Sağlık Sigortacılığı Dersi 4. Ünite Özet

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığı

Sigorta, başımıza gelebilecek olan riskleri varsayarak, riskler gerçekleşmeden önce alınan önlem sistemidir. Sağlık sistemi doğası gereği maddi ve manevi anlamda güçlük gösteren bir olaydır. Ne zaman ,nasıl hastalanacağımız ve tedavi için ne kadar masraf ödeyeceğimizi kimse önceden bilemez. Sağlık sigortası bu tür durumlarda belirli bir limite kadar maddi anlamda kişilere destek olan sistemdir.

Tarihimize baktığımızda da ilk Hammurabi Kanunlarında sigorta benzeri olaylar görülürken, Antik Yunan, Venedik ve İngiltere’de de varlıklarını koruma amaçlı benzer sistemler görülmüştür.

Sigortacılık Genel Prensipleri

Sigorta sistemi karşılıklı güven ve iyi niyete dayalıdır. Sigorta ettiren(sigortalı) ve sigortacı olmak üzere iki tarafında uyması gereken yükümlülükleri vardır. Bunlar azami iyi niyet prensibini oluşturur.

Risk , gerçekleşmeden önce maddi hasar karşılığı tespit edilmesine ve risk gerçekleştiğinde hasar karşılığının ödenmesine sigortalanabilir menfaat prensibi denir. Bu menfaat hayat sigortası kapsamında can, kaza sigortaları kapsamında mal, sunulan hizmet kapsamında ise sorumluluk şeklinde ortaya çıkabilir

Sigorta sözleşmesinde yer alan risklerin gerçekleşmesi durumunda, sigortalının menfaatlerinde ortaya çıkan zararların karşılanması için sigorta şirketi tarafından sigortalıya yapılan ödeme “tazminat” olarak ifade edilir.

Poliçedeki sigorta bedelinin, sigorta konusunun gerçek değerinin üzerinde olması “aşkın sigorta” olarak ifade edilmektedir. Aşan miktar ödenmemektedir.

Riskin gerçekleşmesi sonucunda meydana gelen hasarın sigorta şartları çerçevesinde tazminatının ödenmesine halefiyet ve rücü prensibi olarak adlandırılır.

Yakın neden prensibi, sigorta primi hangi teminatlar için alınmış ise riskin de bu teminatlar kapsamında gerçekleşmesi durumunda ödenmesi gerektiğini ifade eder.

Hasara katılım prensibi; özellikle sigorta bedelinin sigorta şirketlerinin mali yapısını ve kapasitelerini aşması gibi durumlarda sigorta şirketleri bu riski tek başlarına almaktansa başka sigorta şirketleri ile teminat verme yöntemini tercih ederek riski kendi aralarında paylaşmış olurlar.

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığı Kavramları Ve Tanımları

İnsanların günlük hayatta karşılaşabileceği riskleri koruma altına almak için belirli primler karşılığında teminat altına alınan güvence sisteömine sigorta denir.

Ekonomik yönden zayıf olanları ve çalışanların işgücünü, belirli sosyal risklere karşı koruyarak geleceklerini garanti etmek ve böylece toplum hayatında sosyal güvenliği sağlamak amacıyla tesis edilen teşkilatlı ve zorunlu olan sisteme sosyal sigortalar denir.

Sigortanın bu genel tanımlamalarına karşılık sigortayı özel sigorta ve sosyal sigorta ayırımı çerçevesinde tanımlayanlar da vardır. Buna göre özel sigorta; münferit kişilerin özel çıkarlarının çeşitli risklere karşı güvence altına alınması için kendi hür iradeleriyle sigorta sözleşmesi denilen akitle meydana getirdikleri iradi bir riziko teminatıdır. Özel sigortalar esas olarak, kişinin ve çevresinin ekonomik varlığını güvence altına almaktadır.

Sosyal sigortalar ise; ekonomik yönden zayıf olanları ve çalışanların işgücünü, belirli sosyal risklere karşı koruyarak geleceklerini garanti etmek ve böylece toplum hayatında sosyal güvenliği sağlamak amacıyla tesis edilen teşkilatlı bir zorunlu sigortadır. Diğer bir ifade ile sosyal sigortalara ödenen primler, belli hizmetlerden yararlanmanın bedeli olup; sigortalılar ödedikleri primlerin kapsamında bulunan rizikolara karşı korunmaktadır

Sağlık sigortaları; bir sosyal güvenlik kurumuna kayıtlı olsun ya da olmasın sosyal sigorta şartlarına veya poliçe genel şartlarına göre sigortalının, özel veya iş hayatında karşılaşacağı hastalık ve/veya kaza sonunda ihtiyaç duyacağı hizmetlerin (hekim muayene ücretleri, ruhsatlı hastane masrafları, röntgen, laboratuvar, doğum, diş tedavi masrafları gibi masraflar ile hekimin göreceği lüzum üzerine yazmış olduğu reçetedeki ilaç) masraflarını karşılayan bir sigorta türüdür.

Sigorta, primler aracılığıyla harcamaları için ödeme yapan sigortalının tıbbi harcamalarını havuzlayan bir mekanizmadır. Bu şekilde özde para, sağlıklı olanlardan hasta veya yaralılara yönlendirilmiş olmaktadır.

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığında Amaç, İhtiyaç ve Talep

Sağlık sigortasına neden ihtiyaç duyulduğu sorusunun cevabı otomatik olarak bizi sağlık piyasasının kendine has özelliklerine götürmektedir. sağlık piyasasının özelliklerinden olan belirsizlik nedeniyle gelecekteki muhtemel risklere karşı önlem almanın yolu sigortadan geçmektedir. Sağlığın ne zaman ve ne şekilde bozulacağı bireyler tarafından bilinmemekte, ayrıca tıbbi hizmetlerin sürekli artan maliyetleri sağlığı, bozulduğu anda kişiyi karşılayamayacağı giderlerle karşı karşıya bırakabilmektedir. İşte sağlığın bu özelliği sağlık sigortasını gerekli kılmaktadır.

Ekonomik teoriye göre sağlık sigortası talebi, bir bireyin riske karşı tutumlarına, tıbbi harcamaların değişkenliğine, gelire, primlerin düzeyine ve sigorta kapsamında yer alan sağlık bakımının etkililiğine bağlıdır. Basit olarak belirtmek gerekirse bir sigorta poliçesi; prim ücretleri, kapsanan tıbbi bakım ve maliyet paylaşımı ile karakterize edilebilir.

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığında Riskler

Geleneksel olarak, belli temel ilkeleri yerine getirmesi halinde risk “sigorta edilebilir” kabul edilir. Bunlar:

1. Riski sigorta etmek ekonomik olarak fizibil olmalıdır. Yani risk sigortalanabilir olmalıdır. Genel olarak sağlık sigortası ekonomik olarak fizibildir.
2. Kayıp kanıtlanabilir olmalıdır. Örneğin, ölüm doğası gereği kanıtlanabilir bir olaydır.
3. Sigortanın ekonomik değeri hesaplanabilir olmalıdır.
4. Kayıp rastgele (tesadüfi) olmalıdır.
5. Sigortalı birimler zaman ve mekân açısından birbirinden bağımsız olmalıdır
6. Çok sayıda kişi aynı riskle karşı karşıya olmalıdır.
7. Ziyan/kayıp tam olarak fiyatlandırılabilmelidir.
8. Kayıp makul olmalıdır.

Sağlık Sigortasında Sağlanan Faydalar

Kapsamı, derinliği ve içeriği ülkeden ülkeye göre farklılık göstermekle beraber, yaygın olan sağlık hizmetleri faydaları ise geleneksel olarak; 1) birinci, ikinci ve üçüncü basamak tıbbi bakım faydaları (koruyucu, ayakta ve yatarak teşhis ve tedavi edici, sağlığın geliştirilmesi ve rehabilitasyon hizmetleri ve bu hizmetler için gerekli olan ilaç ve tıbbi cihazlar), 2) ağız ve diş sağlığı hizmetleri olarak iki temel grupta ele alınmaktadır.

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığının Önemi Ve İşlevleri

Bir toplum hayatı açısından sigortacılığın çok önemli sosyo-ekonomik işlevleri olduğu belirtilebilir. Temelde sigortacılığın iki ana işlevi bulunmaktadır:1) Sigortanın güvence ve risk yönetimi işlevleri 2) sigortanın ekonomik işlevleri.

Sigortanın ekonomik işlevleri arasında; önemli bir tasarruf kaynağı olması, kredi işlemlerinin gelişmesini sağlaması, sosyo-ekonomik çöküntü ve kayıpları önlemesi, uluslararası ekonomik ilişkilerin ve ticaretin genişlemesine yardımcı olması, ekonomi için önemli bir sektör olması ve bir vergi kaynağı olması yer almaktadır.

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığında Fiyatlandırma

Bilindiği üzere sigorta ürününün fiyatı ödemiş olduğu primlerdir. Sigorta priminin hesaplanması olası hasarların sıklığının ve şiddetinin tahmin edilmesi esasına dayanmaktadır. Sigorta primi matematiksel bir denklem olarak şu şekilde ifade edilebilir.

Prim = Risk primi + Yük primi (Komisyonlar + Genel yönetim giderleri + Kar marjı) Madde

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığında Taraflar

Sigortacılıkta riski satın alan taraf sigorta kuruluşu (sigortacı) denir.

Riskini satan, sigorta anlaşmasına istinaden prim ödeyen, hasar oluşması durumunda tazminat almaya hak kazanan taraf sigortalıdır.

Sigorta kuruluşuna prim ödeme taahhüdünde bulunan tarafa sigorta ettiren denilmektedir. Sigorta ettiren ile sigortalı aynı kişi olabileceği gibi farklı kişi de olabilmektedir.

Lehdar, sigortanın sonuçlarından faydalanan kişidir.

Sağlık sigortacılığında sigortanın tarafları açısından mal/hizmet sunucuları arasında sağlık çalışanları ve sağlık kurum ve kuruluşları (hastaneler, laboratuvarlar, klinikler, poliklinikler, aile sağlık merkezleri, eczaneler, tıbbi cihaz satıcıları, gözlükçüler gibi) yer almaktadır.

Sigortanın tarafları açısından kamu otoritesi; sigortacılık piyasasını, kurallarını ve diğer aktörlerin davranışlarını etkileyen, düzenleyen ve/veya denetleyen kurum veya kurumlar olarak belirtilebilir.

Sigortacılık ve Sağlık Sigortacılığı Çeşitleri (Türleri)

Branşlar itibariyle en temel sınıflandırma hayat (life) ve hayat dışı (non-life) ayırımıdır. Hayat sigortaları, insan hayatına yönelik risklere karşı güvence sunan ve bu sebeple genellikle uzun vadeli olan sigortalardır. Hayat sigortalarının dışındaki diğer tüm sigorta türleri hayat dışı branşı altında toplanmaktadır.

İhtiyari (gönüllü) sigorta, akit kurma eyleminin herhangi bir zorunluluk altında olmayıp, serbest irade ile karar verildiği sigortadır.

Zorunlu sigorta ise, sigorta akdinin kanuni zorunluluk sonucunda kurulmuş olduğu sigortadır.

Özel sigortalarla sosyal sigortaların topluma hizmet yöntemleri; gerek amaç, gerek kapsam ve gerekse de uygulama açısından benzerlikler ve önemli farklılıklar göstermektedir. Özel ve sosyal sigortaları birbirinden ayıran kıstaslar incelendiğinde sosyalist, liberal ve karma ekonomi sistemlerindeki uygulamalarda da farklılıklar görülmektedir.

Sağlık Sigortacılığının Diğer Sigortalardan Farkı

Hayat sigortası, bir aile üyesinin vefat etmesi ile ilişkili olan finansal kayıplara karşı koruma sağlar.

Sağlık sigortası sadece oluşan tıbbi maliyetlerle ilişkili olan finansal kayıplara karşı koruma sağlamayı değil, aynı zamanda sağlık güvenliğini de korumayı amaçlamaktadır. Yani, potansiyel sağlık kaybına karşı koruma sağlar ve sağlık hizmetlerine yeterince erişmeyi sağlar.

Sağlık Sigortacılığında Organizasyon Biçimleri

Sosyal sağlık sigortasında politik ve ekonomik koşulların belirleyiciliğinde ortaya çıkan iki temel organizasyon biçimi kullanılabilmektedir: Direkt yöntem ve endirekt yöntem.

Endirekt yöntemde, hizmet sunumu ile finansman birbirinden ayrıktır.

Hizmet ödemesi (fayda) modeli, sigortalı hastalandığı zaman sosyal güvenlik sistteminin anlaşmalı olduğu, sağlık hizmeti üretici kurumuna başvurur. Kullandığı hizmetler, bu kurum tarafından sigorta şirketine fatura edilir. Ödemeyi sigorta şirketi sağlık kurumuna yapmasıdır.

Hasta; hizmeti kullandığı anda, hizmeti sunan kişi veya kuruma kullandığı hizmetin karşılığını ödeyip, ödediği parayı sonradan, bağlı bulunduğu sosyal güvenlik kurumundan geri almasına nakit ödeme (fayda) modeli denilmektedir.

Direkt sistemde sosyal güvenlik örgütünün kendisi, hizmeti finanse etmenin ötesinde, hizmeti üretir, denetler ve hizmeti sunan kurumların da sahibidir. Bu sistem, hizmetin istenildiği gibi denetlenmesi olanağını da verebilir

Sağlık Sigortasının Arz ve Talep Üzerindeki Etkisi Ahlaki Tehlike ve Çözüm Önerileri

Sağlık hizmetleri arz ve talebini etkileyen veya belirleyen faktörler arasında; gelir, fiyat, mesafe, zaman gibi değişkenlere ek olarak sağlık güvencesinin varlığı da yer almaktadır. Güçlü ve yaygın bir finansman mekanizması olan sağlık sigortasının sağlık hizmetlerinin birçok boyutu ve aktörü üzerinde etkileri vardır. Bu etkiler sağlık sigortasının sağlık hizmetlerinin arz (hizmeti sunanlar/üreticiler/hekimler) ve talebi (hizmeti talep edenler/tüketiciler/hastalar) üzerindeki etkileri ba!lamında ele alınıp incelenebilir.