Tıbbi Belgeleme Dersi 3. Ünite Özet

Giriş

Sağlık kurum ve kuruluşlarında, özellikle de hastanelerde hasta dosyaları arşivi (tıbbi arşiv-tıbbi belgeleme merkezi) hastanelerin en önemli bölümlerden birisini oluşturmaktadır. Hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetinin kanıtı özelliğindedir.

Hasta dosyaları ve tıbbi kayıtlar, doktor ile hastanın bakımını üstlenen diğer sağlık çalışanları arasındaki fonksiyonel ilişkiyi gösterir. Hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetinin kalitesini değerlendirilmede kullanılabilecek önemli bir kaynaktır. Bu nedenle, hasta dosyalarının hasta ve hasta bakımı, doktor, hastane yönetimi, halk sağlığı, adli tıp, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar ve tıbbi bakımın değerlendirilmesi açısından çok önemlidir.

Hasta dosyaları arşivinin etkin çalışabilmesi ve istenilen faydanın elde edilebilmesi için; hasta indeksleri bölümü, eksik dosyalar bölümü, dosyalama bölümü, tıbbi sekreterlik bölümü, kodlama bölümü, tıbbi araştırma bölümü, haberleşme bölümü ve danışma bölümü gibi fonksiyonel bölümlerin bulunması zorunludur.

Konu ile İlgili Temel Kavramlar

Tıbbi Belge, Tıbbi Belgeleme : İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalar sonucu elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi belge denir. İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çeşitli çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelerin bilimsel kurallara ve ilkelere uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin hepsine birden tıbbi belgeleme denir.

Tıbbi belge belgelenmiş tıbbi bilginin adıdır. Tıbbi belgeleme ise, tıbbi belgelerin toplanması, düzenlenmesi, saklanması ve tekrar yararlanılmasına yönelik işlemlere verilen addır.

Hasta Dosyası ve Hasta Dosyaları Arşivi : Sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran hasta, yaralı, hamile ve kontrole gelen kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri kapsamına alan belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlenmesi sonucu elde edilen belge topluluğuna hasta dosyası adı verilir. Sağlık kuruluşlarına başvuran hasta, yaralı, hamile ve kontrole gelen kişilerin sağlık kuruluşlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği, saklandığı ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir.

Arşiv : Kurumların, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan belgeleri toplayan, düzenleyen, saklayan ve tekrar hizmete sunulmasını sağlayan kurumlar; belgeleri barındıran yerler olarak tanımlanmıştır. Değişik arşiv çalışmalarını yürüten, yöneten ve arşivcilik alanında özel eğitim almış kişiye arşivci denir.

Hasta Dosyaları Arşivlerinin Bölümleri

Sağlık kurumunun hangi noktasında olursa olsun hastayla ilgili olarak yapılan bütün çalışmalardan elde edilen bilgiler hasta dosyasına yansıyabiliyorsa ve bu dosyalar hasta dosyaları arşivlerinde bilimsel kurallara uygun bir biçimde düzenlenip hizmete sunulabiliyorsa, ancak o zaman gerçek anlamda hasta bakımından söz etmek mümkün olabilir. Hastanenin büyüklüğüne ve özelliğine göre o hastanede oluşturulacak arşivdeki bölümlerin sayısı değişebilir.

Yatak sayıları daha fazla olan ve poliklinik hasta sayısı oldukça fazla olan sağlık kurumları özellikle üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinde; hasta dosyaları arşivlerinin daha fonksiyonel bir hizmet verebilmeleri için, bünyelerinde bazı bölümlere yer vermeleri ve hem fiziksel hem de fonksiyonel olarak bölünmeleri gerekir.

Eksik Dosyalar Bölümü : Sağlık kurumu içerisindeki diğer bölümlerle ve özellikle doktorlarla yakın bir işbirliği içerisinde olan bölümlerden birisi de “Eksik Dosyalar” bölümüdür. Eksik dosyalar bölümü, hasta kabul merkezi ile devamlı olarak iletişim halinde çalışmak zorundadır. Yatan hastalara yapılan bütün işlemlere ait kayıtlar, belgeler tamamlanıncaya ve özellikle çıkış özetleriyle ilgili bütün çalışmalar sona erinceye kadar, dosyalar eksik dosya adı altında bu bölümde bekletilirler. Dosyaların düzenlenmesi ve eksikliklerinin tespit edilmesi eksik dosyalar bölümünün önde gelen sorumlulukları arasındadır.

Hasta İndeksleri Bölümü : Hastaya ait bilgilerin korunması ve yeniden düzenlenmesini kolaylaştırmak için iki önemli araç kullanılır. Bunlar hasta dosyaları ve indekslerdir. İndeksler, hasta indeksi, hastalık ve ameliyat indeksleri ve doktor indeksleri olarak üçe ayrılır.

• Hasta İndeksi , hastaneler veya diğer sağlık kuruluşları tarafından kabul edilen bütün hastalar için kullanılır. Sağlık kuruluşu tarafından kabul ve tedavi edilen her hasta için tıbbi sekreter tarafından bir indeks kartı hazırlanır.
• Tıbbi Sekreterler Bölümü : Elle yazılmış veya diktafonlara dikte edilmiş çıkış özeti, ameliyat notu ve sağlık raporu gibi, hasta ile ilgili çeşitli belgelerin ve özel formların yazılması ve yazılanların ilgili dosyalara konulması ayrıca işi biten dosyaların dosyalama bölümüne gönderilmesi tıbbi sekreterler bölümünün başlıca görevidir.
• Kodlama ve İstatistik Bölümü : Hastalık ve ameliyatların sınıflandırılması ve bunlara ait indekslerin hazırlanması için hastanelerin ihtiyaçlarına göre hastane yöneticisi, arşiv yöneticisi ve arşiv komitesi üyeleri uygun bir sistem seçerler. Kodlama bölümünde, seçilen sınıflandırma sisteme göre hastalık ve işlemlerin kodlaması yapılır.
• Hastalık ve Ameliyat İndeksleri : Aynı türde hastalık ve ameliyat geçiren hastaların dosyalarına kolayca ulaşarak, bunların çeşitli amaçlar için kullanılmasını kolaylaştırmak üzere hasta dosyaları arşivlerinde kullanılan indekslerdir. Bu indeksler, hastane yönetimi tarafından belirlenen, hastalıkların uluslararası sınıflandırma sistemlerinden birine göre hasta dosyaları arşivinde oluşturulur.
• Doktor İndeksi : Her doktor için ayrı bir indeks kartı oluşturularak o doktorun tedavi ettiği hastalarla ilgili bilgilerin yazıldığı indekslerdir. Doktor indeks kartlarına hastanın ad ve soyadı, dosya numarası ve tedavi sonucu kaydedilir.
• Dosyalama Bölümü : Hasta dosyalarının, arşivde belirli sistemlere göre raflara sıralanmasını, istenilen dosyaların raflardan alınarak ilgililere zimmet karşılığında teslim edilmesini ve işi biten dosyanın tekrar raflarda saklanmasını ve korunmasını sağlayan bir bölümdür.
• Tıbbi Araştırmalar Bölümü : Bu bölüm, sağlık kurumunda görev yapan doktor, hemşire, sağlık çalışanı ve öğretim üyelerinin bilimsel araştırma yapmalarına imkân sağlar. Bu özelliği nedeniyle bir kütüphane ve araştırma merkezi olarak düşünülebilir. Bu bölümün özellikle dosyalama bölümü ve kodlama bölümü ile yakın bir işbirliği vardır.
• Haberleşme Bölümü : Sağlık kurumlarında tedavi edilen hasta ve yaralılara ait belgeler diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri ve savcılıklar tarafından sık başvurulan kaynaklardır.

Hasta Dosyaları Arşivinin Mimarî Özellikleri

Hasta dosyaları arşivinin yeri, hastanenin kurulması planları sırasında tespit edilmeli ve gerekli planlamalar yapılmalıdır. Planlama aşamasında hastane idarecisi, arşiv komitesi üyeleri ve mimarlar görev almalıdır.

Etkin Bir Arşivcilik İçin Gerekli Olan Genel Özellikler : Verimli bir arşiv hizmeti sunabilmek için aşağıdaki hususlara dikkat edilmelidir.

• Havalandırma, aydınlatma ve ısıtma
• Rahat ve verimliliklerini artıracak bir ortam
• Arşivde güney-güneybatı yönünde çalışma yerleri,
• Kuzey-kuzeydoğu yönünde depolar
• Arşivin kontrollü geçiş ve güvenliği
• Arşivin iklimlendirme sistemi ve koruması
• Hasta dosyalarının bulunduğu bölümlerde ısı ve rutubet kontrolü
• Arşiv depoları dezenfekte edilmesi
• Rafların paslanmaz çelik yapılmalıdır. Raflar pasa, manyetik etkileşmeye ve yangına dayanıklı boya ile boyanmış olmalıdır.
• Yangın, hırsızlık, su baskını, toza ve her türlü hayvan ve haşaratın zararlarına karşı gerekli tedbirler alınması
• Yangın tehlikesine karşı ısı ve duman detektörleri

Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı ve Organizasyonu

İyi bir yönetim yapısı arşiv çalışmalarını düzenleyecek ve çalışanların motivasyonlarını artıracaktır.

Üniversite Hastanelerinde Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı ve Organizasyonu : Üniversitelerdeki hasta dosyaları arşivlerinde yönetimden sorumlu bir arşiv müdürü vardır. Arşiv müdürüne bağlı en az bir tane arşiv müdür yardımcısı ve müdür yardımcısına bağlı olarak çalışan her bölümün bir sorumlusu vardır. Hasta dosyaları arşiv müdürü, hastane başmüdürüne, başmüdür ise hastane başhekimine bağlı olarak çalışır. Organizasyon şeması için kitabınızın 3. Bölümündeki 73. sayfayı incelemeniz gerekmektedir.

Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Hastanelerdeki Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı ve Organizasyonu : Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde bulunan hasta dosyaları arşivi, arşiv sorumlusu tarafından yönetilmektedir. Hasta dosyaları arşiv sorumlusu idari mali işler müdür yardımcısına, müdür yardımcısı idari ve mali işler müdürüne, müdür ise hastane başhekimine / hastane yöneticisine bağlı olarak çalışmaktadır. Tıbbi istatistik, dosyalama, tıbbi sekreterlik, hastane indeks ve eksik dosyalar bölümü ise hasta dosyaları arşiv sorumlusuna bağlı olarak çalışmaktadır. Organizasyon şeması için kitabınızın 3. Bölümündeki 73. sayfayı incelemeniz gerekmektedir.

Özel Hastanelerde Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı ve Organizasyonu : Özel hastanelerde, muayene, teşhis ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil ve adli vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbi ve idari işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kullanılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip başvurular ile denetim ve adli mercilerce her istenildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve muhafazaya uygun bir merkezi tıbbi arşiv kurulması zorunludur. Bu anlamda hizmet verilen hasta ve yaralılara ait tıbbi belgelerin ve hasta dosyalarının saklanabilmesi için merkezi bir arşiv kurulması zorunluluğu getirilmiştir. Özel hastanenin tıbbi kayıt ve arşiv sistemini oluşturmak ve kayıtların düzenli ve doğru bir şekilde tutulmasını sağlamak görevi doğrudan Mesul Müdüre verilmiştir. Hasta dosyaları arşiv sorumlusu mesul müdüre bağlı olarak çalışmaktadır.

Hasta Dosyaları Arşivlerinde Uygulanan Örgüt Modelleri

Hasta dosyaları arşiv sisteminin belirlenen hedeflere ulaşması, planların gerçekleştirilmesi dolayısıyla düzenli, sağlıklı ve verimli işlemesi için öncelikle amaca uygun olarak örgütlenmesi gerekir. Uygulamada örgütlenme modeli olarak iki temel model kullanılmaktadır.

• Merkezi Örgüt Modeli : Hasta dosyaları arşivlerinden istenilen verimliliğin elde edilebilmesinde önerilen model arşivin merkezi olmasıdır. Bu sistemde, hasta dosyalarının tamamı merkezi hasta dosyaları arşivinde bulunur. Dolayısıyla, hastanede bir tek arşiv bulunur.
• Birimleri Esas Alan Örgüt Modeli : Bu tür örgütlenmede hasta dosyaları her kliniğin kendi arşivinde saklanır ve buradan hizmete sunulur. Dolayısıyla bu sistemde klinik sayısı ile orantılı olarak hastanede çok sayıda birim veya klinik arşivi bulunur. Hasta dosyalarının numaralanması ve sıralanması yöntemleri ile örgütlenme modelinin uyumluluk göstermesi ve birbirini desteklemesi gerekir. Bu sistemde hastanın o hastanede bir dosyası, hastanenin ise bir merkezi arşivi vardır. Bu sisteme bir dosya bir arşiv sistemi denildiği gibi “Tek Dosya ve Merkezi Hasta Dosyaları Arşiv Sistemi” de denilmektedir. Bu sistem özellikle üniversite hastanelerinde başarılı bir şekilde uygulanmaktadır.

Hasta Dosyaları Arşivinin Temel Ögeleri

Hasta dosyaları arşiv sisteminin etkin ve verimli çalışabilmesi için gerek kurulması aşamasında gerekse kurulduktan sonra bazı temel özelliklere sahip olması gerekir. Bu özellikler:

• İnsangücü : Görev alacak personelin nitelik ve nicelik olarak yeterli olması gerekir.
• Merkezi Yerleşim Alanı : Hasta dosyaları arşivinden hastanenin bütün bölümlerine rahat bir şekilde ve en kısa sürede ulaşılması merkezi bir konumda olması beklenmektedir.
• Yeterli Mali İmkânlar : Hasta dosyaları arşivlerinde de verimli bir çalışma ancak yeterli mali imkânların olması, gerekli malzeme ve cihazların varlığı ile mümkün olabilir.
• Arşiv Komitesi : Hastanedeki tıbbi birim başkanları veya temsilcileri ile hasta dosyaları arşivi yöneticisinin katılmasıyla oluşturulur. Hastane yöneticisi veya görevlendirdiği kişinin başkanlığında çalışır.
• Hasta Dosyaları Arşivinin Diğer Ünitelerle Fonksiyonel İlişkileri: Hasta dosyaları arşivinin hastanenin bütün poliklinik, klinik ve diğer tıbbi birimlerle ve idari birimlerle yakın ve yoğun bir iletişimi vardır. Arşivin fonksiyonel ilişkisi sadece hastane içindeki ünitelerle de sınırlı değildir. Diğer hastaneler, resmi ve özel kurumlar, adli makamlar, hasta ve hasta sahipleri ile de yoğun bir iş ilişkisi vardır.