Sağlık Ekonomisi Dersi 3. Ünite Sorularla Öğrenelim

Sağlık sigortasına sahip olmak neden önemlidir? 

Sağlık sigortasına sahip olmak, ihtiyaç duyulan hizmetlerin alınmasına ve bunların aile bütçesinde yaratacağı finansal yükün en azından azaltılmasına yardımcı olur. Sağlık sigortasının sağladığı bu önemli faydalar aslında, sigortanın sağlık hizmetine olan talebi etkilediği anlamına gelir. Bir başka ifadeyle sigortalı olma durumları kişilerin sağlık hizmetlerini alıp almayacaklarına ve ne düzeyde alacaklarına ilişkin kararlarını etkiler. Sağlık sigortası sadece kişilerin davranışlarını yani talep cephesini etkilemez, arz cephesini de etkiler. Bir hastasının sağlık sigortasına sahip olmaması ve gelir düzeyinin düşük olması durumunda hekimin isteyeceği tetkikler ve uygulayacağı tedaviyle ilgili kararları değişebilir. Bu kararlar hastanın belki de daha düşük kaliteli hizmet almasına sebep olabilir. Hastanın sağlık sigortasına sahip olması ve hatta cepten ödeme yapma yükümlülüğünün olmaması durumunda ise hekim gereksiz teşhis ve tedavi yöntemlerine başvurabilir. Sağlık sigortası hem talep edenlerin hem de arz edenlerin davranışlarını etkileyerek esas itibariyle kıt kaynakların kullanımını etkiler. Bu sebeple sağlık sigortası sağlık ekonomisindeki önemli konulardan biridir. 

Sağlık hizmetlerinin satın alınmasında kişi başına ödeme yönteminin avantaj ve dezavantajları nelerdir? 

Kişi başına ödeme yönteminin avantajları:
• Hekimler, kişi başına yapılan ödemeden hizmet maliyetleri çıktıktan sonra kalan miktarı gelir olarak kendilerinde tutabilecekleri için maliyetleri minimize etmeye çalışırlar.
Kişi başına ödeme yönteminin dezavantajları:
• Hekimler sağlıklı hastaları seçme eğilimi gösterebilirler.
• Maliyetleri düşürmek için sunulması gereken hizmetin miktarından ve kalitesinden ödün verilebilir.

Sağlık sigortası nedir? 

Sağlık sigortası, sağlık harcamalarının yaratacağı finansal riske karşı korunmak amacıyla yapılan sigortadır. Sağlık sigortası ile bu risk, kısmen veya tamamen, belli bir
prim karşılığında kamu veya özel bir sigorta kuruluşu tarafından üstlenilir. Dolayısıyla sağlık sigortası ile finansal risk birey ve sigorta kuruluşu arasında belli ölçülerde paylaşılır. Sağlık sigortası bu özelliği sebebiyle hem arzı hem de talebi etkiler.

Ön ödeme yöntemlerinden hangisinin seçileceğine karar verirken dikkate alınması gereken noktalar nelerdir? 

Ön ödeme yöntemleri arasında hangisi tercih edilmelidir konusuna karar verebilmek için seçilecek yöntemin hakkaniyet, finansal riske karşı koruma, risk havuzlama ve ekonomik etkilerinin dikkatle değerlendirilmesi gerekmektedir

Ülkelerin mali kaynakları toplamakta kullandıkları yöntemler nelerdir ve nasıl gruplandırılır? 

Mali kaynakların toplanması belirli yöntemlerle gerçekleşmektedir. Dünyada yaygın olarak kullanılan yöntemler vergiler, sosyal sağlık sigortası, özel sağlık sigortası ve cepten ödemelerdir. Bazı ülkelerde beşinci bir yöntem olarak genel sağlık sigortası da (GSS) kullanılmaktadır. Bu yöntemleri kamu ve özel olarak aşağıdaki gibi gruplandırmak mümkündür:
Kamu:
• Vergiler
• Sosyal sağlık sigortası
• Genel sağlık sigortası
Özel:
• Özel sağlık sigortası
• Cepten ödemeler

Sağlık hizmetleri finansmanının odaklandığı ana konu nedir? 

Sağlık hizmetleri için gerekli mali kaynağın nerelerden toplanacağı, dolayısıyla sağlık harcamalarının yaratacağı finansal yükü kimin daha fazla üstleneceği, toplanan mali kaynağın nerede ve nasıl havuzlananacağı ve havuzlanan mali kaynağın hangi hizmetler için nasıl harcanacağı konuları, sağlık hizmetleri finansmanının odaklandığı ana konulardır.

Hizmet başına ödeme yöntemi nedir, avantaj ve dezavantajları nelerdir? 

Sağlık hizmeti sunucularına sundukları ve faturaladıkları her bir kalem hizmet için ayrı ödeme yapılır. Örneğin, bir kişinin polikliniğe başvurduğunda hekime muayene olma ücreti, hekimin istediği laboratuvar testleri ve/veya teşhis görüntüleme işlemleri, beslenme ve diyet uzmanından alınan tavsiyelerin her biri için ayrı ücret ödenmesidir.
Hizmet başına ödeme yönteminin avantajları:
• Hizmet sunucular sundukları her tür ürün ve hizmetin bedelini sigorta kuruluşundan aldıkları ve dolayısıyla düşük maliyetle çalışma baskısı duymayacakları için kaliteden ödün verme eğilimi göstermesi beklenmez.
Hizmet başına ödeme yönteminin dezavantajları:
• Hizmet sunucular sundukları her tür ürün ve hizmetin bedelini sigorta kuruluşundan aldıkları için gereksiz ve pahalı ürün ve hizmet sunumu eğilimi gösterebilirler.
• Katkı payının ödenmesi gerektiği durumlarda bu dezavantaj kişiye de yansımaktadır. Kişi gerekmediği halde daha fazla cepten harcama yapabilir.
• Tüm bu dezavantajlar toplumu, gereksiz miktarda artan sağlık harcamaları ve bunun yaratacağı sorunlarla karşı karşıya bırakabilir. 

Sağlık hizmetlerinde finansmanda hakkaniyet nedir? 

Hakkaniyet, hem sağlık hizmetlerine erişim ve kullanım hem de sağlık hizmetlerinin finansmanı açısından ele alınan önemli performans göstergelerinden biridir. Finansmanda hakkaniyet, yoksul kişilerin zengin kişilere göre gelirlerinden sağlığa ayırdığı payın daha fazla olması demektir. Bir başka ifadeyle kişiler sağlık hizmeti ihtiyaçları nispetinde değil, gelirleri nispetinde sağlık hizmetlerine mali kaynak sağladığında finansmanda hakkaniyet sağlanmış olacaktır. Aksi durum, zengin kişilerin yoksul kişilere göre sağlık harcamalarının yaratacağı riski daha az üstleneceği, dolayısıyla risk paylaşımının tersine döneceği anlamına gelmektedir.

Global bütçe nedir? 

Global bütçede, bir yılda harcanacak toplam miktar önceden belirlenen bir tavan ile sınırlandırılır. Ödeme, tek kalemde yapılır. Geleneksel bütçe yönteminden farklı olarak, hizmet sunucu bu bütçeyi uygun gördüğü şekilde harcama esnekliğine sahiptir. Prensip olarak, global bütçe sunulan hizmetlerin maliyetinin tamamını kapsar. Zorunlu hâllerde, ilave bütçe tahsis edilebilir, bu özelliği sebebiyle esnek bütçe uygulaması olarak da adlandırılır.

Kişi başı yapılan sağlık harcaması ülkelerin gelir düzeyine göre nasıl farklılık göstermektedir? 

Kişi başı yapılan sağlık harcaması da ülkelerin gelir düzeyine göre farklılık göstermektedir. Ülkelerin gelir düzeyi yükseldikçe kişi başı toplam sağlık harcaması ve bunun kamu kaynakları ile gerçekleştirilen kısmı artmaktadır. Bu da, gelir düzeyi yüksek olan ülkelerde özel sigorta ve cepten ödemelere daha az bel bağlanıldığını göstermektedir. Spesifik ülke örneklerine bakılacak olursa, örneğin Ekonomik İşbirliği ve Kalkınma Örgütüne (OECD) üye ülkelerin bir yılda yaptıkları toplam sağlık harcamasının GSYİH içindeki payı 2012 yılında ortalama %9,3 olarak gerçekleşmiştir. Sağlığa millî gelirinden en fazla pay ayıran ülke %17 ile ABD’dir. Türkiye ise %5,4 ile üye ülkeler arasında sağlığa en az pay ayıran ülke konumundadır. Bu tür karşılaştırmalar, ülkelerin sağlık harcamaları konusunda fikir vermekle birlikte yanıltıcı olabilir. Çünkü ülkelerin sağlık sistemine ayırdığı mali kaynağın boyutu, sadece ülkenin millî gelirinden etkilenmez.

Finansal riske karşı koruma nedir? 

Kişilerin katastrofik sağlık harcaması yapmamasını ve yaptıkları sağlık harcaması nedeniyle yoksullaşmamasını veya yoksulluklarının daha da derinleşmemesini temin etmektir.

Mali kaynaklar hangi finansman kaynaklarından gelmektedir? 

Sağlık finansmanının birinci fonksiyonu, sağlık sisteminin işlevlerini yapabilmesi için gerekli mali kaynağın toplanmasıdır. Mali kaynak, dört finansman kaynağından gelmektedir: 1) devlet, 2) hanehalkları, 3) firmalar ve 4) dış yardımlar. Mali kaynağın buralardan toplanması ise belirli yöntemlerle gerçekleşmektedir.

Türkiye'de yıllar itibariyle gerçekleşen sağlık harcamaları seyri nasıldır? 

Türkiye’de yıllar itibarıyla gerçekleşen sağlık harcamalarına bakıldığında, toplam sağlık harcaması miktarı nominal olarak artmıştır (Tablo 3.4). 2002 yılında 188 dolar olan kişi başı toplam sağlık harcaması da 2013 yılında 583 dolara yükselmiştir. Millî gelirden sağlığa ayrılan pay 2009 yılında 6,1 düzeyine çıkmış ancak izleyen yıllarda 2002 yılı seviyesine gerilemiştir. Toplam sağlık harcaması içinde kamu kaynaklarıyla yapılan harcamanın payı 2009 yılından sonra azalırken, cepten harcamaların payı artmıştır.

Performansa dayalı ödeme yöntemi nedir? 

Performansa dayalı ödeme yöntemi (P4P), son yılların popüler ödeme yöntemidir. Performans kavramı, verimliliği de içeren geniş bir kavram olmasına karşın bu yöntem özellikle hizmet kalitesinin ve sağlık sonuçlarının iyileştirilmesi için kullanılmaktadır. Bu yöntemde hekimler belli bir hedefi yakaladıklarında ödüllendirilmektedir. Bu yöntemin avantaj ve dezavantajları konusunda net bir bilgi bulunmamaktadır. İngiltere, ABD, Fransa, İspanya, İtalya bu yöntemi kullanan ülkeler arasındadır. Türkiye’de de 2004 yılından buyana Sağlık Bakanlığı hastanelerinde performansa dayalı ek ödeme yöntemi kullanılmaktadır. Uygulamaya geçilmesindeki amaçlar arasında kamu sağlık sektöründe hesap verebilirliğinin, verimliliğin artırılması yer almakla birlikte temel amaç sağlık profesyonellerinin maaşlarını artırmaktı. Bu özel amaç ile zaten sınırlı olan sağlık insan gücünün kamuda kalması, özele kaymaması hedeflenmiştir.

Ülkelerin milli gelirlerinden sağlık hizmetlerine ayırdıkları paylar ne kadardır? 

Sağlık hizmetleri, bir toplumun sağlık düzeyi, refah düzeyi ve sosyal iyilik hâli ile ilişkili olması sebebiyle temel yatırım alanlarından biridir. Global olarak bir yılda gerçekleşen toplam sağlık harcaması 5,3 trilyon dolara ulaşmıştır. Ülkelerin, millî gelirlerinden (gayrisafi yurt içi hasıla, GSYİH) sağlık hizmetlerine ayırdıkları pay, 2012 yılında %8,6 olarak gerçekleşmiştir. Bu payın büyüklüğü ülkelerin gelişmişlik düzeylerine göre farklılık göstermektedir. Düşük gelirli ülkeler millî gelirlerinin yaklaşık %5’ini sağlık için ayırırken, yüksek gelirli ülkeler yaklaşık %12’sini ayırmaktadır. Dünyada sağlığa en fazla pay ayıran ülke, yaklaşık %17 ile Amerika Birleşik Devletleri’dir (ABD).

Sağlık sigortası söz konusu olduğunda ön ödeme mekanizması nedir? 

Sağlık sigortasının olması veya doğrudan devlet güvencesi altında olunması bir ön ödeme mekanizmasının olduğu anlamına gelir. Ön ödeme, kişilerin ya da hane halklarının riskleri paylaşmak için kamu veya özel üçüncü taraf ödeyicilere gönüllü ya da zorunlu olarak yaptıkları ödemelerdir. Ön ödeme mekanizması ile yapılan ödemeler bir havuzda toplanır. Böylece, sağlık sigortasının olmaması durumunda kişilerin yaşayabileceği sorunlar ön ödeme mekanizmasının olması durumunda en azından azalabilir. Dört temel yöntem arasında vergiler, sosyal sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası ön ödemenin olduğu, cepten harcamalar ise ön ödemenin olmadığı mali kaynak toplama yöntemidir.

Katastrofik sağlık harcaması nedir? 

Hanelerin gelirlerinden sağlık amaçlı yaptığı harcamalarının toplam gelirleri içindeki payının belirli bir yüzdeyi geçmesidir.

Ülkelerin gelir düzeylerindeki farklılıklar sağlığa ayrılan payda nasıl farklar oluşturur? 

Ülkelerin gelir düzeyindeki farklılığın sağlığa ayrılan payda belirgin farklar yarattığı görülmektedir. Gelir düzeyi yüksek ülkeler beklenilenin aksine, mali kaynağın büyük çoğunluğunu özel kaynaklardan değil, kamu kaynaklarından sağlamaktadır. Özel kaynaklarla sağlık hizmetlerini en fazla finanse eden ülkeler, düşük gelirli ülkelerdir. Ve yine bu grup ülkelerde cepten harcamalar özel harcamaların çok büyük bir kısmını oluşturmaktadır. Dolayısıyla düşük gelirli ülkelerde sağlık hizmetleri temelde cepten ödemeler ile finanse edilmektedir. 

Sağlık hizmetleri üçgeni nedir? 

Sağlık hizmetleri finansmanı ile sağlık hizmetleri sunumu arasında yakın bir illişki vardır. Bu ilişki, sağlık hizmetleri üçgeni ile açıklanır (Şekil 1.3). Bu üçgene göre, üç taraf vardır. Birinci taraf, sağlık hizmetlerini alan ve bunun için de vergiler, sosyal sağlık sigortası, özel sağlık sigortası ve cepten ödemeler ile sisteme mali kaynak sağlayan taraftır. Vergiler, sosyal sağlık sigortası ve özel sağlık sigortası yöntemleri ile toplanan mali kaynak üçüncü tarafa aktarılır. Üçüncü taraf, kendisine aktarılan kaynağı bir havuzda toplar ve toplanan kaynak ile ikinci taraftan sağlık hizmetlerini satın alır. Üçüncü taraf, kamu veya özel sağlık sigortası sağlayan kuruluşları içerir. Üçüncü tarafın önemi, farklı özellikteki kişilerin finansal riski paylaşmasını sağlamasıdır. Örneğin, yaşlı bireyler gençlere göre daha fazla sağlık sorunu yaşarlar, dolayısıyla daha sık ve muhtemelen daha maliyetli sağlık hizmeti alırlar. Yaşlı bireyler, sağlık sigortasına sahip olduklarında sigortalı genç bireyler tarafından finanse edilir, böylece risk paylaşılır. Benzer bir örneği yoksul ve zengin kişiler için de vermek mümkündür. Bu durumda, zengin kişiler yoksul kişileri finanse ederek onların finansal riski paylaşır. İkinci taraf, sağlık hizmeti sunucularıdır. Hizmet sunucular kurumsal (örneğin, hastane, diyaliz merkezi, görüntüleme merkezi, özel dal merkezi) olabileceği gibi bireysel de (örneğin hastanede çalışan hekimler, hemşireler) olabilir. Özetle bir sağlık sorunumuz olsun veya olmasın, üçüncü taraf ödeyicilere önceden ödeme yaparak sağlık sigortasına sahip olmak, sağlık hizmetlerinin belirsizliği nedeniyle ihtiyaç duyulan hizmeti alamama sorununu en aza indirmeyi, alındığında ise finansal riske karşı korunmayı sağlayabilir. Ancak, unutulmamalıdır ki, sağlık sigortası hizmete erişim ve kullanım kolaylığını ve finansal riske karşı korunmayı %100 garanti etmeyebilir. Bu durum, ileri de açıklanacağı üzere, cepten ödemeler ile yakından ilişkilidir. 

Sağlık hizmetlerinde satın alım yöntemleri nelerdir? 

Sağlık hizmetlerinin satın alınmasında kullanılan yöntemler retrospektif (geriye dönük) ve prospektif (ileriye dönük) olmak üzere iki ana grupta toplanır. Retrospektif ödeme yönteminde, hizmet sunulduktan sonra hizmet sunuculara faturaladıkları miktarın tamamı ödenir. Bu, hizmet sunucuların bir hastadan daha fazla gelir elde etme yönündeki eğilimlerini artırabilir. Bir başka ifadeyle hizmet sunucular gereksiz hizmet sunabilir. Gereksiz hizmet sunumu, sağlık harcamalarında gereksiz artışa yol açabilir, dolayısıyla verimsizlik artabilir. Buna karşın, prospektif ödeme yönteminde, hizmet sunucuya yapılacak ödeme miktarı sağlık hizmeti sunulmadan önce belirlenir. Böylece, sabit bir miktar belirlenir. Belirli bir hizmet için hizmet sunuculara sabit miktar üzerinden ödeme yapılması, hizmet sunucuları gereksiz kaynak kullanmamaları yönünde teşvik eder.