Sağlık Sigortacılığı Dersi 2. Ünite Özet

Giriş

Piyasa, tüketiciler ve üreticiler arasında mal ve hizmetlerin değişimine fiyat aracını kullanarak izin veren bir mekanizmadır.

Fiyat mekanizmasının tam olarak işlemesi tam rekabet piyasası koşullarına bağlıdır.

Eğer rekabet ortamını oluşturan özelliklerden sapma olursa piyasa başarısızlıkları ortaya çıkar. Devletin müdahalesini gerektiren piysa başarısızlıklarının en fazla yaşandığı alanlar arasında sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı da vardır.

Piyasa Tam Rekabet Piyasası Koşulları ve Sağlık

Tüketiciler ve üreticiler arasında çift yönlü olarak işleyen piyasa sinyalleri (miktar, kalite ve fiyat ile ilgili göstergeler) piysa dengesinin oluşmasını sağlamaktadır.

Fiyat mekanizmasının geçerli olduğu bir piyasada hangi mal ve hizmetlerin, nasıl, ne zaman, nerede ve kim için üretileceğini belirleyen temel faktör fiyattır.

Tüketici ve üretici kaşı karşıya geldiğinde üreticinin üretmeye hazır olduğu ve tüketicinin de satın almaya hazır olduğu noktada (kaynakların en verimli şekilde dağıtıldığı ve toplumsal faydanın en üst düzeyde sağlandığı nokta) o mal ya da hizmetin fiyatı belirlenir.

Rekabetçi piyasaların verimliliğini sağlamak için gerekli olan tam rekabet piyasası koşulları aşağıdaki gibi özetlenebilinir:

• Çok sayıda alıcı ve satıcının olması fiyatın kontrol edilmesini engeller,
• Üretim ve tüketim yayılma yararları veya maliyetleri oluşturmaz (dışsallıklar yoktur),
• Piyasaya giriş çıkış engeli yoktur,
• Tüm piyasa katılımcıları aynı şeyleri bilirler (simetrik bilgi),
• Firmalar kârını tüketiciler de refahlarını en üst düzeye çıkarırlar,
• Risk ve belirsizlik yoktur, • Ölçek ekonomisi ve tekelcilik yoktur.

Yukarıdaki koşulların birisi yerine gelmediğinde piyasa başarısızlıkları oluşur.

Sağlık alanına ilişkin iki ana bakış açısında birincisine göre sağlık, diğer mal ve hizmetlerden farklı değildir ve sağlık diğer mal ve hizmetlerin üretiminde ve sunumunda olduğu gibi piyasa mekanizmasının işleyişine bırakılabilir.

İkinci görüş piyasa sistemini iki noktada eleştirmektedir. Birincisi, piyasanın her zaman verimliliği sağlayamayacağı, aksine yalnız bırakıldığında sağlık hizmetleri piyasasının verimsizlik yaratabileceği görüşüdür. İkincisi, toplumun tek amacının verimlilik olmadığı, hakkaniyetin de verimlilik kadar önemli bir amaç olduğudur.

Piyasa Başarısızlıkları ve Sağlık Sigortacılığı

Sağlık piyasalarını diğer piyasalardan ayırt eden başlıca özellikler aşağıdaki gibi özetlenebilinir.

Bilgi Asimetrisi: Alıcılar ve satıcılar değişime konu olan mal ve hizmetlerler ile ilgili aynı bilgiye sahip olmadıklarında yani bilgi asimetrisi olduğunda, piyasalar verimli ve hakkaniyetli sonuçlar üretmede başarısız olabilir.

Bilgi asimetresi fırsatçı davranışlara neden olup piyasaları dengeden uzaklaştırabilir veya rekabetçi piyasanın çekici özelliklerini ortadan kaldırabilir.

Ekonomi teorisinin aksine günlük hayatta bireyler satın aldığı mal ve hizmetlerin kalitesini belirleyemezler .

Bilgi asimetrisi kavramının fikir babası Gerge Akerlof, tam rekabet, homojen ürün gibi varsayımların gerçek hayatta tam olarak doğru olmadığını; birçok olayda taraflardan birinin bilgisi varken, diğerinin yoksa bilgi asimetrisi durumunun ortaya çıkacağını ifade eder.

Sağlık hizmetlerinde bilgi eksikliğinden dolayı tüketici hekime tam anlamı ile bağımlıdır.

Bu bağımlılık hasta ile doktor arasında vekil(doktor)- müvekkil(hasta) ilişkisi yaratmaktadır.

Esasında asimetrik bilginin temelini oluşturduğu bu ilişkinin arz (hizmet sunucu) kanadında yol açtığı arzın talep yaratması problemi (hekimin parasal çıkarlarını düşünerek gereksiz olan işlemleri hasta adına talep etmesi), temelde asimetrik bilginin ve sağlık sigortasının varlığının arz kanadında yol açmış olduğu ahlaki tehlikenin yansıma biçimidir.

Sağlık sigortasında üçüncü bir taraf hasta adına sağlık hizmetlerini ödemeyi kabul eder ve bu durum ahlaki tehlike (sigortalı kişinin daha fazla sağlık hizmeti talep etmesi veya hekimlerin arzın talep yaratmasına yönelmeleridir) olarak adlandırılmaktadır.

Ters seçimde ise müşterilerin bilgi asimetrisi avantajı nedeniyle sigortacıların çıkarlarına ters olabilecek müşterilerin seçimi anlamına gelir.

Bazı kişilerin sigorta poliçesi satın almaması sigorta poliçesi almakta ısrarlı olanların prim ücretini arttıracaktır.

Sigorta şirketlerinin tercihleriyle ortaya çıkan ters seçimde (risk seçimi) sigortacılar kendilerini düşük primler ve yüksek potansiyel maliyetlerin etkisine karşı korumak için risk seçimine yönelebilirler.

Risk seçiminde sigorta şirketi portföyündeki kötü riskleri en aza indirebilmek için kötü riskleri sigortalamama yoluna gidebilmektedir.

Piyasanın Şeffaflığı Risk ve Belirsizlik: Tam rekabet piyasasında alıcılar ve satıcılar hangi malın, ne miktarda, hangi fiyattan satın alınacağını ve satılacağını önceden kestirebilirler.

Sağlık hizmetlerindeki belirsizlik ve risk problemlerini bertaraf etmek için sigorta mekanizması uygulamasına geçilmiştir.

Dışsallıklar ve Kamu Malları: Dışsallıklar, belirli bir birey ya da grubun aralarında ticari ilişki olmaksızın, bir başka grubun eyleminden dolayı bir fayda (dışsal fayda/dışsal ekonomiler) ya da maliyetle (dışsal maliyet/dışsal zarar) karşılaşmalarıdır.

Sağlık hizmetlerinde piyasa başarısızlığına neden olan dışsallık özelliği piyasa koşullarının verimliliği sağlamayacak tarzda işlemesini ve piyasaya müdahaleyi beraberinde getirir

Dışsallığın özel bir biçimi kamu malı olma durumudur. Bir mal veya hizmetin kamu mu yoksa özel mal olup olmadığını anlamak için mal veya hizmetin rakiplik ve dışlanabilirlik özelliklerine bakılmalıdır

Salt kamusal mal ve hizmetlerin ekonomik özellikleri açısından başlıca genel özellikleri rakipsizlik (tüketim faaliyeti diğerinin tüketim davranışını etkilemez) ve dışlanamazlıktır (malın veya hizmetin faydalarından üçüncü kişilerin yararlanmasının önlenememesi).

Kimi sağlık hizmetleri özellikle de bireysel olmayan koruyucu sağlık hizmetleri (bulaşıcı hastalıklarla mücadele) kamu malı olma özelliğine sahiptir.

Sağlık alanında dışsallıklar ve kamu malı tartışmalarında birbirine zıt iki görüş vardır. İlk görüşe göre sadece tamamen kamu malı özelliği olan hizmetler (sıtma savaş programı gibi) kamu tarafından sağlanmalıdır.

İkinci görüş ise sağlık hizmetlerinin tümünü merit mallar (sağlık hizmetlerine herkes bedava veya asgari bir hizmet bedeli ödeyerek ulaşabilmelidir) olarak kabul eder.

Tüketici Rasyonalitesi ve Egemenliği: Rekabet piyasasında üreticiler karlarını, tüketiciler ise faydalarını maksimize etmekte serbesttirler.

Sağlık hizmetlerinin hem tüketim hem de yatırım unsuruna sahip olması, sağlık maliyetlerinin yüksek olması ve kötü sağlığın para kazanma kapasitesini olumsuz yönde etkilemesi gibi nedenlerden dolayı diğer mal ve hizmetlerden farklıdırlar.

Tüketici egemenliği, piyasada tüketicilerin üreticilerin davranışları üzerindeki potansiyel gücüdür. Bu durumdan söz edebilmek için şu dört koşul olmalıdır:

• Tüketici talebi, malların üretimini ve hizmetlerin sağlanmasını belirlemeli,
• Tüketiciler ürünler konusunda karar sahibi olabilmek için gerekli bilgiye sahip olmalı,
• Tüketiciler en düşük maliyetle en yüksek faydayı sağlayacak mal ve hizmetleri seçmeli,
• Hem tüketiciler hem de üreticiler serbest olarak piyasaya girebilmelidirler

Sağlık hizmetleri alanının tipik bir piyasa gibi işlemesi tüketici egemenliğini engellemektedir.

Sağlık hizmeti sunucularının önemli ekonomik ve politik kaynaklara sahip olması tüketicinin egemen kılınmasını engellemektedir.

Tüketici egemenliği devletin piyasaya müdahalesi ve reklamlardan olumsuz olarak etkilenebilmektedir.

Rekabet ve Piyasaya Giriş Çıkış Serbestisi: Meslek grupları çeşitli bariyerler (ilaçların ve eczanelerin ruhsatlandırılması gibi) koyarak sağlık hizmetlerini sunanların sağlık hizmeti piyasasına girişini engellemektedir.

Bazı firmaların yoğunlaşma sonucu elde ettikleri pazar gücü, pazara yeni işletmelerin girmesini engelleyerek rekabetçi piyasa dengesinin oluşumunu engeller.

Ölçek Ekonomisi ve Tekelcilik: Tam rekabet piyasasında irili ufaklı çok sayıda üretici olması tekelciliği engeller.

Piyasa başarısızlığının temel nedenlerinden birisi piyasda önemli tekelci gücün varlığıdır.

Sağlık hizmetleri alanında ölçek ekonomisinden (işletmenin büyüklüğünden dolayı birim maliyetini düşürmesi) kaynaklanan doğal tekelcilik yaygındır.

Piyasa yoğunlaşmasının neden olduğu eksik rekabet durumu sigorta sektörünün gelişmesini olumsuz etkiler.

Sonuç olarak, piyasa başarısızlıklarının sonucunda devlet müdahalesi kaçınılmaz olacaktır

Devlet Müdahalesi: Neden ve Nasıl?

Tam rekabet piyasası koşullarında devlet, taraflardan birini korumak adına müdahalede bulunmaz.

Piyasa başarısızlıklarının yol açabileceği problemleri önlemek için devlet sağlık hizmetleri ve sağlık sigortacılığı piyasasına müdahale eder.

Devlet piyasa başarısızlıklarını (tüketicilerin mağduriyetini engellemek için) ve hakkaniyetsizliği önlemek için sağlık piyasalarına müdahale eder.

Sağlık hizmetlerine hakkaniyetli bir şekilde erişebilirlik, ihtiyacı ölçüsünde ödeme gücüne bakılmaksızın yararlanabilmek demektir.

İhtiyaç içinde olan kesimlerin sağlık hizmetlerinden yararlandırılması hemen hemen tüm ülkelerde sosyal politikalar açısından önemlidir

Hükümetler sağlık hizmetleri de dahil olmak üzere birçok alandaki düzenleyici etkileri ile yeniden gelir dağıtıcı fonksiyonlarını artırmaktadırlar.

Yoksulların sağlık hizmetlerinden yararlandırılması, toplumsal gelişme ve barışın temini bakımından en önemli sosyal politikalardan birisidir.

Yukarıda bahsedilen iki nedene dayanarak devlet piyasalara; sunucu, finansör ve düzenleyici olarak müdahale edebilir.

Mal ve hizmet üretici/sunucu olarak devlet; kendi mal ve hizmet üretimi yaparak, üretimi teşvik ederek ve/veya vergi indirimi sağlayarak sağlık hizmetleri alanına müdahale eder.

Piyasaları düzenleyici olarak devlet; tüketicileri, çalışanları, çevreyi, suçu ve haksız rekabeti önleyici amaçlarla piyasalarda düzenleyici olarak devreye girer.

Finansör olarak devlet; devlet çeşitli enstrümanlarla (yeşil kart gibi) finansör olarak devreye girer.

Global çevreler, ulusal düzeyde tanımlanmış bir asgari sağlık hizmetleri paketinin özellikle yoksullara yönelik olarak kamu kaynakları tarafından finanse edilmesini önermektedirler.

Sağlık alanındaki devlet müdahalelerinin ana amacı sağlık hizmetleri paydaşlarının (hastalar, sigorta kurumları gibi) birbirleri ile çelişen talep ve çıkarlarını uyumlaştırarak karşılıklı güveni sağlamaktır.

Bu bağlamda çoğu ülke zorunlu sosyal sigortayı organize etmiş, bazıları sağlık hizmetlerini vergilerle finanse etmiş ve diğerleri ise özel sağlık sigortasını tercih etmiştir.

Devletn sağlık hizmetlerine müdahale etmesiyle ilgili temelde üç tartışma vardır. Birincisi, kısmen kamu mallarının optimal düzeyde üretimini ve tüketimini sağlamaktır. İkincisi, sigortanın daha verimli ve hakkaniyetli işlemesini sağlamaktır. Üçüncüsü ise sigorta satın alamayacak kadar yoksul olanların sübvanse/finanse edilmesidir.