Sağlık Sigortacılığı Dersi 8. Ünite Özet

Sosyal Sağlık Sigortacılığın Değerlendirilmesi

1. Genel vergiler: Sağlık hizmetlerinin finansmanı ağırlıklı olarak genel vergilerden karşılanıyorsa söz konusu sağlık sistemi Beveridge sağlık modeli/sistemi olarak adlandırılmaktadır.
2. Sosyal sağlık sigortası: Sağlık hizmetlerinin finansmanında ağırlıklı olarak sosyal primler kullanılıyorsa söz konusu sağlık sistemi Bismarck sağlık sistemi/modeli olarak adlandırılmaktadır.
3. Özel sağlık sigortası: Sağlık hizmetleri finansmanında ağırlıklı olarak özel primlerin kullanılması durumunda söz konusu sağlık sisteminin özel sağlık sigortası ile finanse edildiği belirtilir.
4. Doğrudan cepten yapılan harcamalar: Sağlık harcamalarının doğrudan bireylerin ceplerinden ödendiği mekanizmadır. Bilindiği üzere doğrudan cepten harcamaların üç çeşidi vardır: 1) Katkı payları, 2) doğrudan ödemeler ve 3) enformal ödemeler.

Bir sağlık sisteminin ağırlıklı olarak genel vergilerden sağlık politikası amaçlarını sağlar/karşılar (özellikle de hakkaniyet ve dayanışma başta olmak üzere) bir biçimde (nitelikte) finanse edilebilmesi için üç ana koşulun yerine getirilmiş olması gerekmektedir. Bunlar:

1. Ülkenin vergileme sistemi adaletli olmalı (vergide adalet ilkesi),
2. Ülkenin genel refah düzeyi yüksek olmalı ve bu dengeli dağılmış olmalı ve
3. Genel bütçe tahsisatında sağlık geleneksel olarak öncelikli bir yere sahip olmalı.

GSS’nin yürürlüğe girmesi Türkiye’nin sağlık reformu tarihinde önemli bir dönüm noktasıdır. Bu yüzden, her ne kadar da şu aşamada GSS’nin gerçek etkilerini şimdiden değerlendirmek tam olanaklı değilse de, GSS’nin performansı; GSS kanunun ve ilgili diğer mevzuatın içeriği ve yaklaşık dört yıllık bir uygulama geçmişi dikkate alınarak sağlık finansman politikası amaçları açısından değerlendirilebilir

Finansal Sürdürülebilirlik; Uzun vadede hizmet sunumunun ve sağlık bakımının sürekliliğinin sağlanmasında kritik bir öneme sahip olan finansal sürdürülebilirlik, çok genel olarak belirtmek gerekirse, seçilen ağırlıktaki finansman mekanizması kullanılarak elde edilen gelirlerle sağlık giderlerinin karşılanabilmesi anlamına gelmektedir.

Herkesi Kapsama, Hakkaniyet, Hizmetlere Erişim ve Kullanım; 1 Ekim 2008 tarihine kadar geçerli olan Türkiye’deki sağlık finansman sistemi (hem kamu hem de özel finansman karışımı) oldukça regresif bir yapıya sahipti.

Bunun temel nedenlerini şu şekilde belirtmek mümkündür:

1. Sigortasız ve eksik sigortalı nüfusun varlığı,
2. Farklı finansman rejimlerinin ve fayda paketlerinin varlığı ve
3. Parçalı bir yapının varlığı.

Bunların sonucu olarak; finansman katkıları (ödemeler) ve faydalar hakkaniyetsiz olarak dağıtılmıştı, kamusal olarak finanse edilen sağlık hizmetleri ağırlıklı olarak dolaylı vergilere dayalıydı, sistemde yüksek doğrudan ve enformal ödemeler söz konusuydu ve cepten ödemelerin yükü oldukça yüksekti. Her ne kadar 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren GSS zorunlu olarak herkesi (kim?) kapsıyorsa da (kapsam genişliği nüfusun tümü açısından tam ise de), GSS kapsamında uygulanan 1) temel teminat paketinin daraltılması ve 2) kullanıcı katkıları politikaları dolayısıyla bu kapsamın derinliği sığlaştırılmaktadır. Görüldüğü üzere, GSS kişilerin kapsanması bakımından evrensel ancak hizmetlerin ve maliyetlerin kapsanması noktasında evrensel değildir.

Verimlilik; Sağlık özelinde verimliliği iki açıdan değerlendirmek olanaklıdır: Makro verimlilik ve mikro verimlilik. Makro verimlilik, GSYİH’den sağlık hizmetlerine ayrılan pay veya oran bağlamında ele alınırken; mikro verimlilik ise bir sağlık sisteminin mevcut kaynaklarını maksimum etki yaratacak şekilde kullanabilmeyi ifade etmektedir. GSS’nin benimsenmesi ve uygulanmasının olası finansal maliyet artışları;

1. GSS’den önce sigortasız kesimin, GSS’nin yürürlüğe girmesi ile birlikte, sağlık hizmetleri kullanımının artması,
2. hesapların şeffaflaşması ve
3. sigortanın varlığının yol açtığı hasta ahlaki tehlike problemi.

SGK bu baskıların farkında olmalı ve mensupları için uygun bir fiyatla hizmet sunumunu veya sağlanmasını garanti edecek uygun maliyet paylaşım ve hizmet sunucularına ödeme yapılarını oluşturmalıdır. Basit bir şekilde faturaların ödenmesine karşılık özellikle bazı ödeme mekanizmaları ve müzakere kültürü Türkiye kültürü açısından yeni hususlardır. Ancak bu hususların hızlı bir şekilde içselleştirilmesi gerekmektedir.

Uygunluk; Sürdürülebilirlikle de yakından ilişkili olan uygunluk, genellikle sağlık finansman mekanizmalarının değerlendirilmesinde yeterince dikkate alınmayan bir olgudur.

Memnuniyet; Son yıllarda sağlık sistemi performansının ölçülmesinde sağlık hizmetlerine ilişkin memnuniyetin izlenmesinin bir kıstas olarak kullanılması oldukça ön plana çıkan bir husus olmuştur. GSS ile birlikte ön plana çıkan rekabet, artan kapsama düzeyi ve hastanın hekimini ve hastanesini seçebilmesine yönelik girişimlerin hasta tatminine pozitif yönde bir katkı sağlayabildiği belirtilebilir. Sağlık hizmet sunucuları arasındaki rekabet kaliteyi artırabilir veya geliştirebilir.

GSS reformu girişimi ve uygulanması Türkiye sağlık politikası ve siyaseti arenasında büyük bir adım olduğu belirtilebilir. Ancak, GSS’nin amaçlarına ulaşabilme başarısı çok sayıda ortamsal faktöre bağlı olmaktadır. Bu faktörlerden özellikle dört tanesi hayati bir fonksiyona sahiptir. Bunlar;

1. politik ortam,
2. ekonomik ortam ve işgücü piyasası,
3. paydaş çıkarlarının yönetimi ve
4. sağlık sisteminin yönetişimi ve ilişkili diğer reformlar.

Politik Ortam: Sağlık güvencesi bağlamında evrensel (herkesi) kapsama açısından politik ve ekonomik ortam oldukça önemlidir. Türkiye, özellikle 1991 ile 2002 yılları arasında koalisyon hükümetleri ve 10 hükümet değişikliği nedeniyle politik istikrarsızlıktan oldukça muzdarip olmuştur. Ancak genel olarak belirtmek gerekirse, özellikle de uzun süreden beri ilk defa 2002 yılında tek parti hükümetinin işbaşına gelmesi ve AB vizyonunun ivmesiyle Türkiye’nin politik ve ekonomik durumu iyileşme göstermiştir. Politik ortamın temel bir dinamiği olan politik istek, rüyaları ve reformları gerçeğe dönüştürecek kapsamlı potansiyele sahip en önemli unsurlardan birisidir. Bu açıdan Tayland ve Filipinler’in son dönemlerdeki sağlık reformları iyi örnekler arasında yer almaktadır.

Ekonomik Ortam ve İşgücü Piyasası: Politik dinamiklerle yakından ilişkili olan ekonomik ortam veya çevre de, evrensel kapsama ulaşmak için oldukça kritik bir öneme sahiptir. Türkiye yakın tarihinde çok sayıda ekonomik kriz tecrübe etmiş olup, en büyüğünü de 2001 yılında yaşamıştır. GSS’nin uygulanmasında istihdam ve yatırım çevresi özellikle kritik unsurlar olmaktadır. Son yıllarda ekonomide bir büyüme kaydedilmesine rağmen, sürdürülebilir istihdam fırsatları yaratacak üretken yatırımların gerçekleştirilmesi halen arzulanan bir amaç olarak orta yerde durmaktadır. Düşük üretken yatırımların hâkim olduğu bir ortamda, uluslararası standartlar açısından Türkiye’deki istihdam oranının düşük kalacağı belirtilebilir.

Paydaş Çıkarlarının Yönetimi: Bir zorunlu sosyal sağlık sigortası geliştirmek ve uygulamak toplumdaki birçok grubun çıkarlarını etkileyebilir ve yeni sisteme olan destek konusundaki uzlaşma eksikliği reformun uygulanmasını olumsuz olarak etkileyebilir. Bu olumsuz etkileme özellikle de sürdürülebilirlik ve uygunluk konularında ortaya çıkabilmektedir. GSS’nin uygulamada sınırlı da olsa zaman zaman bir muhalefete konu olması kaçınılmazdır. Bundan dolayı, yönetimdeki hükümet engellemeleri minimize etmek amacıyla paydaşları sürece dâhil etmek için çaba sarf etmeli ve paydaşların desteğini sağlamak için de sosyal pazarlamayı kullanmalıdır.

Sağlık Sisteminin Yönetişimi ve İlişkili Diğer Reformlar: GSS’nin başarılı olabilmesi ağırlıklı olarak SDP ile öngörülen diğer reform bileşenlerinin de sağlıklı bir şekilde ele alınması ve gerçekleştirilmesi ile mümkündür. Kapasite oluşturma özellikle de bir reform paketinin tüm unsurlarının uygulanması, izlenmesi ve değerlendirilmesi için önem arz etmektedir. Yönetişim fonksiyonları açısından ise üç husus ön plana çıkmaktadır:

1. GSS’nin yönetimi ve kapasitesi,
2. Sağlık sisteminin genel yönetimi, ve
3. Diğer sağlık reformlarının gerçekleştirilmesi.

Bilindiği üzere 1 Ocak 2012 tarihinden itibaren yoksul insanların primleri devlet tarafından ödenmektedir. Nüfusun yoksul kesiminin tespitinde ise gelir testi kullanılmaktadır.

Tanım gereği, GSS yönetsel özerklik gerektirmektedir. Bu özerklik daha esnek olabilmek ve sistemi daha etkili ve verimli bir şekilde yönetmek için gereklidir ve verilmelidir. Ancak, tekli bir yapı olan SGK için eğer güçlü bir otonomi sağlanamazsa politikacıların SGK işleyişine müdahale etme istekleri oldukça fazla olabilir.

Özel Sağlık Sigortacılığının Değerlendirilmesi

Özel sağlık sigortacılığı konusunda toplumsal bilincin ve farkındalığın çok düşük düzeyde olduğunu belirtmek olanaklıdır. Zaten özel sağlık sigortacılığının doğası gereği; risk seçimi yoluna gitmesi, pahalı olması, doğal olarak kar güdüsü ile oldukça agresif bir yapıda olması ve dayanışmaya müsait olmaması gibi nedenlerden dolayı sağlık sistemi içinde ağırlıklı bir finansman mekanizması konumuna gelmesi pek arzulanan bir durum da değildir.