Sağlık Sigortacılığı Dersi 6. Ünite Özet

Giriş

Sağlık sigortasının tarihsel gelişimi (Osmanlı İmparatorluğu’na kadar uzanan dönem de dikkate alınarak) sosyal güvenlik sisteminden ve uygulamalarından bağımsız değildir.

Türkiye’de uzun yıllar farklı sosyal sigorta kurumları (Sosyal Sigortalar Kurumu, Bağ-Kur gibi), farklı norm ve standartlarda sosyal sağlık sigortacılığı hizmeti vermişlerdir. Bu kurumların verdiği hizmet primli sistem kapsamındadır.

Primsiz sistem ise ödeme gücü olmayan vatandaşların (Yeşil Kart) ve bazı çalışan ve nüfus gruplarının sağlık giderlerinin karşılanması için uygulanan sistemdir.

SSK, ES, Bağ-Kur, özel sağlık sigortacılığı gibi kurumların varlığı parçalanmış yapının ve birçok ilişkili problemin nedenidir.

Türkiye’de Sosyal Sağlık Sigortacılığının Tarihsel Gelişimi

Türkiye’de sağlık sigortacılığının geçmişi Osmanlı İmparatorluğu ve Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluşundan sonraki dönemler dikkate alınarak incelenmektedir.

Osmanlı Döneminde Sosyal Güvenlik Uygulamaları ve Sağlık Yardımları: 1830’lu yıllarda Osmanlı İmparatorluğu’nda henüz hiçbir sosyal güvenlik önleminin olmadığı, iş kazasına uğrayan işçilerin hiçbir sağlık güvencesinin bulunmadığı ve bazılarının ücret dahi almadığı bilinmektedir.

Osmanlı’da sosyal güvenlik uygulamaları; aile içi yardımlar, din kurallarına göre yapılan yardımlar, meslek kuruluşları içerisindeki yardımlar ve vakıflarca yapılan yardımlardır.

Aile içi yardımlar ve dinsel kural ve geleneklere dayanan yardımlar sosyal güvenlik açısından değerlendirilememektedir.

Vakılar, Osmanlı toplumunda sosyal ve ekonomik hayat üzerinde derin etkileri olan, dini, hukuki ve sosyal kurumlar olarak faaliyet göstermişlerdir.

Osmanlı’da esnaf ve sanatkarların hastalık, kaza ve ölüm gibi risklere karşı güvence, esnaf birlikleri içinde oluşturulan ve ‘’orta sandığı’’ denilen dayanışma sandıkları tarafından sağlanmaya çalışılmıştır.

Osmanlı döneminde sosyal güvenlikle ilgili hazırlanan ilk çalışma olan Dilaver Paşa Nizamnamesi’nde hafif hastaların madende bir doktor tarafından tedavi edileceği, ağır hastaların ise evlerine gönderileceği hükümleri getirilmiştir.

Osmanlı döneminde ilk resmi sosyal güvenlik kurumu 1886 yılında askerler için kurulan ‘’Askeri Tekaüt Sandığı’’dır.

Osmanlı’da özel sigortalar tamamen yabancı şirketlerin elinde ve genellikle Osmanlı topraklarında yaşayan yabancılar tarafından yürütülmüştür. Osmanlı’dan Cumhuriyet Türkiye’sine, gelişmiş bir sosyal güvenlik sistemi aktarılmadığı ileri sürülmektedir.

Cumhuriyet Döneminde Sosyal Güvenlik Uygulamaları ve Sağlık Sigortası: Cumhuriyetin ilk yıllarından itibaren topluma sağlık güvencesi sağlanmasına ilişkin sınırlı da olsa çalışma ve yasal düzenlemeler yapılmıştır.

Cumhuriyet ilan edilmeden önce, sosyal sigortaların ilk uygulama örneği, 1921 tarihli Ereğli Havza-i Fahmiyesi Maden Amelesinin Hukukuna Müteallik Kanun’dur.

Cumhuriyetin ilk yıllarında çıkarılan kanunlar ile emeklilik ve yardım sandıklarının kurulması, sağlık yardımı yapılması gibi sosyal sigortalara benzeyen dar kapsamlı düzenlemeler yapılmıştır.

Emeklilik ve yardımlaşma sandıklarından bazıları şunlardır: 1926 yılında kurulan İmalatı Harbiye Teavün ve Sigorta Sandığı, 1933 yılında Vilayet Hususi İdareleri Tekaüt Sandığı ve 1937 yılında kurulan T.C.Ziraat Bankası Memurları Tekaüt sandığıdır.

İşçiler de benzer yardımlaşma sandıkları kurmuşlardır.

Türkiye’de ilk kez sosyal sigortaların kurulması 1936’daki İş Kanunu ile gerçekleşmiş ve sosyal güvenliğin bugün de geçerli olan bazı temel ilkeleri belirlenmiştir.

1961 Anayasası ile sosyal güvenliği bir insan hakkı ve devlet görevi olduğu hukuken tescil edilmiştir.

Türkiye 1964 yılında Avrupa Sosyal Şartı’nı imzalayarak sağlığın korunması, sosyal güvenlik ve sağlık ve sosyal yardım hakkına ilişkin hükümleri aynen benimsemiştir.

Uluslararası Çalışma Örgütü’nün (ILO) 1952 tarihli 102 sayılı “Sosyal Güvenliğin Asgari Normlarına İlişkin Sözleşmesi” 1971 yılında onaylanmış, 1974 yılında yürürlüğe girmiştir.

Türkiye Sosyal Güvenlik Sistemi, bir yandan primli rejime dayalı sosyal sigortalar, diğer yandan ise sosyal yardım ve sosyal hizmetlerden oluşan primsiz rejim ayırımına dayalı bir anlayış doğrultusunda gelişmiştir.

1982 Anayasasının 60.maddesinde yer alan ‘’Herkes sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar’’ hükmü ile sosyal güvenlik hakkı anayasal niteliğini devam ettirmiştir.

2006 yılından sonra kurumların birleştirilmesiyle oluşturulan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) sosyal sağlık sigortacılığı hizmeti veren tek kurum durumuna gelmiştir.

SGK’yı açıklamdan önce yürürlükten kaldırılan Emekli Sandığı, Sosyal Sigortalar Kurumu ve Bağ-Kur’un yapısal özellikleri açıklanmaktadır.

Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK): İşçi Sigortaları Kurumu adıyla 1945 yılında kurulan ve 1965 yılında kapsam yönünden sosyal güvenlik alanında ulaştığı düzeye uygun olarak SSK adını alan, özel hukuk hükümlerine tabi olarak faaliyet gösteren, idari ve mali bakımdan özerk bir devlet kurumuydu.

SSK, iş hayatında her türlü hallere karşı ilgili sigorta kanunu hükümlerini uygulamak suretiyle hizmet akdi ile çalışanların, bunların dul ve yetimlerinin sosyal güvenliğini sağlamayı amaçlamıştır.

Kurumun adı 2000 yılında Sosyal Sigortalar Kurumu Başkanlığı olarak değiştirilmiştir.

Kurum mensuplarına hastalık, analık, iş kazaları, meslek hastalıkları, yaşlılık, işsizlik, malullük ve ölüm risklerine karşı sosyal güvence sağlamıştır.

Emekli Sandığı (ES): ES kamu kesiminde çalışan memurlarla, bunların dul ve yetimlerinin sosyal güvenliklerini sağlamak amacıyla 5434 sayılı Kanunla 1949 yılında kurulmuştur.

ES üyeleri ve bakmakla yükümlü olduklarına yaşlılık, malullük ve ölüm hallerinde sosyal güvence sağlamıştır.

Bağ-Kur: Bağ-Kur, 1971 yılında Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’na bağlı, özel hukuk hükümlerine tabi, mali ve idari bakımdan özerk bir kamu tüzel kişiliğine sahip bir kuruluştu.

Kurumun finansmanında en büyük pay sigortalı sayılanların ödeyecekleri primlerdi.

Sigortalılarına; malullük, yaşlılık ve ölüm sigortası hakkı sağlayan Bağ-Kur’a 1985 tarihinde 3 yıllık bir süre içinde kademeli olarak sağlık sigortası uygulama görevi de verilmiştir.

Bağ-Kur üyelerinin sağlık hizmetlerini kamu ve özel sektör sağlık kuruluşlarından satın almak suretiyle karşılamıştır.

Vakıf Statüsünde Sosyal Sigorta Sandıkları: 506 sayılı Kanunun geçici 20.maddesine dayalı olarak, bankalar, ticaret odaları, sanayi odaları, borsalar ve bunların oluşturduğu birliklere ait faaliyet gösteren sosyal sigorta sandıkları kurulmuştur.

Primsiz Sistemde Sağlık Yardımı Uygulamaları: Primsiz sistemle (devlet bütçesinden), sağlık güvencesi olmayanlara (yeşil kart sahipleri, er ve erbaşlar,asayiş hizmetlerinde görev alanlar, yurtdışındaki görevliler, afette zarar görenler, istiklal madalyası sahipleri, savaşlara katılanlar ve 65 yaşını doldurmuş muhtaç kimseler) yönelik sağlık yardımları sağlanmıştır.

Bu yardımlar içerisindeki en kapsamlısı ‘’Ödeme Gücü Olmayan Vatandaşların Tedavi Giderlerinin Yeşil Kart Verilerek Devlet Tarafından Karşılanması Hakkında Kanun’’ ile yürürlüğe giren Yeşil Kart uygulaması olmuştur.

Yeşil Kart kanunun yataklı tedavi kurumlarında yatarak görülen tedavi masraflarını karşılamakla sınırlı tutulmuştur.

Yeşil Kart kapsamında sağlık yardımı alanların sayısı 1995 yılında 1.325.276 kişi iken, bu sayı 1998 yılında 4.088.991’e ve 2003 yılında 13.418.559’a yükselmiştir.

Sosyal Sağlık Sigortacılığında Yeniden Yapılanma Arayışları: Yukarıda bahsedilen parçalanmış yapı, sistemde birçok sorunu beraberinde getirmiştir.

Sigortalılara ve bakmakla yükümlü oldukları, bağımlı kişilere ait verilerin güvenilir olmaması birçok kişinin birden fazla sosyal güvenlik kurumu tarafından sigortalanması, bağımlıların sayısının tahmini olması ve kesin olarak bilinmemesine neden olmaktaydı.

Sosyal güvenlik kurumlarının idari ve mali bakımdan özerk olmalarına rağmen, temel sosyal güvenlik ve sigortacılık prensiplerine aykırı müdahaleler yapılması kurumların finansman sorunlarıyla karşılaşmasına neden olmuştur.

Nüfus yapısındaki değişim sosyal güvenlik sisteminin bir yandan gelirlerinin azalması bir yandan da giderlerinin artması sonucunu doğurmuştur.

Asgari koruma sistemi insana yakışır bir biçimde ve asgari hayat standartları çerçevesinde yoksulluğa karşı korumada yetersiz kalmıştır.

Kurumlar arasında norm ve standart birliğinin olmaması emekli aylıklarının bağlanması, prime esas kazançların belirlenmesi gibi konularda farklılıklar yaşanmıştır.

Sosyal güvenlik kurumlarının yönetim özerkliğine sahip olmaması, kaynakların rasyonel kullanmaması ve sistemin aktüeryal hesaplara göre işletilmemesi kurumların örgütlenme ve işleyiş sorunlarından kaynaklanmaktadır.

Sosyal sigorta kurumlarının sağlık sigortaları açısından yaşadığı sorunlar şu şekildedir; Sosyal sigorta kurumlarının kapsamı tüm nüfusun sağlık sigortasına sahip olmasını sağlayamamıştır.

Sosyal sigorta kurumlarının her biri üyelerine farklı usullere göre sağlık hizmeti sunumu sağlık hizmetleri ile ilgili sorunlar doğurmuştur.

Sağlık sigortası prim oranlarının kurumlara göre farklılıklar içermesi sağlık sigortası prim oranları ile ilgili sorunlar yaratmıştır

Sosyal sigorta kurumlarının her biri için sağlık sigortalarından yararlanma koşullarının farklılık göstermesi sağlık sigortalarının kapsamı ve yararlanma koşullarına ilişkin sorunlar yaratmıştır.

Kurumların topladığı sağlık sigortası prim gelirlerinin, sağlık giderlerini karşılamaması sağlık sigortası gelir ve gider durumuna ilişkin sorunlar yaratmıştır

. Tüm nüfsun sağlık sigortasına sahip olması ile ilgili yürütülen çalışmalar aşağıda kronolojik olarak belirtilmektedir:

1. Devlet Planlama Teşkilatı tarafından 1.Beş Yıllık Kalkınma Planında sağlık sigortası oluşturulması ve tüm nüfusu kapsayacak nitelikte bir sağlık sigortası kurulması hükmü yer almaktadırç
2. Sağlık ve Sosyal Yardım Bakanlığı’nın oluşturduğu bir komisyon 1967 yılında genel sağlık sigortası tasarısını hazırlamış ancak tasarı hükümete iletilmemiştir.
3. Genel sağlık sigortası tasarısı 1969 yılında Sigorta Yasası olarak hükümete sunulmuş, TBMM’ne sevk edilmiş ancak ilgili komisyonlarda görüşülmemiştir.
4. Milli Güvenlik Kurulu bünyesinde 1981 yılında kurulan bir komisyon genel sağlık sigortası konusunu yeniden ele almıştır.
5. Sağlık Bakanlığı tarafından 1989 yılında genel sağlık sigortası konusunda kapsamlı bir çalışma başlatılmıştır.
6. 1992 yılında kabul edilen 3816 sayılı Kanunda, Yeşil Kartın genel sağlık sigortası uygulamasına geçilene kadar devam edeceği belirtilmiştir.
7. Sağlık Bakanlığı tarafından 1996 yılında ‘’Sağlık Finansman Kurumu Kanun’’ tasarısı hazırlanmış ama yasalaşmamıştır.
8. Sağlık Bakanlığı tarafından 1998 yılında ‘’Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası İdaresi Başkanlığı Kuruluş ve İşleyiş Kanunu’’ tasarısı hazırlanmıştır.
9. Türkiye’de yapılan son düzenleme, yukarıda belirtilen norm ve standart farklılıklarını ortadan kaldırmayı ve tüm nüfusa sağlık güvencesi sağlamayı amaçlayan“Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu”nun kabulüdür.

Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK): SGK, 2006 yılında kurulan kamu tüzel kişiliğine sahip, idari ve mali açıdan özerk, özel hukuk hükümlerine tabi, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı’nın ilgili kuruluşudur.

SGK; genel kurul, yönetim kurulu ve başkanlıktan oluşan üst yönetim organlarından oluşmaktadır. Kurum, bünyesinde oluşturulan Genel Sağlık Sigortası (GSS)’nin gelirleri genel olarak; çalışan-işveren primleri ve devletin yoksul kesimler adına ödemiş olduğu primler, devletin GSS havuzuna doğrudan yaptığı katkılar ve sağlık hizmeti kullanımı ile yasal olarak alınan katkı paylarından oluşmaktadır.

GSS Genel Müdürlüğü’nün görevleri kısaca şunlardır: Sosyal güvenlik mevzuatında genel sağlık sigortası ile ilgili konularda verilen görevleri yapmak, genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerinin hastalıklardan korunması amacıyla ilgili kamu idaresiyle kişisel koruyucu sağlık hizmetleri politikalarının tespitine katkı sağlamak, genel sağlık sigortalıları ile hak sahiplerini ve işverenleri genel sağlık sigortası mevzuatından doğan hakları ve ödevleri konusunda bilgilendirmek ve benzer nitelikteki diğer görevleri yapmaktır.

Türkiye’de Özel Sağlık Sigortacılığının Tarihsel Gelişimi

Türkiye'de özel sigortacılık faaliyetleri ve hizmetleri, 1870'li yıllaradan itibaren ve daha çok yabancı sigorta şirketleri tarafından başlatılmıştır.

Sigorta şirketleri, "Türkiye Sigortacılar Sendikası" adıyla ilk meslek kuruluşunu oluşturmuşlardır.

1923 yılında Türkiye Cumhuriyeti’nin kurulmasından sonra ‘’Sigortacılar Kulübü’’ kurulmuştur. Türkiye’de faaliyet gösteren yerli ve yabancı tüm sigorta şirketlerinin veya şubelerinin 1959 yılında kurulan ‘’Sigorta ve Reasürans Şirketleri Birliği’’ne üye olmaları zorunludur.

Özel sigorta şirketleri içerisinde sağlık branşında sigortacılık faaliyetleri, yasal olarak tanımlanmasa da 1938 yılında başlamıştır.

Türkiye’de özel sağlık sigortacılığının gelişimi şu şekildedir:

1. 1938 yılında, Anadolu Sigorta gemi kurtarma çalışmalarında bulunanlar için hastalık sigortası benzeri bir teminat çıkarmıştır.
2. 1976 yılında Başak Sigorta, Ziraat Bankası’nda hesabı olanlara, gündelik tazminatı içeren grup sağlık sigortası uygulamasını başlatmıştır.
3. 1982 yılında, Şark Sigorta, Uluslararası Bankası’nın çalışanları ile bunların eş ve çocuklarına grup sağlık sigortası teminatı sunmuştur.
4. 1982 yılında sağlık sigortaları, ayrı bir branş olarak oluşturulmuştur.
5. 1983 yılında önce gruplara yönelik, 1988 yılında bireylere yönelik ürünler pazara sunulmuştur.
6. 1988-1989 yıllarında Halk Sigorta ferdi sağlık sigortasını uygulamaya koymuştur.
7. 1989 yılında Anadolu Sigorta, Genel Sigorta ve Oyak Sigorta ağırlıklı olarak grup sağlık sigortaları uygulamaya başlamışlardır.
8. 1987 yılında özel sigortacılık sektörü, Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü’ne bağlanmıştır.
9. 1987 yılında, 7397 sayılı Sigorta Murakebe Kanunu Anayasa Mahkemesi tarafından iptal edilmiştir.
10. 1990 yılında hastalık branşı kurulmuştur.
11. 1991 yılında, hayat branşı ve zorunlu sigorta tarifeleri dışındaki tüm tarifeler serbest bırakılmıştır.
12. 26 Aralık 1994 tarihinde Sigorta ve Reasürans Şirketlerinin Kuruluş ve Çalışma Esasları Yönetmeliği yayınlanmıştır.
13. 1994 yılında sağlık sigortacılığında; sigortalı, sigorta şirketi, anlaşmalı kuruma genel anlamda provizyon veren şirketler denebilen aracı kurumlar eklenmiştir.
14. 1995 yılında limitsiz sağlık sigortası poliçeleri satılmaya başlanmıştır.
15. 2004 yılında Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü bünyesinde tamamlayıcı sağlık sigortası özel ihtisas komisyonu kurulmuştur.
16. 2005 yılında içinde özel sağlık sigortacılığına yönelik düzenlemelerinde yer aldığı Türk Ticaret Kanunu Taslağı TBMM’ye sunulmuştur.
17. 2005 yılında hastalık branşının adı sağlık olarak değiştirilmiştir.
18. 2005 yılında sektörde ilk kez sağlık hizmetleri sunumu yapan bir kurum özel sigorta da kurarak faaliyete başlamıştır.
19. 2006 yılında Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü’nün, seyahat sağlık ve hekim sorumluluk sigortalarının genel şartları yayınlanmıştır.
20. 2006 yılında Hazine Müsteşarlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü’nün içinde bir yıldan kısa süreli, seyahat sağlık, tamamlayıcı sağlık ve uzun süreli sağlık sigortacılığı yasa taslağı hazırlanmıştır.

Tarihsel olarak incelendiğinde özel sağlık sigortalarının 1990 yılında ayrı bir branş olarak kabul edilmesi ve ‘’hastalık sigortası’’ yerine ‘’sağlık sigortası’’ isminin kullanılması önemli dönüm noktalarıdır.

1997-2005 yılları arasında sağlık branşında faaliyet gösteren şirket sayısında azalma görülmüştür.

1991-2005 yılları arasında özel sağlık sigortalarının ürettikleri prim miktarlarında artış görülmüştür.

Türkiye’de özel sağlık sigortacılığının bugünkü durumu ve sorunları genel olarak sigorta sektörünün sorunlarından bağımsız değildir.

Türkiye özel sağlık sigortası sektörünün sigortalı sayısı ve tedavi giderlerinin yüksekliği sorunlarından başka özel sağlık sigortası yapılırken, sigorta yaptıran kişi yetrli bilgiyi alamamsı ve yaptırdığı sigorta ile ilgili kendisine yeterli bilgi verilmemesi gibi sorunlar da vardır.

Özel sağlık sigortacılığında yaşanan sorunlar şunlardır:

Sağlık hizmetlerinin sık kullanılması (ödenen tazminatların fazlalığının sigorta şirketi aleyhine olması).

Kişi sigortalandıktan sonra yanlı beyanda bulunarak iyi niyet prensibini suistimal edebilmektedir.

Kişi sağlık beyanını doldururken, sağlık durumunu olduğundan farklı gösterebilmekte, önceden geçirdiği hastalıkları beyan etmemektedir.

Sevk zincirinin uygun şekilde işletilmesi sigortalıların hastaneyi daha az kullanmasına ve dolayısıyla hasar/prim oranlarının daha yüksek seyretmesine faydalı olacaktır.

Türkiye’de 2005 yılında hazırlanan Özel Sağlık Sigortaları Kanun taslağının yasalaşması mevzuat eksikliğinin giderilmesine katkıda bulunabilir.