Sağlık Sigortacılığı Dersi 5. Ünite Sorularla Öğrenelim

Kullanılan ödeme yöntemlerine göre, hizmet sunucuları gelirlerini artırma çabasına girebilmektedirler. Bu çabalar nelerdir?

Bu çabalar şöyle sıralanabilir:

1. Mümkün olduğunca fazla tedavi vermek,

2. Mümkün olduğunca fazla hastayı etkilemek,

3. Finansal açıdan karlı olmayan veya sağlık durumu riskli olan hastaları diğer sağlık kurumlarına göndermek,

4. Gerekli olmadığı halde hastaları kontrole çağırmak,

5. Gerekli olmayan, pahalı ekipmanları satın almak ve

6. Gereksiz tetkikler yaptırmak.

Hizmet miktarına göre ödemeler sabit ödemeler ve değişken ödemeler olarak iki başlık altında incelenmektedir. Hizmet sunucusuna yapılan sabit ödemeler, hizmetlerin artış ve azalışına göre değişmeyen ödemelerdir. Sağlık kurumuna ayda bir defa giden hasta için de, beş defa giden hasta için de aynı miktarda ödeme yapılmasını öngörür. Değişken ödemeler ise, hizmet sunucusu tarafından üretilen hizmet miktarına göre değişen ödeme sistemidir. Bu yöntemde artan muayene sayısı, ödeme miktarını da artıracaktır.

Alınan hizmetin zamanına göre ödemeler geriye yönelik ve ileriye yönelik olarak iki başlıkta toplanmaktadır. Hizmet sunucularına yapılan geriye yönelik ödemeler, hizmet sunumundan sonra tümüyle ya da kısmen yapılan ödemelerdir. Bu sistemde, hizmet sunulduktan sonra, hizmet sunucusuna belirli koşullarda ödeme yapılır. İleriye yönelik ödeme sisteminde ise, sağlık hizmeti sunanlara önceden belirlenen ödeme oranları ve bütçeler vasıtası ile ödemeler, hizmeti sunmadan önce verilir. Bu yöntemde belirli bir süre (1 yıl gibi) hizmet vermek için önceden yapılan ödemelerin kullanımı söz konusudur. Bir hususun altını çizmek gerekirse, ülkeler genellikle bir yöntem ağırlıkta olmak üzere ödeme mekanizmalarının bir karmasını kullanmaktadırlar.

Sağlık profesyonellerine ödeme yöntemi;

1. Hekimlerin işlerinden tatmin olmalarını sağlamalı,

2. Hasta tatminini sağlamalı,

3. Etkili ve verimli tıbbi bakım verilmesini sağlamalı,

4. Hekimlerin ihtiyaç duyulan bilim dallarında ve coğrafik bölgelerde çalışmasını teşvik etmeli,

5. Hizmet sunum sistemine uygun olmalı,

6. Parasal teşviklerle maliyet kontrolü arasındaki dengeyi korumalı ve

7. Hekimlerin klinik özgürlüğünü kısıtlamamalıdır.

Genel olarak, sağlık profesyonellerine yapılan ödeme yöntemleri altı başlık altında toplanmaktadır. Bunlar; maaş yöntemi, hizmet başına ödeme yöntemi, kişi başına ödeme yöntemi, vaka başına ödeme yöntemi ve prim ödemesi yöntemi sistemleridir.

Kişi başına ödeme yöntemi, hastaları ile sürekli iletişime sahip olan hizmet sunucuları için daha uygun bir yöntemdir. Bu nedenle, özellikle birinci basamak sağlık hizmeti sunumunda tercih edilmektedir.

Bu yaklaşımda, hastanın çeşitli özellikleri (yaş, cinsiyet vs.), teşhisi, komplikasyonu ve tıbbi işlemleri dikkate alınarak sınıflandırma yapılmaktadır. Sınıflandırma yapıldıktan sonra, her bir kategorinin maliyetleri hesaplanmaktadır. Bu durumda, ödeme kurumu, hekime ödeme yapacağı zaman ilgili hastanın ait olduğu TİG için hesaplanan maliyete göre ödeme yapmaktadır. TİG’lerin oluşturulmasındaki temel amaç, benzer çıktıları olan veya benzer hizmetleri alması beklenen vaka tiplerinin bir tanımının yapılması ve böylece kıyaslanabilir bilgi üretilmesidir. Bir yatan hasta sınıflandırma yöntemi olarak TİG; ortaya çıkan maliyetler ile hasta türlerini tanılarına ve işlemlerine göre sınıflandırarak türdeş vakalarla harcanan tedavi kaynaklarını ilişkilendirmeyi sağlamaktadır.

Sağlık hizmeti sunucularının kar sağlamak ya da sosyal sorumluluklarını yerine getirmek gibi para ile ölçülemeyen hedefleri bulunabilir. Bu hedeflere ulaşabilme potansiyeli sunucuların davranışlarını önemli bir ölçüde etkilemektedir. Bu açıdan, sağlık kurumlarına yapılacak ödeme yöntemi ya da yöntemlerinin; 1) hizmet sunucularının kalite ve kantite olarak yeterli hizmet sağlayabilmesine olanak verecek güdüleyici özelliklere sahip olması ve 2) aşırı, gereksiz hizmet sunumu ve israfı önleyecek nitelikleri taşıması beklenmektedir.

Genel olarak, sağlık kurumlarına ödemede kullanılan yöntemler altı başlık altında toplanmaktadır. Bunlar; bütçe ödemesi yöntemi, hizmet başına ödeme yöntemi, günlük ödemeler yöntemi, kişi başına ödeme yöntemi, vaka başına ödeme yöntemi ve düz oranlı ödemedir. Aşağıda bu yönteemler ele alınmaktadır.

Bütçe ödemesi, sağlık kurumlarına harcama kalemlerine göre (line item) ya da global (global) olarak tahsis edilebilmektedir.

Hizmet başına ödeme yöntemi, sağlık kurumlarına vermiş olduğu hizmet veya sunduğu ürün başına ödeme yapılması yöntemidir. Spesifik hizmetler, ilaçlar ve tıbbi sarf malzemelerinin bedellerinin ödenmesinde sıklıkla kullanılmaktadır.

Kişi başına ödeme yöntemi; ödemeyi yapan tarafla hastane arasında yapılan anlaşmaya bağlı olarak, sigortalı her birey için, hastanedeki hizmetleri kullansın ya da kullanmasın, belirli dönemi kapsayan hastaların tüm tedavi giderlerini karşılamak üzere sabit bir miktarın hastaneye ödenmesini kapsar. Örneğin, Tayland’daki sosyal sigorta planları, tüm temel sağlık, uzmanlık ve yatan hasta hizmetleri için hastanelerle sözleşme yapmakta ve onlara kişi başı oran ödemektedir.

Bu sistemi, hizmet başına ödeme sisteminden ayıran en önemli özellik ise her vakanın standart tedavi protokollerine göre tedavi edilmesi zorunluluğudur.

Sağlık sigortası açısından en sakıncalı yöntemin hizmet başına ödeme yöntemi olduğu söylenebilir. Hizmet başına ödeme yöntemi, sağlık hizmetlerinde arzın talep yaratabilmesi özelliği nedeni ile gereksiz ve maliyeti yüksek teşhis ve tedavi yöntemlerin kullanımını teşvik etmektedir. Hastanın ihtiyacı olan mal ve hizmet konusunda yeterli bilgiye sahip olmaması ve çoğu zaman verilen hizmetin kalitesini ve gerekliliğini değerlendirememesi, doktorun kendisi yerine karar vermesi ve talepte bulunması ile sonuçlanmaktadır. Bu yöntem, sigorta açısından maliyetlerin yükselmesi, hasta açısından gereksiz teşhis ve tedavi süreçlerine dâhil olma anlamına gelmektedir. Bu sebeple sigorta kurumu, hastanın hizmet alım süreci bittikten sonra verilen hizmetin gerekliliğini kontrol etmede zayıf bir pozisyondadır.

Farklı ülke örnekleri incelendiğinde ülkelerin, aile hekimi gibi bireysel hizmet sunanlar için, kişi başına ödeme yöntemini tercih ettikleri görülmektedir

Ödeme yöntemleri seçilirken, yönetsel maliyeti düşük olan, hizmetin kalitesinin artmasını teşvik eden, kötüye kullanımı önleyen, etkililiği ve verimliliği artıran, hastaların ve sağlık sunucularının tatminini göz önünde tutan bir yapıda olmasına özen gösterilmelidir.

Türkiye’de SDP’nin uygulanmaya başlaması ile toplumun sağlık hizmetlerine erişilebilirliği artmış, kamu sağlık harcamalarının miktarı da hızla artmıştır. 2001 yılında toplam sağlık harcaması 4.576 Milyon iken, bu rakam 2007 yılında 20 Milyar’ye yaklaşmıştır. Yaşanılan ekonomik krizin etkilerine rağmen sağlık harcamalarındaki artış devam etmiş, 2008 yılında 25.346 Milyon, 2009 yılında 28.811 Milyon, 2010 yılı Kasım ayına kadar olan dönemde ise 29.467 olarak gerçekleşmiştir. Bu durum, Türkiye’de ödeme yöntemlerinin değişmesine ve yeni yöntemlerin uygulamaya konulmasına neden olmuştur.

Türkiye’de SGK tarafından kamu hastanelerine ödeme yöntemi olarak mevcut durumda global bütçeleme (götürü bedel üzerinden ödeme) yöntemi kullanılmaktadır.

SGK ile anlaşma imzalayan özel hastaneler için hizmet başına ödeme yöntemi kullanılmaktadır ancak fiyatlar kamu hastaneleri için geçerli tarifeden hesaplanmaktadır. Ayrıca bazı hastalıklar için paket fiyat anlaşmaları da yapılmaktadır.