Afet Tıbbı ve Yönetim İlkeleri Dersi 5. Ünite Özet

Giriş

Afet tıbbı; bir afet anında ortaya çıkan ani sağlık ihtiyaçları ile etkilenen toplumdaki mevcut kaynaklar arasında orantısızlığı mümkün olan en yüksek sayıda yaralıyı kurtaracak şekilde idare eden bir tıp dalıdır. Afet tıbbı, afet yönetiminde diğer disiplinlerle iş birliği kurarak beklenmeyen durumların yol açtığı sağlık problemlerine, tıp bilimlerinin ve ilgili tıp birimleri branşlarını sahada, sahra hastanelerinde veya hastanelerde müdahale edebilmesi yönünde çalışmalar ve araştırmalar yapar. Afet tıbbı eldeki olanaklar doğrultusunda verilecek tıbbi hizmetler ile ölümlerin en aza indirgenmesi amaçlar. Afet durumlarında temel hedefler olay yerinde, geciken kurtarmaya bağlı ve olağan hizmetlerin aksamasına bağlı oluşabilecek ölümlerin önlenmesi ve azaltılmasıdır.

Afet Tıbbı Uygulamaları

Afet tıbbı uygulamaları için afet gerçekleşmeden önce eğitim, planlama ve uygun ekipman hazırlığı gerekir. Eğitimler sağlık personeli, koordinatörler dışında toplum için de gereklidir. Ülkemizde de olduğu gibi tüm dünyada afete bakış açısı ve afet eğitimleri kurumlar arası değişkenlik gösterir.

Afet; yaralı sayısı ile bunlara karşı tedavi kapasitesinin yetersiz kalması durumudur. Afetler etkiledikleri toplumların mevcut olanaklarını aşmaları sonucu yardımların sıklıkla kendi olanakları dışında ulusal veya uluslararası yollardan elde etmek zorunda kaldıkları ani gelişen olaylardır. Afet tıbbı uygulamaları afet hazırlığı ile başlar. Hazırlıktaki amaç, oluşabilecek zararları azaltmaktır. Afet hazırlığında dört acil durum basamağı bulunur:

1. Afet öncesi – zarar azaltma: Afetlere yol açabilecek riskleri ve tehlikeleri azaltmak için yapılan çalışmalardır
2. Afet öncesi - planlama: Afet öncesinde karşılaşılabilecek tüm risklerin değerlendirilmesi sonrasında yapılan hazırlık çalışmalardır.
3. Afet - yanıt: Afet öncesinden yapılan ve tamamlanmış hazırlıkların uygulanmasıdır.
4. Afet sonrası – iyileştirme: Afet sonrasında, olabildiğince kısa zamanda ve eksiksiz olarak normal yaşama dönme çalışmalardır.

Afet Tıbbı Kaynakları

Afet planlamaları ne kadar kapsamlı ve eksiksiz yapılmışsa afet sırasında verilen yanıt o kadar doğru ve sorunsuz olur. Amaç olayın yaratacağı kayıp ve zararları en aza indirmektir. Hem insan hem de çevresel iyileştirmeler beraber ele alınır.

Afetlerde Sağlık Hizmetleri Yönetiminin içinde yer alan ilaç ve sağlık malzemelerinin temini ve yönetimi, afet sonrası dönemde oluşacak kaos nedeniyle sağlık bakımında aksama yaşanmaması için önceden titizlikle planlanmalıdır. Tıbbi kaynakların yönetim planlamaları afet öncesinde uygulamaya hazır hale getirilmelidir. Tatbikatlar yapılarak uygulanabilirlikleri denenmeli ve denetlenmelidir. Afet anında tıbbi kaynakların denetimli bir şekilde gerektiği kadar olay yerine ulaştırılabilmesi çok önemlidir. Afet durumlarında kontrolsüz olarak, gereksiz ve istenmeyen ilaç ve sağlık malzemeleri yardım amaçlı sahaya getirilebilir, bunların da kontrolünün yapılması önemlidir.

Afet Durumlarında Yapılan Tıbbi Müdahaleler

Afet durumlarında yaralılara kurtarma işlemi başlamadan tıbbi müdahale başlanması gerekebilir. Tedavi başlandıysa kurtarma eylemi sırasında da tıbbi müdahalelere devam edilir.

Ana Kurallar

İster doğa isterse insan kaynaklı olsun afetlerde en sık, yeniden canlandırma uygulamaları, hava yolu tıkanıklıkları, kırıklar, çıkıklar, kanamalar, donmalar meydana gelir.

Afetlerde Analjezi ve Sedasyon

Ağrının kesilmesi afet gibi durumlarda sağlık merkezlerinde bile ihmal edilebilmektedir. Kısa sürede ağrıyı azaltmak ve gerektiğinde sedasyon travma hastalarında çok önemlidir. Analjezi ve sedasyon ajanlarının beraber kullanılması durumlarında bu tür komplikasyonlar daha sık oluşabilmektedir. Analjezi ve sedasyon kurallarına uyulduğu takdirde ilaçlara bağlı oluşabilecek yan etki riski çok azdır.

Afet Tıbbı ile İlgili Diğer Hususlar

Kan ve kan ürünlerine afet durumlarında ihtiyaç duyulabilir. Özellikle hastaneler bu durumda planlamalarını önceden yapmalıdır. Türk Kızılay’ı, Sağlık Bakanlığının “Güvenli Kan Temini” projesi kapsamında ve Bakanlığın yayımladığı bildirge doğrultusunda, 2008 yılından itibaren Türkiye’de kan hizmetlerinin verilmesindeki yetkili tek kuruluş haline gelmiştir. Bu nedenle afet durumlarında Türk Kızılay’ı kan temininde ana rolü üstlenmektedir.

Kardiyopulmoner Resüsitasyon (Yeniden Canlandırma)

Kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) kalp ve solunum durması sonucu kişiyi yeniden hayata döndürme çabalarını kapsayan uygulamalardır. KPR’ de öncelikli amaç beyin ve kalp gibi organların oksijenlenmesinin yanı sıra dolaşımın düzenlenmesini sağlamaktır.

Temel Kavramların Tanımlanması

Kalp Durması: Kalbin hareketlerinin durması ile büyük atardamarlarda nabzın alınamaması ile fark edilir. Müdahale edilmemesi durumunda geri dönüşsüz beyin hasarı dakikalar içinde gelişir.

Solunum Durması: Solunum hareketlerinin durması sonucu vücudun temel ihtiyaçlarını karşılayacak oksijen desteğinin alınamamasıdır.

Hava Yolu Tıkanıklığı: Solunum yolunun yabancı cisimler veya dilin geriye kaçması sonucu tıkanmasıdır.

Temel Yaşam Desteği (TYD)

Solunumu ve kalbi durmuş kişiye yaşam kurtarmak için yapay solunum ile akciğere oksijen girişi ve kalp masajı ile kan dolaşımını sağlamak amacı ile yapılan ilaçsız uygulamalardır. Temel yaşam desteğinin amacı ölüm sınırında olanları yeniden yaşama döndürmektir. Temel yaşam desteği aşamaları:

1. Havayolu açıklığının sağlanması (airway): Yaralının havayolu açıklığının değerlendirilmesi, özellikle bilinci kapalı hastalarda en öncelikle yapılması gerekendir.
2. Solunum kontrolü (breathing): Tüm travma hastalarında ileri havayolu gerektirsin veya gerektirmesin uygun şekilde oksijen desteği vermek gerekir. Solunum kontrolü bak-dinle hisset yöntemi ile yapılır
3. Dolaşım kontrolü (circulation): Afet durumlarında ölüm nedenlerinin başta gelen sebebi kanamadır. Görülebilen alanlarda dışarıya doğru kanamalar derhal kontrol altına alınmalıdır. Dış kanamayı önlemek için kanama bölümünde daha detaylı anlatıldığı şekilde dışardan bası uygulamak gerekir.
4. Otomatik eksternal defibrilatör: Erişkinlerde kalp durması anında %72 oranında şok uygulanabilir bir ritim olan ventriküler fibrilasyon mevcuttur. Ventirkülasyon fibrilasyon sırasında kalp dolaşıma kan pompalayacak kasılma hareketini yapamaz. Kalp kası liflerinin her biri ayrı ayrı kasılarak elektriksel bir aktivite oluşturur. Ancak nabız oluşturmaz. Bu duruma yani ventriküler fibrilasyon ritmine erken dönemde müdahale edilebilirse yeniden canlandırma çabaları çok iyi sonuçlar verir.

Genel Vücut Travmalı Hastaya Yaklaşım

Afet durumlarında çoklu yaralanmalara yaklaşımda en önemli ve öncelikli basamak triyaj uygulamasıdır. Triyajda yaralıların ciddiyetine göre sınıflandırılması yapılarak tedavi öncelikleri belirlenir. Triyaj ve hastalık durumlarının önceliklerinin belirlenebilmesi için sahada kullanılabilecek bazı skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Bu amaçla Glascow koma skoru (GKS), gözden geçirilmiş travma skoru (RTS) gibi skorlamalar kullanılabilir.

Kanamalar

Kanama herhangi bir nedenle damar bütünlüğünün bozulması sonucu kanın damar dışına çıkmasıdır. Dış, iç ve doğal deliklerden olmak üzere 3 çeşittir:

• Dış Kanamalar: Vücut dışına doğru olan kanamalardır.
• İç Kanamalar: Vücut içine doğru olan kanamalardır, gözle görülmez.
• Doğal Deliklerden Kanamalar : Kulak, burun, anüs, üreme organlarından kaynaklanan kanamalardır.

Yerine Göre Kanamalar üç ayrılır:

• Atardamar (Arter) : Açık renkli ve kesik kesik görülür. Kalp atımları ile paralel kan akımı olur
• Toplardamar (Ven) : Sızıntı şeklinde ve koyu renkli olur
• Kılcal damar: Küçük kabarcıklar şeklindedir.

Turnike Uygulaması

Turnike uygulaması kanamanın durdurulması için başvurulması gereken yöntemlerden birisidir. Turnike uygulamasının son çare olarak yapılması önerilir. Uzun süreli uygulanması durumunda yaralanmanın ucunda kalan, yani turnikenin ileri bölümünde kanlanma bozulabilir ve bu da dokuda geri dönüşü olmayan hasara neden olabilir. Günümüzde çok tercih edilmemekle birlikte bazı özel durumlarda kullanılabilir.

Omurga Yaralanmaları

Omurga yaralanmalarında kırıklar hayatı tehdit edici olabildiği gibi felç idrar tutamama gibi yaşamı zorlaştıran durumlarla da sonuçlanabilir. Omurga yaralanması şüphesinde omurgayı tespit etmek gerekir ve mümkün olduğunca hareket ettirilmemelidir.

Ekstremite Yaralanmaları

Kas iskelet sisteminde kol ve bacakların her birine ekstremite denir. Üst ekstremite; omuz, kol, el bilek, el ve el parmaklarını içerirken, alt ekstremite kalça, uyluk, bacak, ayak bileği, ayak ve ayak parmaklarını içerir. Ekstremite yaralanmaları kırıklar, çıkıklar ve burkulmalar olmak üzere üçe ayrılır:

1. Kırıklar kemik bütünlüğünün bozulması olarak adlandırılır. Düşme ve darbe sonucu oluşabileceği gibi kendiliğinden de oluşabilir.

• Kapalı Kırıklar: Deri bütünlüğü bozulmadan meydana gelen kırklardır. Açık kırklara göre daha fazla görülür.
• Açık Kırıklar: Deri bütünlüğünün bozularak deri altındaki yumuşak dokuların veya kırık kemik uçlarının görülmesine denir. Açık kırıklarda kan kaybı kapalı kırıklara göre daha fazladır.

Kırık Belirtileri

• Hareketle olan ağrı
• Uzuvda şekil bozukluğu
• Hareket kısıtlığı
• Şişlik ve kanama nedenli uzuvda morarma

2. Çıkıklar kemik yüzeyinde kalıcı olarak ayrılma olarak tanımlanır. Genelde eklemlerin fazla zorlanması, çarpma düşme veya kazalar sonucu oluşur. Tıbbi müdahale yapılmalıdır aksi takdirde hem dolaşım bozukluğu hem de kalıcı olarak eklem fonksiyon ve şekil bozukluğuna neden olabilir.

Çıkık Belirtileri

• Hareket kısıtlığı
• Ağrı
• Şişlik ve kızarıklık
• Şekil bozukluğu

3. Burkulmalar eklemlerde zorlanma, eklem bağlarında gerilme, yırtılma ve kopma durumuna denilir. Kemik ile ilgili bir bozukluk bulunmaz. Düşme, çarpma gibi durumlarla oluşur.

Burkulma Belirtileri

• Hareket kısıtlığı
• Ağrı
• Hassasiyet
• Şişlik ve morluk

Kompartman Sendromu

Kompartman sendromu genişlemeyen boşluklar içinde basınç artışı sonucu meydana gelir. Kompartman sendromuna en sık atardamar yaralanması sonrasında crush yaralanma olarak tanımlanan ezilme yaralanmaları neden olur.

Ezilme Sendromu 3 temel ölçüte dayalıdır; yaralanma sonrası kas kitlesinin etkilenmiş olması, uzun süre (4-6 saat) basınca maruz kalması ve lokal dolaşımın bozulmasıdır.

Yanıklar

Yanıklar fiziksel ve kimyasal olarak 2’ye ayrılır.

• Kimyasal Yanıklar
  • Asit-alkali madde
• Fiziksel Yanıklar
  • Isı
  • Elektrik
  • Işın
  • Sürtünme
  • Donma

Yanıkların ciddiyeti; yanığın derinliğine, vücuttaki bölge ve yaygınlığa bağlı olarak değişebilir. Yanıklar ciltteki etkilenimlerine göre 3 e ayrılır;

• 1. Derece yanık: Deride kızarıklık, ağrı, yanık bölgesinde ödem vardır. Yaklaşık 48 saatte iyileşir.
• 2. Derece yanık: Deride içi sıvı dolu kabarcıklar (bül) vardır. Ağrılıdır. Derinin kendini yenilemesi ile kendi kendine 1-2 haftada iyileşir.
• 3. Derece yanık: Derinin tüm tabakaları etkilenmiştir.

Kaslar, sinirler ve damarlar da etkilenebilir. Sinirler zarar gördüğü için ağrı yoktur.

Karbonmonoksit Zehirlenmeleri

Karbonmonoksit kokusuz renksiz bir gazdır. Ölümle sonuçlanan kaza sonucu zehirlenmelerin en sık nedenlerindendir. Hastanelere başvuran zehirlenme vakalarının da en sık nedenidir. CO karbon içerikli yakıtların yanması sonucu meydana gelir.

Donmalar

Donmalar dokuların soğuğa maruz kalması sonucu oluşan yaralanmalardır. Genel olarak hipotermi ve lokal donmalar olarak iki grupta incelenebilir.

• Hipotermi: Merkezi vücut ısısının 35’ altına düşmesidir.
• Lokal Donmalar: Aşırı soğuk nedeni ile soğuğa maruz kalan bölgede soğuğun etkisi nedeni ile oluşan kan akımında bozulma ve kanın pıhtılaşması nedeni ile lokal olarak oluşan hasarlardır. Yanıklar gibi 3’ dereceye ayrılırlar
  • 1. Derece Donmalar: dokuda şişlik ve kızarıklık oluşur. Uyuşukluk ve hissizliğin eşlik ettiği solukluk ve soğukluk hissi mevcuttur
  • 2. Derece Donmalar: 1. dereceye ek olarak cilt üzerinde içi sıvı dolu kabarcıklar (bül) meydana gelir.
  • 3. Derece Donmalar: dokuların geriye dönülmez şekilde hasara uğramasıdır. Canlı ve sağlıklı deriden belirgin hatlar ile ayrılmış siyah bir bölge oluşur.