerinin farkında olmama,
• Yutma güçlüğü,
• Barsak veya mesane kontrolüne ilişkin problemler,
• Yorgunluk,
• Cinsel disfonksiyon,
• Hisleri kontrol etmede zorluk,
• Depresyon,
• Günlük işlerini yapmada zorlanmadır.

SVH Tedavisi ve Bakımı

Genel olarak SVH’da uygulanan tedaviler su şekildedir:

• SVH’nin önlenmesi
• SVH’nin erken tanınması ve akut tedavisi
• Rehabilitasyonun sağlanması

I. SVH’nin önlenmesi SVH’nin önlenmesinde en önemli nokta, SVH’ye yol açan faktörlerin değiştirilmesidir. Bununla birlikte antitrombosit (aspirin) ve lipid düşürücü ilaçların kullanılması da birincil önlem için önemlidir.

II. SVH’nin erken tanınması ve akut tedavi SVH’nin erken tanınması SVH’nin ilk 3 saatinde pıhtı eritici ilaç uygulanabildiğinden öncelikli olarak belirtilerinin bilinmesi ve erken tanı önemlidir.

SVH’de Akut Tedavi

SVH’nin akut tedavisinde alınacak önlemler aşağıdaki şekilde belirtilmiştir:

• Hava yolu açıklığının sağlanması
• Aspirasyonun önlenmesi
• Hipoksi (oksijen seviyesinin azalması) ve hiperkapninin (karbondioksit seviyesinin artması) önlenmesi
• Kan basıncının kontrolü
• Kardiyak (Kalp) izlemi

Spesifik Tedavi

Uygulanan akut tedaviden sonra SVH’nin tipine uygun olarak verilen tedavilerdir. Iskemik ve hemorajik SVH için farklılık göstermektedir.

Iskemik SVH Tedavisi: Trombolitik, antiagregan ve antikoagülan tedavi ile cerrahi tedavidir.

Hemorajik SVH Tedavisi: Akut kanayıcı SVH’de etkinliği gösterilmiş spesifik bir tedavi bulunmamaktadır. Cerrahi tedavi, yatak istirahati ve psikolojik ve fizyolojik zorlanmalardan hastanın korunması esastır.

SVH’da Genel Bakım

SVH bakım konuları şu şekildedir: Bilinçsiz hasta bakımı, hareket sorunları, duysal sorunlar, bilişsel sorunlar, dil ve iletişim sorunları, üriner sistem sorunları, konstipasyon, beslenme sorunları, deri bakımı, bası yaralarının önlenmesi ve psikososyal sorunlar olarak sıralanabilir.

Bilinçsiz Hasta Bakımı: Bilinç Düzeyleri;

1. Bilinçli olma: Uyanık ve farkında olma
2. Letarji: Uyarılarak uyanma, uykulu hal ve farkında olma
3. Stupor: Tekrarlayan ağrılı uyarılarla uyanma ve farkında olma durumu baskılanmış olma (hâli)
4. Vejetatif (bitkisel hayat): Uyanık fakat farkında olmaması
5. Koma: Hem uyanık değil hem de farkında olmaması

Bilinçsiz hastada bakım: Aldığı çıkardığı izlenir, enfeksiyonlardan korunur, aspirasyonu önlemek için hastanın başı yana çevrilir, hastanın deri, dudaklar, ağız, burun, kulak ve ekstremiteleri kontrol edilir, sızıntı ve kanama kontrolü yapılır. Basınç ülseri önlenmesine yönelik girişimler yapılır. Günlük hijyenik bakımı (göz, ağız, cilt ve perine bakımı) yapılır. Bilinçsiz hastaların gözleri açık kalabilir. Bu durum kornea kuruluklarına, ülserlerine ve hatta körlüklere neden olabilir. Göz bakımı, her iki gözün her gün serum fizyolojik (SF) ile irrigasyonu ve yumuşak bir bezle gözlerin silinmesinden ibarettir. Gözler, içten dışa doğru (burundan sakak yönüne) silinmelidir. Bilinci kapalı hastalarda gözlerin 4 saatte bir SF veya yapay gözyaşı ile nemlendirilmesi, uyku saatlerinde kapatılması unutulmamalıdır. Hastanın ağızdan alamadığı için uygun şekilde beslenmesi sağlanır ve ağız bakımı yapılır. Düzenli pozisyon değişikliği ve tüm eklemlere egzersiz yaptırılır. Hastaya pasif egzersizler yaptırılır, kolunun ya da bir kablonun hastanın altında kalmamasına dikkat edilir. Baş ve boyun hiperekstansiyonda olmamalıdır. Yüz, gövde ile aynı doğrultuda olmalıdır. Hasta hangi pozisyonda yatarsa yatsın sakıncası yoksa bas en az 45° yüksekte olmalıdır. Boşaltım durumu kontrol edilmeli ve günlük kayıt yapılmalıdır. Boşaltımını gerçekleştiremeyen hasta sağlık ekibine bildirilmelidir. Boşaltım sonrası perine hijyeni uygun şekilde sağlanmalıdır. Hasta bilinçsiz ya da komada olsa bile hasta hakkında olumsuz konuşmalar yapılmaz.

Hareket Sorunları: Sinerji, anormal kas aktivasyonu ya da seçilmiş kas grupları üzerindeki kontrol kaybıdır. Bu nedenle bakım veren;

• etkilenen eklemi olması gerektiği pozisyonda (nötral) tutar,
• terapistin önerdiği yardımcı araçlarla ekstremiteleri destekler,
• dengeli eklem egzersizleri (ROM), germe ve esnetme egzersizlerini hastanın yapabildiği ölçüde yaptırır.

Paralizi hemipleji (vücudun bir tarafında görülen güç kaybı) ve hemiparezi (Vücudun bir tarafındaki kaslardaki görülen kuvvet kaybı) istemli hareketlerde motor kontrolün azalmasına neden olur. Bu nedenle hastalarda ciddi anlamda hareketlerde bozulma ve özbakım aktivitlerini gerçekleştirmede sorunlar gelişebilir. Eğer sakıncası yoksa hastaların ilk 24 saat içinde rehabilitasyon programına alınması önerilmektedir.

Dengede bozulma, SVH’nin hem ayakta durma hem de oturma dengesini bozabilir.

İyileşme döneminde fizik tedavi ve yürüme eğitimi ile denge sorunları düzelebilir. Bu dönemde en önemli sorun düşmeler ve travmalardır. Kontraktür, SVH sonrası en ağrılı komplikasyonlardandır. Kontraktür, kasları ve eklemleri destekleyen dokuların fibrozisi ve kısalması sonucu oluşan, pasif gerilmeye karşı yüksek direnç gösterme ve sabit kalma durumudur. Bu nedenle hastalarda hareket zorluğu gelişebilir. Bu nedenle kontraktürlerin önlenmesi ve erken rehabilitasyona başlamak önemlidir. Bu nedenle atel ve alçı kullanılabilir.

Duyusal Sorunlar: İnme sonrası duyu (his) kaybı çok yaygındır. Beyindeki motor ve duysal yollar birbirine çok yakın olduğu için duyu kaybı motor bozukluklar ile bağlantılı olarak ortaya çıkar.

Hastanın yaralanma riski artmaktadır. Bu nedenle bakım veren hastanın aşırı sıcak ya da soğuktan korunmasını, batıcı aletlerden uzak durmasını sağlamalıdır.

Apraksi, önceden öğrenilmiş motor becerileri komutla ya da taklit yoluyla yapma becer isinin eksikliği olarak tanımlanır. Sağ beyin küresindeki inmeden sonra olur. Anlama ya da paralizi ile ilgili olmaksızın motor hareket ya da becerileri planlama ya da uygulamada görülen sorundur. Bu durum hastanın daha isteksiz olmasına ve daha fazla bağımlı olmasına neden olabilir.

Agnozi, vücudun paralizi olan tarafının farkındalığında eksiklik ya da belirgin bir ilgisizlik ve etkilenen tarafla çevrenin ihmali seklinde bir algı eksikliği olarak tanımlanmaktadır.

Ayrıca agnozisi olan SVH hastaları banyo yapma, tıraş olma, makyaj ve saç tarama gibi günlük yaşam aktiviteleri (GYA) sırasında vücudunun etkilenen tarafını görmezden gelebilir.

Bilişsel Sorunlar: Bilişsel değerlendirme için;

• Şu anda neredeyiz?
• Şu anda sabah mı, öğle mi, akşam mı?

soruları ve Aile üyelerinden birinin kim olduğu sorulur ve eğer hasta bu sorulara cevap veriyorsa bilişsel durumunun stabil olduğu düşünülür. Daha karmaşık ölçekler kullanılmakla birlikte yaslı ve SVH’de kullanımı kısıtlıdır. Dikkat için “dünya” kelimesini tersten söylemesi ve içinde bulunduğumuz gün ve ayı tersten söylemesi istenir. Dikkat eksikliği olan kişiler bu görevi tamamlayacak kadar uzun odaklanmada güçlük yaşarlar.

Hızlı bellek değerlendirmesi için yatak başında hastadan üç kelimeyi (top, pencere, ayakkabı gibi) tekrarlaması söylenir. Bu kelimeleri birkaç dakika sonra tekrarlaması istenir. Uzun süreli bellek için cumhurbaşkanı, önemli gün sorulabilir.

Bilişsel sorunları olan hastalarda bakım:

• Hastanın ve ailenin bellek yetersizlikleri ile ilgili kaygılarının tartışılması,
• Hastanın konsantre olma güçlüğü varsa gevşeme ve hayal kurma tekniklerinin kullanılması,
• Bellek geliştirici aktiviteler olan zihinsel aktiviteyi artırıcı kitap okuma, bulmaca çözme (sudoku), satranç oynama, hafızayı güçlendirici diğer oyunları oynama gibi etkinlikler konusunda hasta ve ailesinin teşvik edilmesi, Çağrışım yoluyla hatırlama gibi aktivitelerin öğretilmesi,
• Hastalara unutkanlık için, genellikle not tutması, çeşitli cihazlar (saat, cep telefonu gibi), hatırlatıcı ipuçları kullanması önerilmesi,
• İlaç kullanan hastalar için, ayrıntılı tedavi şemaları ya da ilaç kullanımı saatlerini üzerinde belirten ilaç kutuları önerilmesi,
• Ailenin hastaya kızmaması, anlayışlı olması gibi doğrudan destek sağlaması,
• Hastanın bakımından sorumlu olan kişilerin bu konuda eğitilmesi gerekmektedir.

Dil ve İletişim Bozuklukları: Konuşma apraksisi, bireyin hareketleri yapmak için yeteneği ve isteği olmasına rağmen öğrenilmiş amaçlı hareketleri gerçekleştirme ya da yönetme becerisinin kaybıdır. Konuşma apraksisi, kelimelerin içinde heceleri sıralayabilme yeteneğinin bozulmasıdır. Dizartri, merkezi sinir sistemindeki hasara başlı gelişen motor konuşma bozukluğudur. Hastalarda telaffuz ve anlaşılabilirlik kusuru vardır. Dizartride anlama, okuma ve yazma genellikle tamdır. Dil ve iletişim sorunu olan hastalarda dil ve konuşma terapistleri değerlendirme yapmaktadır ancak bu alanda yetişmiş eleman azlığı nedeniyle sıkıntılar yaşanmaktadır. Bu nedenle dil ve konuşma sorunu olan hastalara bakım verecek personelin, dil ve iletişim sorunu olan hastaya bakım ile ilgili bilgi alması bakımı kolaylaştırabilir.

Dil ve iletişim sorunu olan hastalarda;

• alçak sesle, hastanın yüzüne bakılarak tane tane kelimelerle konuşulması,
• hastanın kendini ifade etmesinin sağlanması ve hastaya zaman tanınması,
• gerekirse yardımcı iletişim tekniklerinin kullanılması,
• hasta yazabiliyorsa yazarak iletişim kurulması ile ilgili eğitim verilmelidir.

Üriner Sistem Sorunları: Üriner inkontinansı olan hastada bakım

• Hastada daha önce inkontinans varlığı sorgulanmalı, aldığı çıkardığı sıvı kaydı, günde kaç kez mesanesini boşalttığı hakkında bilgi alınmalı,
• İnkontinans nedeniyle sıvı alımının kısıtlanmamalı (sakıncası yoksa),
• Yatak başı komod (tekerlekli ortası delik sandalye) kullanımı,
• Mesane irrigasyonuna neden olabilecek kafeinli içeceklerden uzak durma, İşeme günlüğü tutma alışkanlığı kazandırılması,
• Hastanın perine bölgesinin uygun şekilde temizlenmesi (her bölgenin ayrı ayrı temizlenmesi, gaita ile bulaşın önlenmesi) öğretilmelidir.

Inkontinans olan hastalarda perine bakımı önemlidir ve bakım veren düzenli olarak perine bakımını sürdürmelidir. Bu işlem şu şekilde yapılmaktadır:

• Uygun bir kabın içine ılık sabunlu su hazırlanmalı,
• İşlemden önce eller yıkanmalı ve eldiven giyilmeli,
• Hazırlanan sabunlu su ile ıslatılmış ped yardımı ile her bölge ayrı ayrı temizlenmeli (ıslak ya da kolonyalı mendil kullanılmamalı),
• İşlem 3 kez tekrar edilmeli ve kullanılan pedler sıklıkla değiştirilmeli,
• Eğer hastada sonda (idrar sondası) varsa kesinlikle geri çekilmemeli,
• Temizlik işleminden sonra perine bölgesi kurulanmalıdır. ,

Konstipasyon: SVH sonrası konstipasyonun tedavisi üriner inkontinans tedavisinden daha kolaydır. Probleme bağlı olarak dışkının yumuşatılması ve uyarımın artırılması için hacminin artırılması gerekebilir. Buna yönelik bakım konuları;

• yeterli sıvı ve lif alımını artırmak
• posalı gıda alımını artırmak
• egzersiz ve aktiviteyi artırmak
• düzenli dışkılama alışkanlığı
• sabahları aç karnına ılık su tüketmek

Beslenme Sorunları: Beslenme sırasında; hastayı bir şeyler yerken oturur pozisyona getirmek, yemek yemeden önce hastanın ağız bakımını yapmak, ona kolay çiğnenebilecek ve yutulan ilecek besinleri vermek, yapışkan ve zor yutulan besinleri vermemek, hastanın dil kontrolü bozulmuşsa pirinç ve bezelye gibi besinleri vermekten kaçınmak, hastaya bir seferde çok yemek vermemek, hastanın çiğnemesine ve yutmasına zaman tanımak,

• Hastanın yiyeceği yutup yutmadığını nazikçe ağzını açarak kontrol etmek,
• Hastaya dil ve konuşma terapistinin önerdiği egzersizleri yaptırmak,
• Hastanın durumu kötüleşirse doktoruna bilgi vermek şeklinde olur.

Aspirasyon pnömonisi (besinlerin solunum yoluna kaçması sonucu ortaya çıkan durum) SVH ve yaslı olan hastalarda önemli bir sorundur. Bu nedenle bakım veren, beslenme esnasında;

• Sekresyon ya da yiyecekleri aspire etme belirti ve bulgularını (öksürük, boğulma hissi, morarma) takip etmelidir.
• Aspirasyon riskini önlemek için önlemler almalıdır (eğer hastanın öğürme refleksi yok ya da baskılanmış ise, ciddi yutma güçlüğü varsa, hastanın bilinci açık değilse) ağızdan beslenmelidir.

Deri Bakımı ve Bası Yaralarının Önlenmesi: SVH sonrası gelişen; motor güç kaybı, hareketsizlik, duyu kaybı, kas tonüsü kaybı, denge ve postür bozukluğu ve algılama bozukluğu, inkontinans gibi nedenlerle deri bakımı önem kazanmaktadır. Bu nedenle deri bütünlüğünün korunması ve bağımsızlığın üst düzeyde sürdürülmesi önemlidir ve hastanın durumuna göre deri bakımı yapılmalıdır.

Bakım yaparken de;

• hastanın nevresimi kuru ve gergin olmalı,
• hastanın dışkı ve idrar tutmama nedeni ile nevresimlerinin ıslanması derinin ıslanmasına ve yumuşamasına yol açar böylelikle yatak yarası açılması kolaylaşır. Bu durum engellenmeli,
• basıncı azalttığı ve dolaşımı hızlandırdığı için havalı yatak kullanılmalı,
• kemik çıkıntıları ve basınç bölgelerine doktorun önerisine göre krem sürülmeli,
• kemik çıkıntılarına masaj yapılmamalı,
• pudra derideki gözenekleri kapatıp yara oluşmasına neden olur. Bu nedenle pudra kullanılmamalı,
• yatağa bağımlı hastalara 2 saatte bir pozisyon değişimi uygulanmalıdır.

Psiko-Sosyal Sorunlar: SVH sonrası hem hastada hem de yakınlarında depresyon (depresyon kişinin daha önce zevk alarak yapmış olduğu aktivitelerden zevk alamaması), patolojik gülme ve ağlama (gülme ve ağlamanın kontrolüz ve istemsiz olması), yalnızlık, rol ve sosyal çevre kaybı ve iş kaybı gibi sorunlar yaygındır. Bununla birlikte hastada konuşma, hareket ve bilişsel bozukluklar nedeniyle geç fark edilebilir. Bu nedenle bakım veren hasta ve yakınları ile iletişim önemlidir.