Sağlık Ekonomisi Dersi 4. Ünite Sorularla Öğrenelim

Sağlık hakkını korumak görevi kime aittir? 

Sağlıklı yaşamanın bir anlamda diğer temel hakların kullanılması için bir ön koşul olma özelliğini taşıması nedeniyle sağlık hakkını koruma ve yerine getirme ödevinin kime ait olması gerektiği konusu her zaman önemli bir tartışma konusu olmuştur. Bu anlamda
ortaya çıkan görüşler iki ayrı uç arasında yer almaktadır. Bu uçlardan birisi devlet, diğeri ise bireydir. Sağlık hakkını koruma ödevinin devlete ait olması gerektiğini savunanlar, devlet denilen örgütlenmenin bireyler arasında oluşan bir toplumsal sözleşme sonucu ortaya çıktığını, bu nedenle de bireylerin temel ihtiyaçlarını karşılama, temel haklarını koruma gibi ödevleri olduğunu vurgulamaktadırlar. Sağlık konusunun bireysel bir konu olduğunu savunanlar ise giyinme, barınma, beslenme gibi konular nasıl bireylerin kendi sorumluluğunda ise sağlığın da böyle olması gerektiğini, bu nedenle her bireyin kendi sağlığını koruması, hizmete ihtiyaç duyduğunda olanakları ölçüsünde hizmet almasının doğru olacağını savunmaktadırlar. Bu iki ucun arasında tabii ki değişik derecelerde karma devletçi ve bireyci anlayışlar vardır. İki aşırı uçtaki görüşün uygulaması yirminci yüzyılda sosyalist sistemin temsilcisi Sovyetler Birliği ile kapitalist sistemin kalesi durumundaki ABD deneyimlerinde yaşanmış ve tek başlarına ikisinin de yeterli olamayacağı sonucuna varılmıştır. Seksenli yılların sonunda Sovyetler Birliği’nin dağılması ile katı devletçiliğin bir anlamda sonu gelmiş, doksanlı yılların başında ise başta ABD olmak üzere tüm kapitalist ekonomilerde sağlık alanındaki ciddi sorunlar nedeniyle reform arayışları ortaya çıkmıştır. Geldiğimiz noktada eski sosyalist ekonomilerde sağlık alanında yoğun bir özelleştirme ve bireyselleştirme, kapitalist ekonomilerde ise devleti sağlık hizmetlerine daha fazla sokma çabaları olduğu görülmektedir.

Kamu malı olmanın anlamı nedir ve bir mal veya hizmetin kamusal mı yoksa bireysel mi olduğuna karar vermek için dikkate alınması gereken özellikler nelerdir?

Bazı sağlık hizmetleri nitelik itibariyle kamu malı ve hizmeti olmak durumunda iken bazıları bireysel olarak tanımlanabilmektedir. Kamusal ya da kamu malı olmanın anlamı, bir mal ya da hizmetin herkesin kullanımına veya tüketimine açık olmasıdır. Bir mal veya hizmetin kamusal mı yoksa bireysel mi olduğuna karar vermek için iki özelliğini dikkate almak gerekir: rekabet ve dışlanabilirlik. Tam anlamıyla kamusal olan mal veya hizmetlerde bu iki özellik yok iken, tamamen bireysel olanlarda her iki özellik de bulunmaktadır.

Bir mal veya hizmetin tamamen kamusal ya da tamamen bireysel olması gibi iki aşırı
ucun dışında değişik derecelerde kamusal veya bireysel özellikler taşıması mümkün müdür? 

Bir mal veya hizmetin tamamen kamusal ya da tamamen bireysel olması gibi iki aşırı ucun dışında değişik derecelerde kamusal veya bireysel özellikler taşıması da mümkündür. Örneğin, tüberküloz hastalığı bireysel bir sorun olduğu için bu hastalığa karşı aşılanmak, hastalığa yakalanılmış ise tedavi olmak aslında bireysel bir sağlık hizmeti konusudur. Ancak, tüberkülozun bulaşıcı bir hastalık olması nedeniyle hastalığın ortaya çıkması, tedavi edilmemesi hâlinde hastanın yakın çevresindeki kişileri de etkilemesi söz konusu olacağından sorunun bireysel olmasının yanı sıra kamusal bir niteliği bulunmaktadır. Çünkü, tüberkülozlulara sunulacak tanı ve tedavi hizmeti için rekabete izin verildiğinde, ya da parası, hizmete erişim olanağı olmayanların dışlanması hâlinde, tedavi edilmeyen vakalar nedeniyle başka insanlara da hastalığın bulaşması mümkün olacaktır. Bu tür sorunlar için sunulacak hizmetlerin tamamen bireysel olması, tercihlere ve olanaklara bırakılması doğru olmayacağından, dışlanmanın ve rekabetin ortadan kalkması için kamu adına devletin devreye girmesi gerekir.

Bir hizmetin kamusal veya bireysel yönünü gösteren özelliklerin tanımının yapılması neden önemlidir? 

Bir hizmetin kamusal veya bireysel yönünü gösteren özelliklerin tanımının yapılması,
o hizmette devlete ve bireye düşen sorumlulukların belirlenmesi ve görev paylaşımı açısından önem taşır. Genellikle kamusal yönü ağır basan sağlık hizmetleri için bireyler para harcamaya yanaşmaz ve bu tür sağlık hizmetlerinin finansmanı ve sunumu için kamu adına devletin görev üstlenmesi beklenir. Bireysel sağlık hizmetleri için ise sorumluluğun bireyde olması ve ancak özel bazı durumlarda devletin devreye girmesi uygun bulunur. Ancak, bu ayrımın her zaman bu şekilde yapılamadığı, sağlık yönetimi konusnda bilgisi olmayan politikacılar tarafından tam tersi uygulamaların da hayata geçirilebildiği, kötü kurgulanmış, iyi işlemeyen bir sağlık sisteminde tamamen bireysel nitelikteki bazı sağlık hizmet türlerinin kamu tarafından finanse edilerek kaynak savurganlığına yol açılıyor olması da mümkündür. Örneğin, kamusal bir hizmet türü olan gıda güvenliğini bireylerin özel olarak sağlaması mümkün olmadığı için bu hizmetlerin devlet tarafından finanse edilmesi ve sunulması gerekir. Oysa, estetik amaçla yapılan cerrahi uygulamalar tamamen bireysel nitelikte olduğundan bunlar için devletin kaynaklarının kullanılmaması, örneğin ülkemizde SGK’dan güvence sağlanmaması, talebi olan bireylerin özel harcama yaparak piyasadan alması arzu edilir. 

Sağlık alanında özel sektör kavramı ne anlama gelmektedir? 

Sağlık alanında kamu ve devlet benzer amaçlarla kullanılan kavramlar olmasına karşın, özel sektör daha geniş kapsamlıdır. Sağlık alanında özel sektör, kâr-amaçlı özel sağlık kuruluşlarının ve özel girişimcilerin yanı sıra; yardım ve dayanışma amaçlı dernekler, vakıflar ve üniversiteler tarafından kurulmuş olan “kâr amacı gütmeyen kuruluşları” da kapsayan bir kavramdır. Sağlık sektöründeki günlük konuşma diline yeni yerleşmeye başlayan “kâr amacı gütmeyen kuruluş” kavramı, kâr etmeyen kuruluş olarak anlaşılmamalıdır. Bir kuruluşun kar etmesi ya da etmemesi onun işletmesi, finans yönetimi ile ilgili bir konudur. Bu kavram ile ifade edilen, birincil amacın kâr etmek olmamasıdır. Örneğin, çeşitli sivil toplum örgütleri, üniversiteler tarafından kurulan ve işletilen sağlık kuruluşlarının birincil amacı paraya para kazandırmak değil, topluma kaliteli hizmet sunmaktır. Hizmet sunulurken kar edilmesi doğaldır. Oysa özel bir girişimci tarafından kurulan ve işletilen bir sağlık kuruluşunun, topluma kaliteli sağlık hizmeti sunma işlevi de olmakla birlikte birincil amacı yapılan yatırım karşılığında olabildiğince çok kâr etmektir. Gelişmiş Batı ülkelerinde, özellikle sağlık ve eğitim gibi kamusal özellikleri ağır basan sektörlerde, kar amacı gütmeyen kuruluşların çoğunlukta olduğunu da belirtmek gerekir.

Sağlık hizmetlerinde neoliberal poltikalar ne anlama gelmektedir? 

Neoliberal politikalar, sağlık hizmetlerinde verimliliği arttırmak amacıyla devletin rolünün azaltılması, merkeziyetçilik yerine yerinden yönetim ilkelerinin benimsenmesi, toplumun çıkarları yerine bireyin ihtiyaçlarının ön planda olması, sağlık hizmetlerinin vergilerle finanse edilen bir kamu hizmeti olması yerine özelleştirilerek piyasa, serbest “pazar” koşullarında sunulması esaslarına dayanmaktadır. Önce gelişmiş Batı ülkelerinde uygulanmaya başlayan ve seksenli, doksanlı yıllarda çok taraftar toplayan bu politikalar zamanla Dünya Ticaret Örgütü, Dünya Bankası, Uluslararası Para Fonu’nun desteğinde tüm ülkelere yayılmıştır. Ne var ki, ne gelişmiş Batı ülkelerinde, ne de bu politikaları sadakatle uygulamaya koyan gelişmekte olan ülkelerde umulan başarılar elde edilememiştir. Politikaların uygulandığı yerlerde sağlık harcamaları hızla artmaya devam etmiş, sağlık konusunda çeşitli toplumsal kesimler arasında var olan eşitsizlikler ise daha da hızlı artış göstermiştir. Gelinen noktada eskiden beri tartışılmakta olan “sağlık hizmetleri tamamen serbest pazar koşullarına bırakılmalı mı?”, “sağlık hizmetlerinde devletin ve özel sektörün rolü ne olmalı?” soruları yeniden önem kazanmıştır. 

Sağlık hizmetlerinde bilgi asimetrisi nedir? 

Bilgi asimetrisi: Sağlık hizmetini sunanlar ile alanlar arasında hizmetin miktarı, kapsamı, önceliği, alternatifleri konusundaki bilgi farklılığı.

Sağlık hizmetlerinin pazar anlayışı içerisinde ele alınmasını engelleyen belli başlı özellikler nelerdir? 

Sağlık hizmetlerinin pazar anlayışı içerisinde ele alınmasını engelleyen belli başlı özellikleri şu şekilde özetlemek mümkündür:
• Bir bireyin sağlık hizmetlerine ne zaman ve ne kadar ihtiyacı olacağına karar vermesi, gerektiğinde bu ihtiyacını ertelemesi çoğu zaman mümkün değildir. Örneğin, beklenmedik bir trafik kazası, kalp krizi ya da felç geçiren bir kişinin sağlık hizmeti ihtiyacının hemen karşılanması gerekir, ertelenmesi söz konusu olamaz. Böyle durumlarda genellikle kişinin alacağı hizmetin yerini, fiyatını, niteliğini ve kapsamını belirleme, alternatifleri inceleme konusunda da fazla bir tercih hakkı yoktur. Çünkü, hizmeti alabileceği en yakın yerden ve en kestirme yoldan almak zorundadır. Hangi hizmetlerin ne kadar verileceğine ise hizmeti talep edenler değil sunanlar karar vermektedir. Sağlık sektörünün bu özellikleri klasik “pazar” mantığı ile çelişmektedir.
• Sağlık hizmetlerini sunanlar ile alanlar arasındaki bilgi asimetrisi, bilgi eşitsizliği nedeniyle alınan sağlık hizmetlerinin her zaman gerekli ve yararlı olduklarını söylemek güçtür. Örneğin, ülkemizde son yıllarda hastane doğumları arasında %60’a ulaşan sezaryenle doğum oranları Dünya Sağlık Örgütünün belirlediği %15 sınırının çok üzerinde olup bunların tümünün gebe kadınların talep ve ihtiyaçları doğrultusunda yapıldığını ve normal doğumlardan daha risksiz olduğunu savunmak mümkün değildir.
• Hizmeti sunanlara yapılan ödemelerin alanlar tarafından değil de özel sigorta ve benzeri bir kurum tarafından yapılması maliyetlerin kontrolü amacını taşımakla birlikte tam tersi de olabilmektedir. Ücretini sigortadan alacağını bilen bir doktor veya sağlık kuruluşu ile alacağı hizmet için cebinden ödeme yapmayan bir hastanın, hizmetlerin miktarı, maliyeti konusunda tutumlu ve mantıklı davranmasını beklemek pek gerçekçi olmamakta, “ahlaki tehlike” olarak bilinen sorun ortaya çıkmaktadır. Üstelik özel sigorta ve benzeri kurumların işletme giderleri de dolaylı olarak sağlık hizmetlerinin maliyetine yansımakta ve ek yükler getirmektedir.
• Bazı sağlık sorunları sadece sorunun sahibi olan bireyleri değil, yakın çevresinden başlayarak toplumu da ilgilendirmektedir. Örneğin, bulaşıcı hastalıklara karşı bağışıklama hizmetlerinin, her ortamda tütün-alkol ve madde kullanımının bireysel tercihlere bırakılmasının sonuçları bireyin çevresindeki pek çok kişinin sağlığını
ilgilendirmektedir.
• Bazı sağlık hizmetleri kamu hizmeti olmak zorundadır. Örneğin, suların klorlanması, hava kirliliğinin kontrolü, zararlı atıkların uzaklaştırılması, sivrisineklerle mücadele, gibi koruyucu hizmetlerin yeterince verilmesi ya da verilmemesi sadece bu hizmeti talep eden bireyleri değil tüm toplumu ilgilendirmektedir. Bu özellikleri nedeniyle bireysel tercihlere bırakılmaları doğru değildir ve kamu adına sunulmaları gerekmektedir.
• Özel sağlık kuruluşlarınca sunulan hizmetlerden, özel sağlık sigortası ya da cepten ödemeler kanalıyla yararlanma imkânı en düşük olan toplum kesimleri, aslında her türlü hizmete en çok ihtiyacı olan yoksullar ile yaşlılardır. Yoksulların ödeme güçlerinin olmaması, yaşlıların uzun süreli bakım gerektiren çoklu sağlık sorunlarının bulunması, her iki grubu da özel sağlık sigortalarının ilgi alanının dışında bırakmaktadır. Cepten ödeme gücü de az olan bu gruplara devlet desteğinin sağlanmaması hâlinde toplumsal eşitsizliklerin artması kaçınılmaz olmaktadır.
• Bireysel ihtiyaçları, talepleri karşılamak amacıyla sunulan hizmetlerde bile serbest pazar kurallarını işletmek, verilecek hizmetin kapsamını, değerini/bedelini belirlemek her zaman mümkün olamamaktadır. Çünkü, sağlık hizmetlerinin heterojenlik özelliği nedeniyle aynı sağlık sorununa sahip farklı bireylerin farklı hizmetlere ihtiyacı olabilmektedir. Öte yandan, aynı türde ve aynı şekilde sunulan hizmetlerin değerinin belirlenmesinde bile sorunlar, sağlık hizmetlerinin sunumunda öngörülemez durumlar söz konusudur. 

Sağlık hizmetlerinde ahlaki tehlike nedir? 

Ahlaki tehlike: Ücretini sigortadan alacağını bilen bir doktor veya sağlık kuruluşu ile
alacağı hizmet için cebinden ödeme yapmayan bir hastanın, hizmetlerin miktarı, maliyeti konusunda tutumlu ve mantıklı davranmaması şeklinde ortaya çıkan sorun.

Sağlık hizmetleri finansman ve sunumunun tamamen devlet tarafından gerçekleştirildiği durumlarda ortaya çıkan başlıca sakıncalar nelerdir? 

-Kamunun yararını gözetmesi beklenen devlet kuruluşları, genellikle toplumun güçlü kesimlerinin kontrolünde olduğundan toplumu temsil etme özellikleri azalmaktadır. Politik gücü daha fazla olan varlıklı kesimlerin kamu sağlık hizmetlerinden yararlanma konusunda yoksul kesimlere göre her zaman üstünlüğü olmaktadır. Örneğin, demokratik ülkelerde bile, bir yerleşim yerindeki devlet hastanesinin imkânlarından o yerin iktidar partisi temsilcileri veya ileri gelenlerinin yoksullardan daha fazla yararlanması söz konusu olabilmektedir.
-Gerek politik gücü fazla olan varlıklı kesimlerin, gerekse sağlık bakanlıklarında etkili olan uzman grupların taleplerine bağlı olarak basit ve ucuz olan koruyucu hizmetler yerine, karmaşık ve pahalı olan tedavi edici hizmetlere ağırlık verilmesi riski vardır. Örneğin, bir yerleşim yerinde hastane yapılması, koroner yoğun bakım üniteleri ya da organ nakil merkezleri kurulması, bağışıklama hizmetleri için iyi bir soğuk zincir kurulmasından daha önemli hizmetler olarak görülebilmektedir. Bu tür yatırımlardan çıkar sağlayacak olan varlıklı kesimler ile buralarda görev yapacak uzman hekimlerin devlet kuruluşları üzerindeki baskısı ve ikna gücü, bağışıklama hizmetlerinden yarar sağlayacak sıradan insanlar ile bu hizmeti sunacak ebe-hemşire ve pratisyen hekimlerden daha etkili olmaktadır. Bu da kaynakların doğru kullanılmamasına, harcamaların artmasına, toplumun genelinin sağlığı için gerekli olan temel sağlık hizmetlerinin aksamasına yol açmaktadır.
-Devlet işleyişindeki yoğun bürokrasi nedeniyle acil durumlar için çözüm bulunması, hızlı karar alınması, kararların hızla uygulanması veya yeni düzenlemelere gidilmesi zor olmaktadır. Oysa sağlık hizmetleri, nitelikleri nedeniyle pek çok durumda hızlı karar alınmasını gerektiren ve gecikmelere tahammülü olmayan hizmetlerdir. Özellikle bizim ülkemiz gibi devletçi ve merkeziyetçi geleneğin kökleşmiş olduğu ülkelerde, bürokratların gücü bazen politikacılardan fazla olabilmekte, politikacılar hızlı karar almış olsalar bile bürokratların direncini aşmak mümkün olmayabilmektedir.
-Sağlık konusu uzun vadeli yatırım gerektirdiğinden ve sonuçları diğer ekonomik alanlarda olduğu gibi hemen görülmediğinden, sürekli seçime hazırlanan politikacılar açısından uzun vadeli planlar yapılması pek gerçekci olamamaktadır. Politik olarak tercih edilen yatırımlar genellikle bir sonraki seçimde oy arttırmayı sağlama amaçlı hastane inşaatı, personel tayini, ambulans alınması gibi seçmenin gözüne görünecek alanlarda olmakta; doğumda yaşam beklentisini uzatmak, bebek ve anne ölümlerini azaltmak, hizmet kalitesini arttırmak amaçlı yatırımlar ihmal edilebilmektedir.
-Sağlık hizmetlerinin genel bütçeden ayrılan paylarla finanse edilmesi planlandığında, özellikle her sektör için kaynak ihtiyacının had safhada olduğu yoksul ya da gelişmekte olan ülkelerde sağlık sektörünün bütçe içerisinde diğer sektörlerle rekabete girerek aslan payını alması pek mümkün olamamaktadır. Ülkelerin ekonomisi, büyümesi ve geleceği açısından önemli olan savunma, eğitim, sanayi, tarım, gibi genel bütçe içerisinde her zaman sağlıktan daha öncelikli olabilmektedir. Sağlık sektörü geleneksel olarak devlet bütçesi içerisinde tüketen, “harcamalara” neden olan bir sektör olarak görülmekte, gelir getirici ve istihdam sağlayıcı bir anlayışla yaklaşılmadığı için politik açıdan geri plana kolaylıkla itilebilmektedir. 

İyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenenler nelerdir? 

Sağlık hizmetleri finansmanı ve sunumu kim tarafından yapılırsa yapılsın iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenenler dört başlıkta toplanmaktadır: 1-Halkın sağlık düzeyinde
yükselme, 2-Hizmet maliyetlerinde ve harcamalarda azalma, 3-Hizmet alan ve sunanların memnuniyetlerinde artma, 4-Sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hakkaniyet.

İyi bir sağlık hizmet sisteminde halkın sağlık düzeyinde yükselme olmasının göstergeleri nelerdir? 

Halkın sağlık düzeyini gösteren temel göstergeler olarak bebek ölüm hızı, anne ölüm hızı, yetişkin ölüm hızları ve doğumda yaşam beklentisi kullanılmaktadır. İyi bir sağlık hizmet sisteminin tüm ölüm hızlarında azalma, doğumda yaşam beklentisinde artış sağlaması gerekmektedir. Çeşitli ülkelerdeki göstergelerde zaman içerisinde görülen değişimler incelendiğinde, sağlık hizmetleri finansmanının ağırlıklı olarak kamu tarafından sağlandığı ve hizmetlerin de büyük ölçüde devlet tarafından sunulduğu ülkelerin, bu konularda sağlık hizmetlerini özelleştirmiş olan ülkelerden daha başarılı olduğu görülmektedir.

İyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenen önemli bir özellik olan hizmet mliyetinde ve harcamalarda azalma nedir? 

Kaliteden ödün verilmeden hizmet maliyetlerinin ve sağlık harcamalarının azaltılması iyi bir sağlık hizmet sisteminden beklenen bir başka önemli özelliktir. Bunu başarmak için, sağlık sektöründeki arzın oluşturduğu talebin, ahlaki tehlikenin, aşırı veya gereksiz hizmet kullanımının kontrol edilebilmesi ve önlenmesi gerekmektedir. Bu da daha ziyade hizmetlerin kamu tarafından finanse edildiği ve sunulduğu sistemlerde mümkün olabilmektedir.

Sağlık hizmetlerine erişim ve kullanımda hakkaniyet nedir? 

Ekonomik durumu ne olursa olsun, her bireyin ihtiyaç duyduğu her türlü hizmete erişebilmesi anlamına gelen hakkaniyet iyi bir sağlık hizmet sisteminin olmazsa olmaz özelliğidir. Eşitlikten farklı olarak, hakkaniyet, tıbbi hizmetlerin sunumunun ve yapılacak harcamaların, bireylerin ihtiyaçları ve ödeme güçleri dikkate alınarak, adil şekilde gerçekleşmesi anlamına gelir. Ağırlıklı olarak özel sağlık sigortaları ve cepten ödemelerle finanse edilen sistemlerde yoksulların, çoklu sağlık sorunu olan yaşlıların ve kronik hastalığı olanların dışlanması söz konusu olabilmektedir. Öte yandan, hizmetlerin tamamen devlet tarafından sunulduğu sistemlerde de varlıklı kesimlerin bu hizmetlerden daha fazla yararlanıyor olması mümkün olabilmektedir.

Sağlık hizmet sisteminden beklenenlerin en doğru şekilde başarılabilmesi için mutlaka devletlerin sorumluluk alanında olması gereken noktalar nelerdir? 

Sağlık hizmet sisteminden beklenenlerin en doğru şekilde başarılabilmesi için mutlaka devletlerin sorumluluk alanında olması gereken başlıca konular şu şekilde sıralanmaktadır:
• Kamusal nitelikteki mal ve hizmetlerin optimal derecede üretimi
• Yoksulların ve hizmete erişimi olmayan grupların hizmet almasını sağlama
• Pazara bırakılan mal ve hizmetler için düzenleme ve etkili denetim
Kamusal nitelikte olduğu için özel sektöre bırakılması mümkün olmayan ya da bu sektör açısından bir çekiciliği olmayan mal ve hizmetlerin devlet tarafından üretilmesi ve sunulması gerekir. Öte yandan, yoksullar, engelliler, yaşlılar, mahrumiyet bölgelerinde yaşayanlar, özellikli gruplar gibi, ekonomik, coğrafi, kültürel ve benzeri nedenlerle pazara bırakılan sağlık hizmetlerine erişimi olmayanlar için sağlık hizmeti temini de devletlerin görevi olmak zorundadır.

Devletin pazarın düzenlenmesi ve denetlenmesi rolünü iyi oynayabilmesi için kullanabileceği başlıca araçlardan olan zorlama nedir? 

Devletin pazarın düzenlenmesi ve denetlenmesi rolünü iyi oynayabilmesi için kullanabileceği başlıca araçlardan zorlama;Bilgilendirme ve düzenlemeler ile hayata geçirilmesi güç olan bazı önlemlerin, gerektiğinde yasal alt yapısının da oluşturularak, zorunlu hâle getirilmesi devletlerin eşlinde bulunan önemli bir araçtır. Örneğin, sosyal sigorta sistemlerinde işverenin çalışanın sigortası için katkıda bulunmasının sağlanması, uyuşturucu ticaretinin, organ ticaretinin yasaklanması ve bunları önleyici yaptırımlar getirilmesi, devletin zorlayıcı kararları ile mümkündür. 

Devletin pazarın düzenlenmesi ve denetlenmesi rolünü iyi oynayabilmesi için kullanabileceği başlıca araçlardan olan hizmet sunumu veya temini nedir?

Gerekli olan durumlarda sağlık hizmetlerinin kamu kuruluşları tarafında sunulması, ya da kamu kaynakları kullanılarak özel sektörden hizmet satın alınması devletlerin elinde bulunan önemli bir araçtır. Ünitenin çeşitli bölümlerinde de değinildiği gibi, yoksullar, engelliler, coğrafi anlamda ulaşım sorunu olan mahrumiyet bölgelerinde yaşayanlar için özel sektör tarafından hizmet sunulması gerçekçi olmadığından bu konuda görev devlete düşmektedir. Hizmet sunumu, özel sektörün ilgi alanında olmayan kesimler için yapılabileceği gibi, devletin özel sektör karşısında rakip sunucu şeklinde yer alarak pazarın düzenlenmesi amacıyla da yapılabilmektedir.

Yönetilen rekabet ne demektir? 

Sağlık hizmetlerinin, tamamen pazar koşullarına bırakılmasının ya da tamamen devlet tarafından finanse edilip sunulmasının neden olabileceği çeşitli sakıncaları aşmak amacıyla ortaya çıkan yönetimli rekabet ya da yönetilen rekabet kavramı ilk kez 1970’li yıllarda ABD’de kullanılmaya başlanmıştır. Önceleri “yapılandırılmış rekabet”, “düzenlenmiş rekabet” gibi kavramlar çerçevesinde tartışılan bu yaklaşımın zaman içerisinde “yönetilen rekabet” kavramı şeklinde yerine oturduğu ve 90’lı yıllarda ABD’de sağlık reformu çalışmalarının temelini oluşturduğu görülmektedir. Aynı dönemde, sosyal sigortacılık geleneği olan Hollanda gibi ülkelerde de önem kazanmaya başlaması, bu kavram ile özetlenen uygulamalara ilgiyi arttırmıştır. Yönetilen rekabetin ana fikri, hizmetleri sunanlar ile finanse edenlerin (sigortacıların), devletçe belirlenmiş kamu yararını koruyucu kurallara uymak kaydıyla, fiyat ve kalite konusunda rekabete girmesidir. Bunu başarmak için hizmet sunumunun ve ödeme yöntemlerinin, daha maliyet-bilinçli ve daha kalite-bilinçli olacak şekilde yeniden düzenlenmesi gerekmektedir.

Yarı-Pazar ne demektir? 

Yönetilen rekabeti en iyi anlatan terimlerden birisi “yarı-pazar” (quasi-market) ifadesidir. Başlangıçta sosyal politikaların önem taşıdığı alanlar için, özellikle de eğitim için kullanılan bu terim bir süre sonra sağlık sektörü için de kullanılmaya başlanmıştır. Bu terim ile kastedilen, kamu yararını amaçlayan sosyal sigorta sistemlerinin kazandırdığı hakkaniyet ilkelerine uygun faydaların kaybedilmeden, serbest pazarın verimlilik kazanımlarına kavuşmaktır. Yani, bir yandan pazar dinamiklerinin sağladığı verimlilikten yararlanırken, diğer yandan da kaliteli sağlık hizmetlerine erişimde hakkaniyetin korunuyor olmasıdır. 

Bazı yazarlara göre küreselleşme ile birlikte daha önce yaygın olan “sosyal devlet” anlayışı, “fırsat veren devlet” anlayışına dönüşmektedir. Ortaya çıkan değişimin başlıca bileşenleri nelerdir? 

Bazı yazarlara göre küreselleşme ile birlikte daha önce yaygın olan “sosyal devlet” anlayışı, “fırsat veren devlet” anlayışına dönüşmekte, kamu sorumlulukları bu doğrultuda değişime uğramaktadır. Ortaya çıkan değişimin başlıca dört bileşeni bulunmaktadır: Özelleştirme, yeniden metalaştırma, seçici hedefleme ve koşullu dayanışma.
• “Özelleştirme” ile kamu hizmetlerinde ücrete dayalı rekabet anlayışı oluşmakta pazar dinamikleri önem kazanmaktadır.

• “Yeniden metalaştırma” ile daha önce meta olmaktan çıkarılmış ve güvence altına alınmış olan “emek” kavramı, yerini “çalışmanın teşviki” kavramına bırakarak yeniden metalaştırılmaktadır.

• “Seçici hedefleme” yoluyla “Evrensel eşitlik” kavramı yerine “hakkaniyet” önem kazanmaktadır.

• “Koşullu dayanışma” ise, yeni düzende “koşulsuz haklar” yerine kullanılması uygun bulunan terimdir. Hiç bir koşula dayanmayan, sade vatandaş olmaktan kaynaklanan sosyal haklar, yerini bireysel katılımcılık temelinde gelişen koşullu dayanışma anlayışına bırakmaya başlamıştır.

Bu değişimin doğal bir sonucu olarak sağlık hizmetleri de kontrollü bir şekilde pazara bırakılmaya çalışılmaktadır. Bunun için bulunan formülün adı yönetimli rekabettir.