Yaşlılıkta Nörolojik Temelli Durumların Bakım ve Rehabilitasyonu Dersi 3. Ünite Özet

Giriş

Yaşlanma; diğer bütün organizmalarda olduğu gibi, insan için de yaşamın doğal ve kaçınılmaz bir evresidir. İnsanlar, yaşlılıkla birlikte fiziksel, bilişsel, sosyal ve psikolojik birçok değişimden geçerler. Bu değişimler bireyin kapasitesini çok yönlü olarak etkilemekte, becerilerini zayıflatabilmekte ve işlevselliğini azaltabilmektedir. Daha çok yaşlı bireylerde görülen ve işlevselliği birçok boyutta etkileyen durumlardan birisi de demanstır. Dünya Sağlık Örgütünün demans raporuna göre dünya nüfusu git gide yaşlanmakta ve demansın ortaya çıkma sıklığı da artmaktadır (World Health Organization, 2012). Demans; kronik, ilerleyici, bireyi bakıma ihtiyaç duyar hâle getiren nörodejeneratif bir sendromdur. En yaygın olarak görülen Alzheimer hastalığının yanı sıra; Frontotemporal demans, Vasküler demans, Mikst demans ve Lewy cisimli demans olarak adlandırılan çeşitli demans tipleri vardır. Dejenerasyondan etkilenen beyin alanının yeri ve büyüklüğü, demansın tipi, bireyin yaşı gibi faktörlere bağlı olarak görülen belirtiler değişmektedir. Yine de; demansın bütün tiplerinde ortak olan ve demansı tanımlarken en sık dile getirilen belirti bellek kaybı ya da unutkanlıktır.

Yaşlılık ve Demans

Yaşlanma beraberinde çok boyutlu birçok değişiklik getiren bir yaşam evresidir. Bazı insanlar sorunsuz ya da daha az sorunlu bir yaşlılık dönemine sahipken bazıları bu dönemde kronik hastalıklarla ve çeşitli sağlık problemleri ile karşı karşıya kalabilmektedir. Yaşlı bireylerde oldukça sık görülen kronik hastalıklardan biri de demanstır. Demans, temel nörobilişsel bozukluklardan biri olarak tanımlanmakta ve demans tanısı konulabilmesi için kişinin önceki zihinsel durumuna göre fonksiyonel kaybının olmasını, günlük yaşam aktivitelerinin etkilenmesi ve öğrenme, bellek, dil, karmaşık dikkat ve algısal-motor işlevler ve davranış gibi bilişsel alanlardan en az birinde belirgin bozulma bulunması gerekmektedir (APA, 2013). Çeşitli tipleri olan demans hastalığında; bireyin ve çevresindekilerin hayatını zorlaştıracak birtakım fiziksel, bilişsel ve psikolojik bozukluklar da farklı ve çeşitli biçimlerde ortaya çıkabilmektedir. Hemen hemen tüm demans tiplerinde mevcut olan azalmış bilişsel kapasite ve unutkanlık nedeniyle demanslı bireyler gündelik aktiviteleri yerine getirmede yetersiz kalmakta, yaşlılığın getirdiği doğal fiziksel değişikliklerin de eklenmesi sonucunda başkasına bağımlı hale gelmektedirler.

Yaşlılık ve Özellikleri

Sosyal anlamı ile birlikte ele alındığında yaşlılık tanımı kültürden kültüre değişebilmektedir. Modern hayattaki yaşlılık kavramını düşündüğümüzde, aklımıza kişinin aktif olarak çalıştığı dönemi sonlandırmasıyla başlayan ve emeklilik dönemiyle eş tutulabilen bir dönem gelmektedir. Yaşlılığın tanımı toplumdan topluma değiştiği gibi bu dönemin hangi yaş sınırlarında yer aldığı da değişebilmektedir. Birçok batı ülkesinde 65 yaş, yaşlılığın yaş sınırı olarak kabul edilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü, bireyleri 18-65 yaş arasında genç, 66-79 arasında yaş orta yaş ve 80-99 yaş arasında yaşlı olarak tanımlanmaktadır (WHO, 2017). Yaşlanmanın biyolojik ya da fizyolojik yönü, bireyin takvim yaşıyla birlikte gelen saçların beyazlaması, cildin kırışması, kaslardaki zayıflama gibi değişimleri akla getirmektedir. Psikolojik yönü ile yaşlılık; bireyin ilerleyen yaşla birlikte algı, öğrenme ya da kişilik özellikleri gibi psikolojik faktörlerin değişmesidir. Son olarak, yaşlılığın sosyal boyutu; bireyde meydana gelen fiziksel ve psikolojik değişimlerle birlikte, bireyin yaşadığı toplum içerisindeki davranışları ve toplumun bu davranışları algılama ve tepki verme boyutuyla ilgilidir. Günümüzde, yaşlı bireylerin de toplumsal hayata birçok anlamda katkı sağlayabileceği kabul edilmektedir. Bu nedenle insanların sağlıklı bir şekilde yaşlanması ve yaşlılıkla birlikte gelen problemlerle etkili bir şekilde baş edebilmesi hem birey hem de toplum açısından önemlidir (WHO, 2015).

Demans ve Özellikleri

Dünya sağlık örgütünün tanımına göre demans; bellek, zihinsel ve davranışlar süreçleri olumsuz yönde etkileyen ve günlük yaşam aktivitelerinin yerine getirilmesinde güçlüklere yol açan bir sendromdur. Demans, kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. Demanslı bireyin; bellek, düşünme, oryantasyon, kavrama, hesaplama, öğrenme, dil ve muhakeme gibi birçok bilişsel işlevi giderek yetersizleşir. Bilinç durumu genelde korunur ancak bilişsel işlevlerdeki olumsuz değişimler, duygu kontrolünü, sosyal davranışları ve motivasyonu bozabilmektedir (WHO, 2017).

Demans olarak nitelendirilebilecek zihinsel bozukluk belirtileri, ev ve iş uğraşlarındaki çalışma performansı, alış-verişlerde ve parasal işlerde bağımsız davranabilme, basit aygıtların kullanımı ve öz-bakım gibi günlük yaşam aktivitelerinde dikkat çekici düzeyde bir bozulmaya yol açacak şiddette olmalıdır. Demansın yaygın olarak görülen belirtileri erken dönem, orta ve son evre olarak üç temel grupta ele alınmaktadır. (McGill, 2017; WHO, 2017)

Demansı ortadan kaldırabilecek kesin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Kesin bir tedavi yöntemi bulunmasa da demanslı yaşlıyı günlük yaşantılarında destekleyecek ve işlevselliğini geliştirecek bazı yaklaşımlar mevcuttur. Demanslı bireyin bakım ve rehabilitasyonundaki önemli noktalar ilerleyen bölümlerde detaylı olarak anlatılmaktadır.

Alzheimer Hastalığı ve Diğer Demansların Temel Özellikleri

Daha önce de bahsedildiği gibi farklı demans tipleri bulunmaktadır. Görülme sıklığı ve kişinin günlük yaşantılarına etkileri bakımından öne çıkan demans tipleri;

• Alzheimer hastalığı
• Frontotemporal demans
• Vasküler demans (Multi-infarkt demans)
• Mikst demans
• Lewy cisimcikli demanstır.

Alzheimer Hastalığı

En yaygın görülen demans tipi olan Alzheimer hasatlığı genellikle 65 yaş sonrasında ortaya çıkmaktadır. Hastalığın seyri boyunca, beyin hücreleri dejenere olarak ölür. Buna bağlı olarak bireyin belleği ve kognitif fonksiyonlarında gittikçe belirginleşen bir düşüş gözlenir. Alzheimer hastalığının unutkanlık ve hafif kafa karışıklığı şeklinde başlayan belirtiler zaman ilerledikçe şiddetlenir; özellikle yakın geçmişe ait anıları hatırlamak gittikçe zorlaşır.

Frontotemporal Demans

Bu demans tipinde dejenerasyondan ön planda etkilenen beyin bölgeleri, davranış ve dil yönetimi ile olan frontal ve temporal loblarda yer alır. Frontotemporal demans, bu iki lobdaki sinir hücrelerinin kaybına bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Bu demans türü genellikle daha genç yaşlarda, 40-45 yaş arasında görülmektedir. Diğer demans tipleri gibi frontotemporal demansın da nedeni tam olarak bilinmemektedir. En belirgin özelliği semptomların ağırlıklı olarak kişilik, davranış ve dil ile ilgili olmasıdır. Etkilenen alanların dağılımına ve büyüklüğüne bağlı olarak belirtiler çeşitlilik gösterebilmektedir. Kişilik özelliklerindeki değişimler sonucunda bireyler uygunsuz davranışlar sergileyebilmekte, dürtüsel davranabilmekte ve duygulara karşı kayıtsız olabilmektedir. Bazı olgularda ise dili kullanma becerisindeki bozulmalar davranışsal belirtilerin önüne geçebilmektedir. Frontotemporal demans belirtileri bazen psikiyatrik hastalıklarla ya da Alzheimer hastalığı ile karıştırılabilmektedir. Bu demans tipinin Alzheimer hastalığından farklı olarak sıklıkla 40-45 yaş arası dönemde, yani daha erken yaşlarda ortaya çıktığı unutulmamalıdır.

Vasküler Demans

Alzheimer hastalığından sonra sık görülen diğer demans tiplerinden biridir. Beyne kan taşınmasını sağlayan damarların hasarlanması sonucu ortaya çıkmaktadır. Vasküler demans Ssemptomları demansın diğer tiplerinde,; özellikle de Alzheimer hastalığında görülen semptomlarla benzerlik göstermektedir. Bu demans tipinde görülen planlama, muhakeme, yargılama ve bellek problemlerinin şiddeti, beyne kan taşıyan damarlardan hangisinin tıkandığına ve hangi beyin bölgesinin hasarlandığına bağlı olarak değişmektedir. Demans belirtilerinin hemen bir inme sonrasında hızla ortaya çıkması, vasküler demans için ayırt ettirici olabilir. Bu demans tipi, multi-infarkt demans ya da post-strok demans olarak da ifade edilmektedir.

Mikst Demans

Karışık tip demans olarak da adlandırabileceğimiz Mikst tip demans, demansa sebep olabilecek birden fazla etkenin aynı kişinin beyninde birlikte bulunduğu demans türüdür. Alzheimer ve vasküler demans; Alzheimer ve Lewy cisimli demans en çok görülen Mikst tip demanslardandır. Mikst demansın en sık görüldüğü yaş grubu 85 yaş üstü yaşlılardır. Mikst demansın semptomları çeşitlilik göstermekte, hangi beyin alanının nasıl ve ne kadar etkilendiğine bağlı olarak farklı semptomlar görülebilmektedir. Mikst tip demansı diğer demans tiplerinden ayırmak oldukça zordur. Bazen semptomlar Alzheimer ya da diğer belirli demans tiplerinin semptomlarıyla birebir aynı olabilmektedir. Bu demans tipinin tanı kriterleri ve semptomları üzerine araştırmalar devam etmektedir.

Lewy Cisimcikli Demans

Lewy cisimciği denilen, sinir hücrelerinde ve beynin çeşitli alanlarında biriken protein tortularının neden olduğu bir demans türüdür. Zihinsel becerilerin kademeli olarak azalmasına sebep olur.

Demans Yaşlı Bakımı

Demans yaşlıların bakımı hem bireysel hem de toplumsal bağlamda önemli bir konudur. Bir bireyin kişisel kontrolünü, bütünlüğünü ve yaşam kalitesini korumaya çalışmak oldukça yoğun bir uğraş gerektirir. Demanslı yaşlıda meydana gelen fiziksel ve duygusal değişimlere uygun davranmak, bakımın getirdiği sosyal ve ekonomik yükü yüklenmek gibi birçok etmen hem hastanın hem de bakım verenlerin hayatında büyük değişimler meydana getirir. (Fitzsimmons & Buettner, 2002) Demanslı bireyin bakımında rol oynayan aktörler; bakım veren çekirdek aile üyeleri, geniş aile bireyleri, akraba ve arkadaşlar, komşular, demanslı hastanın içinde yaşadığı toplum, yerel ve ulusal yönetimler, sivil toplum kuruluşları ve uluslararası organizasyonları kapsayan gibi oldukça geniş bir yelpaze oluştururlar (WHO, 2012). Bu çerçevede bireyin işlevselliğini korumayı temel alan bir bakım sürecinde demanslı yaşlıya doğrudan bakım veren kişi/kişilerle ilgili sağlık personelleri arasındaki hasta odaklı etkileşim önem taşımaktadır (Fitzsimmons & Buettner, 2002).

Demans Hastalarının Günlük Yaşam Aktivitelerinde Bakım

Demanslı yaşlıya birincil bakımı veren kişi ya da kişiler, hastanın gündelik aktivitelerini sürdürebilmesinde en önemli role sahiptir. Hastaya bakım verenler, hastalığın bulunduğu evreye göre değişen çeşitli görevler üstlenmek durumundadır. Hastalığın erken dönemlerinde bakım verene daha az iş düşerken; semptomların ilerlemesiyle birlikte demanslı bireyin hemen her konuda bakım verenin yardımına ihtiyaç duyması gündeme gelir (WHO, 2012). Demanslı bireyin günlük yaşam aktivitelerinde bakımın temel hedefi, bireyin ihtiyaçlarını en güvenilir ve en doyurucu şekilde gidermektir. Demansın gündelik hayattaki işlevselliği bozan negatif etkilerini en aza indirerek daha olumsuz sonuçların ortaya çıkması engellenmelidir. Demanslı yaşlıların günlük bakımında beslenmenin düzenlenmesi, kişisel hijyenin sağlanması, boşaltım ihtiyacının giderilmesi, giyinme, uyku ve güvenlik konularında gerekli düzenlemelerin yapılması gibi başlıklar öne çıkmaktadır.

Demans Yaşlıda Görülen ve Bakımda Özen Gerektiren Diğer Durumlar

Demans olgularında, özenli bir yaklaşım ve önlem gerektiren başka sorunlu durumlar da bulunmaktadır. Bu problemler genellikle demansın davranışsal ve psikolojik semptomları ile ilgilidir. Bunlar; gerçek dışı inanç ve algılar (delüzyon), çevrede herhangi bir gerçek uyaran olmadığı halde gerçekmiş gibi yaşanan görsel ve işitsel duyumlar (halüsinasyonlar), sinirlilik-saldırganlık (ajitasyon), ilgisizlik (apati), depresyon, kaygı, korku, uyku bozuklukları, huzursuzluk, duygusal dalgalanmalar ve uygunsuz davranışlar gibi semptomlara bağlı olarak ortaya çıkar (Hermann, 2001). Demanslı bireyler; iletişim kurma ve iletişimi sürdürme güçlüğü, bellek kaybına bağlı kafa karışıklığı gibi problemler de yaşarlar. Ek olarak ilaçların düzenli kullanımı, tıbbi kontroller ve ziyaretler bu hastaların ve onlara bakım verenlerin yaşamının bir parçası haline gelir. Demanslı yaşlıların deneyimledikleri bu zorlayıcı durumlara uygun bir bakımın sağlanmasında bakım verenin rolü oldukça kritiktir. Demans tanısı konulduktan hemen sonraki dönemde ve hastalığın ileri evrelerinde bakım veren kişinin yaşlıya anlayışlı ve sevecen bir yaklaşımla duygusal destek vermesi, istenmeyen durumların önceden önlenmesini ve sorunların üstesinden gelinmesini kolaylaştıracaktır (WHO, 2012).

Demansta Bakım Modelleri

Son yıllarda, demanslı yaşlıların gösterdikleri davranışsal belirtiler üzerinde daha çok durulmaktadır. Bu çerçevede, bilişsel değişikliklerin kaçınılmaz sonucu olarak görülen davranış değişikliklerinin uygun müdahalelerle şekillendirilebileceği görüşü hızla kabul görmüştür. Yaşlı nüfusunun artmasına bağlı olarak gelecekte demanslı yaşlı sayısının da artacağı, bu nedenle uygun müdahale programlanın oluşturulması gerektiği vurgulanmaktadır (Smith, 2006). Demanslı yaşlılara uygun bakımın sağlanmasında etkili olabilen farklı bakım modelleri önerilmektedir.

Bakım Veren Sorunları ve Baş Etme Yolları

Demans, başta bellek olmak üzere yol açtığı diğer kognitif bozulmalar ve davranış değişiklikleri nedeniyle kişinin eskisinden neredeyse tamamen farklı bir bireye dönüştüğü zorlu bir süreçtir. Bu durum yaşlının kendi aile yakınlarını, hekimini, bakım ve rehabilitasyonuna yardımcı olan elemanları tanımasını, onlarla olağan ve normal bir ilişki sürdürmesini de zorlaştırır. Ortaya çıkan sorunların üstesinden gelebilmek için demanslı yaşlının daha iyi bir yaşam sürmesi yolunda ona bakım veren ve yardımcı olan herkesin olası sorunları tanıması, bu sorunlarla baş etme yollarını kullanması ve öz bakımını sürdürerek sağlıklı, güçlü ve dayanıklı olması gerekir.

Demans ve Rehabilitasyon

Demans kronik ve ilerleyici bir hastalıktır. Bu özelliği nedeniyle kesin tedavisi mümkün değildir. Ancak demansın neden olduğu sorunları yönetmek ve hastalığın getirdiği olumsuzlukların etkisini azaltmak mümkündür. Demans tedavisinin yönetilmesinde ilaçlı (farmakolojik) ve ilaçsız (farmakolojik olmayan) müdahaleler kullanılabilmektedir. Farmakolojik olmayan yöntemlerden olan rehabilitasyon, demans hastaları için oldukça önemli bir role sahiptir. Rehabilitasyon; bozukluk, hastalık, engel ya da çevresel etkenin yarattığı kısıtlamalar çerçevesinde; bireyin fiziksel, psikolojik ve sosyal potansiyelini en iyi şekilde geliştirmek olarak tanımlanmaktadır. Demanslı yaşlılarda rehabilitasyona yönelik her adım; bireyin işlevselliğini artırmaya, engelliliğiyetersizliği önlemeye, kısıtlanmalara rağmen bireyi aktif halde tutmaya yardımcı olur (Weber ve ark., 1995). Alzheimer ve diğer demanslarda rehabilitasyon, üç temel başlık altında incelenebilir. Bunlar; kognitif (bilişsel) rehabilitasyon; fiziksel rehabilitasyon ve psikolojik rehabilitasyon olarak sıralanabilir.

Demans için Risk Faktörleri ve Karşı Önlemler

Alzheimer hastalığı ve diğer demanslar için risk oluşturan bazı faktörler bulunmaktadır. Demansın kesin olarak önlenip önlenemeyeceği sorusunun net bir yanıtı henüz yoktur. Ancak yapılan bazı araştırmalarda risk faktörlerini kontrol ederek yönetmeyi amaçlayan bazı erken önlemlerin ileride demans oluşma riskini azaltabileceği yönünde bulgular mevcuttur. Bu nedenle öncelikle, Alzheimer ve diğer demanslar için risk oluşturan faktörlerin bilinmesi gerekir.

Demansta İçin Risk Faktörleri

Demans ile ilişkilendirilmiş risk faktörleri iki gruba ayrılmaktadır. Bunlardan ilki değiştirilemeyen risk faktörleri; ikincisi ise değiştirilemez risk faktörleridir. Değiştirilemeyen risk faktörleri aile öyküsü (genetik yatkınlık), cinsiyet, yaş ve mevcut kronik hastalıklardır.. Değiştirilebilir risk faktörleri arasında ise sigara kullanımı, düzenli alkol tüketimi, depresyon, diyabet, kap-damar hastalıkları, hipertansiyon ve uyku düzensizlikleri gibi bozukluklar öne çıkmaktadır (WHO, 2012; Chen ve ark., 2015; Baumgart ve ark.,2015; B. Imtiaz ve ark., 2014). Bakım ve rehabilitasyon girişimleri açısından, özellikle değiştirilebilir risk faktörlerini dikkate alan yaklaşımlar oldukça değerlidir.