Temel Gerontoloji Dersi 6. Ünite Özet

Giriş

Yaşam Kalitesi kavramı, son 30 yılda, yaşam süresindeki artış ve özellikle kronik hastalıkların izlem ve tedavisindeki süreçlerin karmaşık hale gelmesi ile sağlık profesyonellerinin, nesnel tıbbi değerlendirmelerine destek olması amacıyla kullanılmaya başlanan bir kavramdır. Bu kavramın ana fikri, “iyilik hali”nin hekimlerce değil, kişilerin kendileri tarafından değerlendirilmesine dayanmasıdır. Yaşlılıkta yaşam kalitesi değerlendirmeleri gerek biyolojik yaşlanmanın doğrudan sonuçları (hastalıklar, onların bulguları vb.) ve gerekse bunların getirdiği bağımsızlık ve sosyal işlevlerdeki kısıtlılıklar nedeniyle, önemli bir yere sahiptir. Bir yaşlı müdahale veya tedavi programının başarısı, sadece hekim merkezli nesnel biyolojik değerlendirmelerle yapılmamalı, buna mutlaka yaşlı tarafından algılanan işlevsel ve iyilik hali değerlendirmesi eklenmelidir.

Yaşam Kalitesi Kavramı ve Sağlık ve Sosyal Hizmetler Alanındaki Kullanımı

Kalite , dilimize yabancı dillerden girmiş olan “Nitelik” anlamına gelen bir sözcüktür. “Yaşam Kalitesi (YK)” , yani “yaşamın niteliği” , mutlu olma ve yaşamdan hoşnut olmayı içeren, genel olarak “iyi olma hali” olarak da kullanılan bir kavramdır.

Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Çalışma Grubu (WHOQOL) yaşam kalitesini, “Bireyin içinde yaşadığı kültürel değerler sistemi ve kendi beklentileri açısından yaşamdaki durumu ile ilgili algısı” olarak tanımlar.

Yaşam kalitesi, kişinin yaşamdaki durumu ile ilgili algısıdır. Yaşam kalitesi, hasta tarafından bildirilen durumların sadece bir kısmıdır. Hasta tarafından bildirilse de yaşam kalitesinden farklılaşan, başka kavramlar da vardır. Bunlar;

• Hastalık belirtileri ve
• Hastanın işlevsel başarı durumudur.

Toplumların gelişimine paralel olarak yaşam süresinin uzaması ve yeni tedavi alternatiflerinin uygulanmaya başlanması, sağlık hizmetleri çıktısının (başarısının) ölçülmesinde geleneksel hekim/sağlık profesyoneli merkezli göstergelerin yetersiz kalmasına yol açmıştır.

Yaşam kalitesi kavramının sağlık hizmetlerinde kullanımı “sağlığın demokratikleşmesi ve toplumun sağlık hizmetleri kararlarına katılımının somut bir örneğini oluşturmaktadır.

Bakım, izlem ve tedavi süreçlerinde geleneksel tedavi programlarına ek olarak yaşam kalitesi değerlendirmelerini de kullanan toplumlarda halk, sağlık hizmetleri kararlarına daha aktif düzeyde katılıyor, bakım ve tedavi süreçlerinde hastaların kendi tercihleri dikkate alınıyor demektir.

Yaşam kalitesi kavramının sağlık hizmetlerinde kullanımı “sağlığın demokratikleşmesi ve toplumun sağlık hizmetleri kararlarına katılımının” somut kanıtlarından birisidir.

Özetle, yaşam kalitesinin sağlık alanındaki kullanım amaçları şöyle sıralanabilir:

1. Hastalık ve tedavinin kişi üzerindeki etkilerinin tanımlanması,
2. Sağlık politikası ve klinik kararların oluşturulması,
3. Birincil korumanın etkisini değerlendirilmesi,
4. Ömrü uzatmak ve kişinin algıladığı iyilik halini geliştirmek için aktif tedavi seçeneklerinin karşılaştırılması,
5. Destek tedavilere karar verilmesi,
6. Palyatif bakım ve tedavilere karar verilmesi ve etkilerinin ölçülmesi,
7. Rutin izlemelerde hasta-hekim ilişkisinin sınanması,
8. Semptomları önceden saptayarak hastalığın önceden tahmin edilmesi,
9. Tedaviye yanıtın tahmin edilmesi (başlangıç değeri sonucu etkiliyor mu?)
10. Yaşam süresinin önceden tahmin edilmesi (başlangıç değeri sonucu etkiliyor mu?)

Sağlık Hizmetlerinde Sonuç Göstergeleri

Nesnel Sonuç Göstergeleri

Nesnel (hekim merkezli) sonuçlar denildiğinde, daha çok hekimlerin veya sağlıkçıların toplum üzerindeki uygulamalarının (kişileri hastalıklara karşı korumak, hastaları tedavi etmek ve kronik hastaları yaşama uyumlu hale getirmek için esenlendirmek) sonuçları aklımıza gelir.

Nesnel sağlık sonuçları dört ana grupta incelenir:

• Demografik sonuçlar,
• Biyokimyasal sonuçlar,
• Antropometrik sonuçlar ve
• İşlevsellikle ilgili (fonksiyonel) sonuçlar.

Demografik sonuçlar , daha çok toplum düzeyinde yürütülen sağlık ve sosyal destek programlarının etkilerini gösteren sonuçlardır.

Biyokimyasal sonuçlar , sağlık bilimlerinde en bilinen nesnel sonuç göstergelerindedir.

Antropometrik sonuçlar için ise çocukluk çağındaki boy, kilo, baş çevresi gibi büyüme gelişme göstergeleri, ya da erişkin ve yaşlılarda kullanılan vücut kitle indeksi (vücut ağırlığının, kişinin boy uzunluğunun karesine bölünmesi ile elde edilen değer) örnek olarak verilebilir.

İşlevsellikle ilgili göstergeler de kişinin yaşamda gerçekleştirebildiği nesnel işlevleri yerine getirip getiremediğini gösteren sonuç göstergeleridir.

Öznel Sonuç Göstergeleri

Hasta merkezli sonuç göstergeleri;

• Ağrısız ve hastalık bulguları olmadan yaşayabilmek;
• Yanlış tedavilere maruz kalmamak;
• Hastalıkları nedeniyle yapılan tedavilerin masrafları altında ezilmemek ve “kendinden hoşnut olmak”tır.

“Algılanan sağlık” ve “Yaşam kalitesi”; “öznel” yani “kişi/hasta tarafından bildirilen” sonuç göstergeleridir.

Yaşam kalitesi, sağlık hizmetlerinde üç temel düzeyde kullanılır:

• Makro düzey: Toplumun sağlığı ile ilgili genel politikaların belirlenmesi için yapılan araştırmalar (YK ölçeklerinin toplum standartlarını/normlarını oluşturma),
• Orta düzey: Klinikte hasta grupları üzerinde (sonuç araştırmaları),
• Mikro düzey: Bireysel/hasta düzeyinde.

Yaşlı Bireylerin Yaşam Kalitesi ve Bunu Etkileyen Faktörler

Yaşlılarının yaşam kalitesini yükselten toplumlar, sadece yaşlıların toplum üstündeki yükünü azaltarak değil, aynı zamanda onların ürettikleri toplum yararına olan çıktılardan (çocuk bakmak, sivil toplum etkinlikleri gibi) yararlanarak toplumsal gelişmeyi hızlandırırlar.

Yaşlılarla yaşam kalitesi genellikle “aktif yaşlanma” kavramı ile birlikte ele alınır. Aktif yaşlanmayı;

• Hastalıklardan korunma ve tedavi gibi sağlık hizmetleri yanında,
• Davranışsal (fizik aktivite, beslenme gibi sağlığı geliştirici davranışlar),
• Sosyal ve psikolojik (topluma katılım, zihinsel sorunlar ve depresyon gibi),
• Çevresel (mimari engeller ve ulaşım araçlarına erişebilme gibi) ve
• Ekonomik faktörler (gelir, çalışma ve ilaca ulaşabilme gibi) belirler.

Diğer belirleyiciler ise;

• Yaşlılığa eşlik eden hastalıklar ve
• Aletsiz ya da alet kullanmayla ilgili- günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilme durumudur.

Bir toplumda yaşlıların mutlu (nitelikli) bir yaşama sahip olmaları, onların aktif ve bağımsız yaşamalarından geçer. Kavramsal çerçeveyi daha da basitleştirmek istersek yaşlılarda kaliteli bir yaşamın temel belirleyicileri,

• Bedensel sağlık (duyularla ilgili sorunlar ve ağrı gibi özgün bir hastalığa atfedilmesi zor olan bulgu ve belirtiler de içinde olmak üzere),
• Zihinsel sağlık (bilişsel, davranışsal ve ruhsal bileşenler),
• Sosyal ilişkiler ve sosyal destek olanakları,
• Yaşlının kendine olan saygısı,
• Geçmişte yaşadıkları ve gelecek beklentileri,
• Ölmek ve ölüm ile ilgili düşünceler,
• Çevre (ev çevresi, ev dışı mahalle çevresi olanakları) ve
• Ekonomik durumdur.

Yaşlılarının yaşam kalitesini etkileyen faktörlerin en önde geleni “sağlık sorunları/hastalıklar” dır. Yaşlılarda sık görülen ve yaşam kalitesini etkileyen sağlık sorunları şöyle sıralanabilir: Kalp-damar hastalıkları, hipertansiyon, inme, diyabet, kanser, KOAH, kas-iskelet hastalıkları (artrit vb.), mental hastalıklar (demans, depresyon), görme-işitme bozuklukları ve semptomlar (ağrı, yorgunluk, idrar ve dışkı kaçırma vb).

Yaşlıların yaşadığı sağlık sorunlarının, onların yaşam kalitesine etkisi açısından bakıldığında, yaşlılarda görülen dört temel (zaman zaman yaşlılar için mahşerin dört atlısı olarak ifade edilen) sorunun yol açtığı yeti kayıplarının yaşam kalitesini önemli ölçüde tehdit ettiği bildirilmektedir. Bunlar:

• Düşmeler,
• Demans (bunama),
• Depresyon ve
• İdrar ve gaita (dışkı) kaçırmadır (tıpta inkontinans olarak bilinen).

Yaşlılıkta düşmelerin Yaşam Kalitesi ile olan ilişkisi “düşme korkusu” ile ilgilidir. Düşme korkusu kişinin yaşamını kısıtlayarak topluma katılımını sınırlar, yaşlıyı toplumdan izole eder.

Aşağıdaki özellikleri taşıyan yaşlının yüksek düşme riski altında olduğu söylenebilir:

• Çok yaşlı olmak (<85 yaş),
• Önceki yıl düşme hikâyesinin bulunması,
• Cinsiyet (düşme, kadınlarda, erkeklerden daha sık görülse de düşmelerin sonucu erkeklerde daha ciddi sonuçlara yol açar),
• Fazla kilolu yaşlılar daha sık düşerler,
• Yoksul ve kötü yaşam koşulları olan yaşlılarda düşme riski daha yüksektir.

Halk arasında bunama olarak tabir edilen “demans”ın çeşitli formları olmakla birlikte, demansın gerek yaşlının gerekse ona bakan yakın çevresinin, yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar. Yaşlılarda bunamanın erken tanısı ve iyi yönetilmesi, gerek yaşlının, gerekse ona bakım veren kişilerin yaşam kalitesini korumak ve geliştirmek açısından çok önemlidir.

Yaşlılıkta demans, hem doğrudan yaşlının hem de -ve belki de daha önemli olarak- ona BAKIM VEREN kişilerin yaşam kalitesini bozan önemli bir sağlık sorunudur. Yaşlılara bakım verenlerin yaşam kalitelerinin bozulması doğal olarak bakımın da niteliğinin bozulmasına yol açacaktır.

Yaşlı depresyonu, çağımızın yaşam biçiminin sorumlu olduğu, giderek önemi ve sıklığı artan ve sonuç olarak bireyin yaşam memnuniyetini olumsuz etkileyen bir sonuçtur. Yaşlılar depresyondan en çok etkilenen  grupların başında gelirler. Yaşlı izlem ve müdahale programları mutlaka depresif duygu durumunu dikkate almalıdır.

İdrar ve dışkı kaçırmanın yaşlılarda yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi birçok çalışmada gösterilmiştir. Gerek idrar gerekse gaita kaçırmanın yaşam kalitesi üzerindeki olumsuz etkisi beklendiği gibi “öz saygı kaybı” üzerinden olur. Öz saygının yitimi yaşlılarda bir dizi yıkıcı domino etkisiyle sosyal ve psikolojik yaşam kalitesi alanlarını olumsuz yönde etkiler.

Hasta olmamak ve aktif, bağımsız ve hareketli yaşamayı bir yana bırakırsak, kaç yaşında olursa olsun kişinin bireysel özellikleri ve içinde yaşadığı sosyoekonomik koşullar onun yaşam kalitesini ya da algıladığı iyilik halini önemli ölçüde etkiler.

Nitekim dünya üzerindeki ülkelerde yaşayan yaşlıların toplumsal düzeydeki yaşam koşullarını derecelendirmeyi amaçlayan “Küresel yaşlı gözlem indeksi”, ülkeleri yaşlıların yaşamı açısından dört ana boyutta değerlendirmektedir. Bunlar:

• Gelir güvencesi,
• Sağlık durumu,
• Kapasite-başarım durumu ve
• Yaşanılabilir çevre boyutlarıdır.

Yaşlı, yoksul, eğitimsiz kişiler, yaşam kalitesi açısından toplumda önce gelen risk grubunu oluştururlar. Toplumdaki istisnalar bu genel kuralı bozmaz.

Sağlığı geliştirme kavramı, sağlığa ve sağlık hizmetlerine yeni, çağdaş bir felsefi bakış getirmiştir. Sağlığı geliştirme, koruyucu sağlık hizmetlerinden öte, sağlık sorunsalına hastalık yerine “sağlık” penceresinden bakış anlamına gelir.

Yaşlıların yaşam kalitesi, birçok faktörden etkilenen karmaşık bir görüntü izlenimi yaratsa da aşağıdaki üç özelliği taşıyan yaşlılara özellikle dikkat edilmesi gerektiği görülmektedir. Bu özellikler:

• Sağlık düzeyi kötü olanlar (ister yalnız ister eşiyle yaşasın fark etmez),
• Çocuksuz yaşlılar (erkek veya kadın olsun),
• Sosyal veya dinlence faaliyetlerine katılmayanlardır.

Yaşlılarda yukarıda sıralananlara ek olarak “bakım ve hizmet kalitesi” yaşam kalitesinin çok önemli diğer bir temel belirleyicisidir. Bakım ve hizmetin kapsamı içinde yaşlının toplumda yaşadığı ortamda (köyünde, kentinde), evinde ve sağlık kurumunda aldığı hizmetler yer alır.

Yaşlılara yönelik olarak sunulan hizmet özellikleri, klasik modele (Donabedian modele) göre üç başlıkta incelenebilir:

• Yapısal özellikler,
• İşleyiş ile ilgili özellikler (faaliyetler),
• Sonuç göstergeleri.

Yaşlılara toplum düzeyinde sunulması gereken hizmet;

• Ülke önceliklerini göz önüne alan,
• Sağlık ve sosyal hizmetleri birlikte sunan,
• Erişim engeli olmaksızın tüm yaşlıları kapsayan,
• Sistematik bir izlem temeline dayalı,
• Multidisipliner bir ekip tarafından sunulan,
• İkinci/üçüncü basamakla entegre, birinci basamak sağlık hizmetini önceleyen bir hizmet olmalıdır.

Son yıllarda, sadece kronik sağlık sorunları nedeniyle yaşlıların değil aynı zamanda onlara bakım verenlerin yaşam kalitesi de üzerinde önemle durulan bir konudur. Bunun nedeni, bakım verenlerin yaşam kalitesinin bozulmasıyla yaşlılara sunulan bakım ve desteğin niteliğinin de bozulması ve sonuç olarak yaşlıların, yaşam kalitesi üzerindeki olası olumsuz etkilerdir.

Yaşlılığa ve yaşlılara yönelik tutum, yaşlıların yaşamlarının niceliğini ve niteliğini önemli ölçüde etkileyen bir değişkendir. Bunun iki boyutu vardır:

• Toplumun (çocuklar dahil) yaşlılara yönelik tutumu ve yaşlıların kendilerinin yaşlılığa yönelik algı ve tutumları.
• Toplumun yaşlılığa ve yaşlılara yönelik tutumları yaşlıların sağlık ve moralleri için çok önemlidir.

Yaşlılıktan etkilenen Yaşam Kalitesi özellikleri kültürden kültüre değişmekle birlikte, “bağımsızlığın sürdürülmesi” herkesin kabul ettiği en önemli ögedir.

Gençler için geçerli olduğu bildirilen YK’nin çerçevesinin aynı zamanda yaşlılar için de geçerli olduğu belirlenmiştir. Bunlar;

• Bedensel işlevler,
• Evde, işyerinde ve topluma katılım çerçevesinde yapılan işleri de kapsayan geniş bir yelpazeye yayılan faaliyetler,
• Psikolojik rahatsızlıklar,
• Benlik saygısı,
• Kendini kontrol edebilme,
• Sosyal işlevsellik,
• Ağrı,
• Canlılık ve bitkinlik,
• Uyku,
• Aile ilişkileri ve
• Cinsel işlevlerdir.

Türk yaşlılarının “Yaşam Kalitesini” etkileme açısından özellikle batılı toplumlardaki yaşlılardan ayrıldıkları noktalar;

• Çocukların mutluluğu ve aileye verilen önem,
• Geçmişle olan bağın sürdürülmesi,
• Büyükanne-büyükbaba rolü,
• Hastaneye yatmak,
• İştahın yerinde olması,
• Kendi kendine karar verebilme ve
• Dini inançlara daha çok önem vermeleridir.

Yaşlılarda Yaşam Kalitesinin Ölçülmesi

Yaşlılarda yaşam kalitesi değerlendirmelerinin amacı;

• Yaşlılara sunulan hizmetin kalitesinin ve hizmet sunanların performanslarının değerlendirilmesi,
• Alternatif sağaltımların etkinliğinin karşılaştırılması,
• Hastalıkların yaşlı toplum üzerindeki yükünün ve öncelikli sağlık sorunlarının belirlenmesi,
• Çok sektörlü (Tıbbi, psikolojik ve sosyal hizmetler) iş birliği sağlama,
• Politika oluşturmada sağlık düzeyi göstergesi olarak kaliteli yaşam yılı beklentileri (QALE) ve kaliteli yaşanan yılları (QALY) hesaplamaktır.

Yaşam Kalitesinin Ölçülmesi Açısından Yaşlıları Diğer Yetişkinlerden Ayıran Noktalar

Yaşlıların;

• Sağlık ve mutluluklarını değerlendirirken daha iyimser davranmaları,
• Gençlerden daha farklı referans noktalarının (örneğin, kendi arkadaşları) bulunması,
• Yaşlıların yaşlılıklarına özel (işitme, görme, algılama) durumları (büyük fontları tercih edilmesi gibi),
• Bazı kavramsal soyutlamaları anlamayabilmeleri,
• Zaman referanslarının (bayramdan önce vb.) farklı olabilmesidir.

“Yaşlılarda Yaşam Kalitesini” ölçerken, özellikle dikkat edilmesi gereken noktalar ise, eğitim düzeyi ve görme sorunlarının başarılı anket uygulamasında yarattığı güçlükler (büyük fontlu yazı kullanılmalı); işitme sorunu varsa yüz yüze anket uygulanmasındaki güçlüklerdir.

Sadece yaşlılar için değil, nüfusun geneli açısından YK değerlendirmeleri o toplum için “geçerliği” ve “güvenirliği” kanıtlanmış ölçüm araçları ile yapılmalıdır.

Aşağıdaki HBS ölçüm araçları sınıflamasında ancak ilk iki sıradaki ölçekler “YK”nin ilgi alanına doğrudan girerler:

• Genel Amaçlı (Jenerik) Ölçekler: Herkesin yaşam kalitesinin bir parçası olduğu hakkında üzerinde fikir birliğine varılmış ya da çoğunlukla kabul edilmiş yaşam kalitesi parametreleri veya fonksiyonları üzerine odaklanmış araçlar,
• Özel Amaçlı (Spesifik) Ölçekler: Belirli bir hastalığa veya özelliğe (ör., yaşlı) sahip bireylerin yaşam kalitesinin bir parçası olduğu hakkında üzerinde fikir birliğine varılmış Yaşam Kalitesi parametreleri veya fonksiyonları üzerine odaklanmış araçlar,
• Özel Semptom ve Klinik Durum Değerlendirme Araçları: Yaşam kalitesinin bazen bir parçası olduğu düşünülen, ancak aslında birer klinik ölçüt olan parametreler veya fonksiyonlar üzerine odaklanmış araçlar (Örneğin; depresyon, ağrı, algı ve fonksiyon ölçütleri),
• Sosyal İşlevsellik Ölçekleri: Yaşam Kalitesi ile teğet ilişkisi olan, ancak nadiren Yaşam Kalitesinin bir bileşeni olabilecek araçlar (sosyal işlev ölçeği, kişilik testleri gibi).

Genel Amaçlı Ölçüm Araçları

Genel amaçlı “Yaşam Kalitesi” ölçekleri, YK’ni ilgilendiren geniş bir işlev kaybı ve genel olarak geniş bir rahatsızlık yelpazesini içermeleri nedeniyle, toplumun tüm kesimlerinde tüm hastalık ve durumlarda ve çeşitli tıbbi girişimlerinin başarısını göstermede kullanılırlar. En sık kullanılan birkaç tanesini örnek olarak vermek istersek;

• Bunların başında klinik koşullarda sık kullanılan Kısa Form 36 (SF36) ve
• Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeği (WHOQOL) gelir.

Soruna Özel Ölçüm Araçları

Bu başlık altında, duruma, nüfus grubuna, semptoma, hastalığa özel ölçekler yer almaktadır:

• Belirli bir nüfus grubuna özel (yaşlılara, çocuklara, kadınlara, bakım verenlere özel).
• Belirli bir tıp disiplinine özel (deri hastalıklarına, göz hastalıklarına özel).
• Belirli bir duruma veya hastalığa özel (depresyona, astıma, diyabete özel).
• Belirli bir işleve özel (demans, günlük yaşam aktiviteleri, yorgunluk ölçekleri) ölçüm araçları.

WHOQOL-OLD Ölçeği: Dünya Sağlık Örgütü Yaşam Kalitesi Ölçeğinin (WHOQOL) yaşlılar için geliştirilmiş sürümüdür.

CASP-19 Kontrol, Otonomi, Kendinin Farkında Olma ve Memnuniyet Anketi-19: Hyde ve arkadaşlarının geliştirdiği CASP-19, diğer bir yaşlılar için genel amaçlı yaşam kalitesi ölçeğidir, ancak ülkemizdeki kullanılırlığı henüz sınırlıdır.

KATZ-Günlük Yaşam Aktivite İndeksi: Bu ölçek, yaşlıların günlük yaşam aktivitelerini (GYA) sorgulayan 6 sorudan oluşmaktadır.

Geriatrik Depresyon Ölçeği (GDS): Bu ölçek, işitme ve bunama sorunu olmayan 60 yaş üstündeki yaşlıların depresif duygu durumlarını taramak amacıyla geliştirilmiştir.