Sağlık Kurumlarında Kalite Yönetimi Dersi 8. Ünite Özet

Hasta Güvenliği Konusunda Temel Kavramlar

Hasta güvenliği ve tıbbi hatalar konusunda standart bir terminoloji bulunmamaktadır. Bu nedenle, bu alanda yapılan tanımların bilinmesi ve doğru kullanılması büyük önem taşımaktadır. Hasta güvenliği ve tıbbi hatalar konusunda birbirinden farklı olarak kullanılabilecek tanımlar ve kavramlar bulunmaktadır.

Hasta güvenliği, sağlık hizmeti sunumu sırasında istenmeyen sonucun veya yaralanmanın önlenmesi, bu durumdan sakınılması ve sistemin iyileştirilmesi olarak tanımlanmaktadır. Kalite yaklaşımı açısından ise güvenlik, hastayı yalnızca zarar görmekten korumak değil, etkili olmayan veya zararlı olmayan hizmetler vermemek, beklenen faydayı sağlayacak uygun tedavi ve hizmetleri sunmak olarak tanımlanmaktadır.

Tıpta kötü uygulama, Dünya Tabipler Birliği’ne göre; hekimin tedavi sırasında standart tedaviyi yapmaması ya da beceri eksikliği veya hastaya tedavi vermemesi, ihmal ile oluşan zarardır.

Tıbbi hata, herhangi bir olumsuz sonucu olup olmadığından bağımsız olarak, konunun uzmanı kişi tarafından yanlış görülen, hasta için potansiyel olarak olumsuz sonuçlanma olasılığı olan ihmal veya eylemdir.

Planlama hatası, uygulanması düşünülen yöntem veya yöntemlerin hatalı olması, bir başka deyişle amaca ulaşmak için hatalı plan kullanmadır. Bu aşamada hata, hastada istenen sonuç elde edilemediği gözlemlenene kadar ortaya çıkmaz.

Uygulama hatası, planlanan eylemin istenen şekilde sonuçlanmasında başarısızlık olarak tanımlanmaktadır. Bu tip hatalar, hastaya tedavi uygulama aşamasında hastayla sağlık hizmeti sunan arasında ortaya çıkmaktadır.

Yetersiz kullanım, hastada istenen sonucu elde etmek için, sunulması gereken sağlık hizmetini sağlamada başarısızlık veya yetersizliktir.

Fazla kullanım, hastada uygulandığında neden olacağı zararın, sağlayacağı yarardan az olması veya gereksiz olması durumudur.

Hastaya uygulanan tedavide yanlış kullanıma bağlı olumsuzluklar da olabilmektedir. Yanlış kullanım, hastada uygun tedavi süreçlerinin uygulanmasına karşın önlenebilir komplikasyonların oluşması, hastanın verilen hizmetin tüm potansiyel faydalarını ve sonuçlarını elde edememesi olarak tanımlanmaktadır.

Literatürde kullanılan bir başka tanım ise, hastada çok ciddi zararlara yol açan, hatta ölümle sonuçlanabilen, beklenmeyen ve kabul edilemez olarak tanımlanan vahim olay kavramıdır.

Hasta güvenliği konusunda “sonuca odaklanan” yaklaşımlarda, tıbbın temel kuralı olarak bilinen “öncelikle zarar verme” ilkesi benimsenmiştir.

İstenmeyen olay, hastalığın altında yatan nedenden daha çok, tıbbi uygulamadan veya hastanın durumundan kaynaklanan, hastanın yatış süresini uzatan, taburcu olduğunda yetersizliğe, maluliyete veya her ikisine birlikte yol açan, ölçülebilir olumsuz gelişme olarak tanımlanmaktadır.

İstenmeyen olay, hastalığın altında yatan nedenden daha çok, tıbbi uygulamadan veya hastanın durumundan kaynaklanan, hastanın yatış süresini uzatan, taburcu olduğunda yetersizliğe, maluliyete veya her ikisine birlikte yol açan, ölçülebilir olumsuz gelişme olarak tanımlanmaktadır.

Neredeyse hata, hastalık, yaralanma veya kazayla sonuçlanabilecek, bir istenmeyen durum olarak ayırt edilemeyen fakat şans eseri veya zamanında müdahale ile oluşmayan durum veya olaydır. Tam olacak iken gerçekleşmeyen hata olarak da tanımlanmaktadır.

Hataları sınıflamada kullanılan bir başka yöntem ise, planlama hatası veya uygulama hatasında kuralların, süreçlerin kasıtlı veya kasıtsız olarak ihmal edilip edilmemesine göre yapılan sınıflamadır.

Kasıtlı ihmaller, yüksek iş yükü ve zaman baskısıyla kısa yoldan işi halletme gibi günlük rutin uygulamalar veya kurallara, düzenlemelere kasten uymama şeklinde olabilmektedir.

Kasıt olmayan hatalar, kasıt olmayan planlama ve uygulama hataları bilgi eksikliği, odaklanma güçlüğü, unutma gibi unsurlarla ortaya çıkan hatalardır.

Tıbbi Hata Türleri

Sağlık hizmetlerinin sunumunda birçok hasta güvenliği problemi görülmektedir. Amerikan Tıp Enstitüsü tarafından da kullanılan sınıflamaya göre hatalar; tanı aşamasında hatalar, tedavi aşamasında hatalar, profilaktik hatalar ve diğer hatalar olarak sınıflandırılmıştır.

İlaç hataları, hastayı olumsuz etkileyen veya uygun olmayan ilaç kullanımına neden olan, hastaya zarar veren, sağlık profesyonelleri, hasta veya kullanıcı kontrolünde, önlenebilir olaylardır. Dünya Sağlık Örgütü tarafından ilaç hatası; istenmeyen ilaç reaksiyonu olarak değerlendirilmiştir.

İlaç hataları, ilacın kullanımı sürecinde ortaya çıkan ilacın fazla kullanımı, hatalı kullanımı, eksik kullanımı gibi hataları içermektedir.

Hasta Güvenliğini Etkileyen Faktörler

Geleneksel olarak, uzun yıllardır sağlık çalışanlarının güvenli olmayan eylemlerinde veya hatalarında kişiye odaklanma yaklaşımı benimsenmiştir. Riskleri en aza indirmenin ve hasta güvenliğini sağlamanın en iyi yolu; hataya neden olan faktörleri iyi anlamak, hata nedenlerinin yalnızca uygulayıcıdan kaynaklanmadığı, sistemin bütününün birbirleriyle etkileşiminin ve sistemi etkileyen dış faktörlerin de hataya neden olduğu görüşüne dayanan sistem yaklaşımını benimsemektir.

Kişiye odaklı yaklaşımda sağlık hizmeti sunucularının ihmalkârlığı, dikkatsizliği, yetersizliği, vb. gibi güvenli olmayan eylemlerinin tıbbi hataları artırdığı düşünülmektedir. Güvenli bir sağlık hizmeti sunmak için; bireysel etkiler yanında sağlık kuruluşunun örgütsel yapısını, süreçler ve çıktının birbirleriyle etkileşimini, örgüt dışındaki etmenleri birlikte değerlendirmek gerekmektedir.

Sistem yaklaşımında temel düşünce “insan hata yapabilir, en iyi organizasyonda bile hata beklenmelidir” yaklaşımıdır. Hata, görünen nedenden daha çok sistemden kaynaklanan, örgütsel süreçlerin ortaya çıkardığı, insan doğasına ters olan etkenlerin bir sonucudur.

Sistem yaklaşımında hasta güvenliğini sağlamak ve geliştirmek için;

• Hataya yol açan unsurları öğrenmek,
• Elde edilen bu bilgiyi sistemlerin düzenlenmesinde ve hatayı önlemede kullanmak,
• Hata ortaya çıktığında izleme mekanizmalarını oluşturmak,
• Hasta hataya maruz kaldığında en az zarar görmesini sağlayacak mekanizmalar geliştirmek esastır.

Helmreich ve arkadaşlarına göre hatalara neden olan faktörler; iş ortamına ilişkin, bireysel, örgütsel ve çevresel faktörler olmak üzere dört bölümde incelenmektedir.

J. Reason’a göre sistem yaklaşımında savunma, engel ve koruma temel unsurlardır. İleri teknoloji kullanan sistemlerde her bir aşamada uyarı/alarm sistemleri, fiziksel bariyerler, otomatik kapatma gibi teknolojik önlemler, kişisel önlemler, süreçler ve idari kontrol mekanizmaları bulunmaktadır. Bunların fonksiyonları, aktif ve potansiyel olayları önlemektir.

Hatalar, hataya neden olan görünen nedenler dışında, sistemin yapısından kaynaklanan gizli hata kaynaklarının hatayı tetiklemesi ve hatayı önlemesi gereken çoklu savunma sistemlerinin aktif olmaması sonucunda oluşmaktadır. Hataların oluşmasında sistemde var olan durumsal faktörler, gizli hataları; gizli hatalar da aktif hataları tetiklemekte ve güvenlik bariyerleri aşılarak hatalar meydana gelmektedir.

Aktif hata; hastada sonucu hemen fark edilebilen ve olayın olduğu anda sonucu görülebilen, kişilerce iyi bilinen hatadır. Gizli hata kaynakları ise, sistemde var olan, uzun dönemlere yayılmış patojen durumlardır.

Gizli hata kaynakları; örgütün içinde bulunduğu toplumsal çevre, yönetim yaklaşımları, hizmet sunulan fiziksel çevre, insan sistem etkileşimi, örgütsel ve sosyal çevreden meydana gelmektedir.

Bireysel özellikler; sağlık çalışanlarının bilgi ve becerileri, deneyimleri, yetenekleri, zindelikleri, isteklendirme eksiklikleri, tutumları, yorgunlukları, uzun süre çalışma, stres, dikkat gibi insan organizmasıyla ilgili ve hata yapmayı doğrudan etkileyen etmenler olarak aktif hataların oluşmasına neden olmaktadır.

Sağlık hizmetleri gibi yüksek riskli alanlarda, bireysel özellikler hata yapmada önemli bir faktör olarak görülmektedir. Sağlık hizmetlerinde süreçlerin iyi tanımlanmaması, iş akışı, hasta yükü, ekip çalışmasının varlığı ya da yokluğu, tedavinin karmaşıklığı, ekipmanların fonksiyonları ve çalışma zamanı, iş yapmak için fiziksel ve bilişsel özellikler gibi yapılan işin niteliğine ilişkin özellikler hatalara neden olabilmektedir.

Çalışma ortamına ait aydınlatma, gürültü, ısıtma, havalandırma, yüzeyin kaplaması, ısı, gürültü seviyesi, tasarım, ergonomik düzenlemeler, aşırı parlak yüzey, nem gibi fiziksel faktörler hataya neden olabilmektedir. Fiziksel çevrenin düzenlenmesi hasta güvenliğini, çalışan güvenliğini ve kaliteyi artırmaktadır.

Sağlık hizmetlerinde kullanılan bilgi teknolojileri, tıbbi cihazlar ve ekipman, hataları önlemede fırsatlar sunarken hatalara da neden olabilmektedir. Sağlık kuruluşlarında yeni teknolojilerin karmaşık yapıda olması, iş akışını değiştirmesi, iletişim sorunları, iş tanımları, çalışma koşulları ve iş güvenliğini gerektirmesi nedeniyle yeni hata kaynakları olabilmektedir.

Hataların oluşumunda örgütsel ve sosyal çevre de etkilidir. Örgütsel ve sosyal çevre, uzun sürece yayılan ve hataya neden olan altta yatan gizli faktörleri oluşturabilmekte ve diğer etkenlerle birleştiğinde hataya neden olabilmektedir.

Hasta güvenliğini geliştirmede sağlık kuruluşlarının kültürü veya ikliminin geliştirilmesi önerilmektedir. Örgütsel kültür, temel grupsal değerleri ve mesajları kapsar; grup üyelerine mecazi ve paylaşılmış örgütsel düşünce ve duyguları sunar.

Suçlayıcı kültür, tıbbi hatalarda kişisel yaklaşımın bir sonucu olarak hayli etkilidir. Bu kültürün var olduğu kuruluşlarda, hatayı yapanı “bul, suçla ve utandır”, yasal işlem yap, disiplin cezası uygula yaklaşımı benimsenmiştir. Güvenlik kültürü, soruna sistem yaklaşımı içerisinde yaklaşır ve hatayı önceden tanımlar. Son yıllarda hasta güvenliği kültürü, tıbbi hataların analizinde ve güvenliğin iyileştirilmesinde sistem yaklaşımının bir gereği olarak değerlendirilmekte ve kullanılmaktadır. Hasta güvenliği uygulamalarında, kalite iyileştirmede ve bakımın güvenliğini sağlamada örgüt kültürü anahtar rol oynamaktadır.

Sağlık hizmetlerinde güvenlik kültürü yaklaşımında, hata olma olasılığı olan veya yanlış giden durumlara karşı bireylerin, ekiplerin ve organizasyonun sürekli olarak ve aktif bir halde olmaları ve farkındalık oluşturmaları sağlanır. Çalışanlar ve tıbbi personel sürekli bilgilendirilir.

Yöneticinin yönetsel pozisyonu gereği aldığı her türlü karar hasta güvenliğini olumlu ya da olumsuz olarak etkilemektedir. Hasta bakımı ve hasta güvenliği konusunda örgütün felsefesinin oluşmasında ve bu felsefenin paylaşımında lider ve çalışanlar arasında iletişim kanallarının açık olması önemlidir.

Üst yönetim hasta güvenliğini iyileştirmede şu önlemleri almalıdır:

• Güvenlik kültürü kavramı ve uygulamalarının anlaşılması ve kazanılması için sürekli formal eğitimler düzenlenmelidir.
• Hasta güvenliğini sağlamanın organizasyonun stratejik planlamasında öncelikli olarak yer aldığını göstermelidir.
• Organizasyonda hasta güvenliği politikaları ve prosedürleriyle ilgili orta kademe yöneticilerin görevleri ve sorumlulukları açıkça tanımlanmalı ve her bir çalışanın performansının hasta güvenliğini nasıl etkilediği açıklanmalıdır.
• Toplantıların ilk gündeminde hasta güvenliğine yer verilmelidir.
• Hasta güvenliği konusunda çalışanların soru sormaları cesaretlendirilmelidir.

Örgütün içinde bulunduğu dış çevreye ait koşullar da hataların oluşmasında etkili olabilmektedir.

Hasta Güvenliği Konusunda Yapılan Çalışmalar

Amerikan Tıp Enstitüsü (IOM) tarafından yapılan birinci çalışmada hatalar üzerinde durulmuş, ikinci çalışmada ise sağlık sisteminin iyileştirilmesi için önerilere yer verilmiştir. Bu öneriler;

• Sağlık sisteminde yapılması gereken değişiklikler,
• Bilgi teknolojileri kullanımı,
• Sağlık hizmeti sürecinde etkili ekip yaklaşımı geliştirme,
• Hizmet sunanlar arasında eşgüdümü artırma,
• Kanıta dayalı tıp uygulamaları,
• Standart işlem süreçleri oluşturma ve
• Hasta güvenliğini yaygınlaştıracak performans denetimleri

gibi örgütsel faktörler üzerinde yoğunlaşmıştır.

Yayımlanan ikinci raporda, 21. yüzyılda sağlık sistemlerinin güvenli, etkili, hasta merkezli, zamanında, verimli ve hakkaniyete uygun (adil) şekilde yeniden yapılandırılması önerilmiştir.

Sağlık Kuruluşları Akreditasyonu Birleşik Komisyonu (J.C.A.H.O.) hasta güvenliği konusunda değişik çalışmalar yapmaktadır. J.C.A.H.O., sağlık hizmetlerinde hata konulu ilk multidisipliner konferansı toplamış, hasta güvenliği konusunda standartlar geliştirmiş ve hasta güvenliği izleme politikalarını oluşturmuştur.

Uluslararası Birleşik Komisyon (J.C.I.) tarafından yayımlanan hastane akreditasyon standartları, uluslararası hasta güvenliği hedeflerini içermektedir. Hedefler şunlardır:

1. Hasta kimliğinin doğru şekilde belirlenmesi
2. Etkili iletişimin iyileştirilmesi
3. Yüksek riskli ilaçların güvenliğinin iyileştirilmesi
4. Doğru taraf, doğru işlem, doğru hasta cerrahisinin sağlanması
5. Sağlık bakımıyla ilişkili (nozokomiyal) enfeksiyon riskinin azaltılması
6. Hastaların düşme neticesinde zarar görme riskinin azaltılması

Avrupa Birliği hasta güvenliği konusunda bir konferans düzenlemiştir. Konferansın sonunda yayımladığı bildirgede;

• Ülkelerin sağlık hizmetleri sunumunda hasta güvenliğinin önemli bir problem olarak görüldüğü,
• Meydana gelen hataların önemli bir kısmının önlenebilir tıbbi hatalar olduğu ve
• Bu hataların yarıdan fazlasının ilaç hataları olduğu vurgulanmaktadır.

Avrupa Birliği, üye ülkeler için bir ağ oluşturma projesi başlatmıştır. Bu proje kapsamında değerlendirilen ve ilgilenilen özellikli alanlar şunlardır:

• Hasta güvenliği kültürü oluşturmak
• Üye ülkeler arasında hasta güvenliği eğitimi ve öğretimi konusunda; sağlık çalışanları, hastalar ve bakım verenler arasında deneyimlerden faydalanma ve bilgi alışverişi sağlamak, öğretim kurumlarıyla görüşmeler yaparak standart bir yapı oluşturmak
• Hastalar ve sağlık profesyonellerinin hasta güvenliği konusunda gereksinimlerini giderecek sürekli öğrenme programlarını oluşturmak
• Avrupa Birliği üye ülkeleri arasında hasta güvenliği bilgisini tanımlama, toplama ve yapılandırmayı sağlayacak bir veri tabanı oluşturmak ve olay bildirim ve öğrenme sistemlerinin kurulumunu sağlamak
• Hastanelerde iyi uygulama örneklerini belirleyerek seçilecek hastanelere transferlerini sağlama yoluyla, ilaç güvenliğini artırıcı uygulamaları yaygınlaştırmak

Dünya Sağlık Örgütü, Hasta Güvenliği için Dünya İttifakı programını uygulamaya geçirmiştir. Bu programın amacı;

• Dünyada ve üye ülkelerde hasta güvenliği konusunda yaşanan sorunlara dikkat çekmek,
• Hasta güvenliği konusunda politikalar geliştirmek ve
• Üye ülkelerin politika geliştirme ve uygulama faaliyetlerini desteklemek,
• Her yıl dünya genelinde hasta güvenliğini iyileştirici teknik ve sistemli programlar geliştirmektedir.

Türkiye’de Sağlık Bakanlığı tarafından kamu, üniversite ve özel sektör ikinci ve üçüncü basamak sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliğinin sağlanmasına dair yönetmelik yayımlanmıştır. Bu yönetmelik hükümlerine göre sağlık kurumları, hasta güvenliği ile ilgili olarak, çalışan güvenliği ile ilgili olarak gerekli tedbirleri almak ve düzenlemeleri yapmakla yükümlüdür.

Sağlık kurumlarında hasta ve çalışan güvenliği konusunda enfeksiyonların kontrolü ve önlenmesi ile ilgili olarak, laboratuvar ve radyasyon güvenliği ile ilgili olarak, renkli kod uygulamaları ve güvenlik raporlama sistemi ile ilgili olarak ortak uygulamalar yapmaktadır.