Tıbbi Belgeleme Dersi 1. Ünite Özet

Giriş

Sağlık sektörü çevre sağlığından koruyucu sağlık hizmetlerine, tedavi edici sağlık hizmetlerinden rehabilitasyona kadar insan sağlığını ilgilendiren konularda mal ve hizmet üretmektedir. Sağlık hizmeti üretimi bilgiye dayalı (tıbbi, teknolojik, mesleki bilgi gibi) bir sektör olmakla birlikte aynı zamanda farklı konularda bilgi üreten (tıbbi bilgi, bilimsel bilgi, istatistiki, mali ve idari bilgi gibi) bir bilgi kaynağıdır. Bu nedenle gerek bilgiye ulaşmak gerekse ürettiği bilgiyi kişi ve toplum sağlığı kalitesini artırmak için kullanabilmesi, etkin bir bilgi yönetim mekanizmasına (bilgi belge yönetim sistemi, teknoloji ve insan gücü gibi) bağlıdır.

Temel Kavramlar

Sağlık sektörünün farklı boyutlarında farklı amaçlarla ve farklı kişilerce kullanılan terimlerden bazıları her ne kadar farklı boyutlarda kullanılsalar da; aşağıdaki şekliyle değerlendirilebilir.

Bilgi, Belge ve Belge Yönetimi : Bilgi (knowledge) ve bilgi nesnesini felsefi olarak ele alan Kuçuradi, bilginin hem bilme eylemi hem de bu eylemin nesnesi olduğunu ve algılama, anlama, düşünme, muhakeme etme, yorumlama, açıklama, doğrulama ve değerlendirme gibi birçok etkinlik sonucunda oluştuğunu ifade etmektedir. Ancak Türkçe’de bilgi çoğunlukla “information” karşılığı olarak kullanılmaktadır. Bu anlamı ile “data” yani “veri” gibi kullanılır. Ancak bilgi verinin işlenmiş halidir. Bilgi verinin kullanıcı için uygun hale getirildiği, işlendiği ve değerli hale geldiği şeklidir.

Belge terimi, geleneksel olarak bir ortam ve bu ortamda kayıtlı yazı veya işaretlerden oluşmaktadır. Çeşitli disiplinlerde belge, biçim, işaret ve ortam açısından ele alınarak ayrı ayrı incelenmektedir. Biçim olarak ele alındığında belge, bir bilgilendirme ya da iletişim nesnesidir.

Bilgi yönetimi, örgütün kapalı ve açık entelektüel bilgi kaynakları ile elde ettiği başarı arasında doğru bir neden sonuç ilişkisi kuran bir disiplindir. Bunların yanı sıra bilgi yönetimi, doğru zamanda doğru insanlar için doğru bilgileri elde etme, dağıtma ve organizasyonun gelişmesi için bilgiyi uygun bir formatta saklama stratejisi olarak da ifade edilebilir.

Tıbbi Belge : İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kapsayan belgelere tıbbi belge, bu belgelerin bilimsel kurallara uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğinde hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin bütününe de “tıbbi belgeleme” adı verilmektedir. Bunların içinde en önemlilerinden biri olan hasta dosyaları kime, niçin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakımı verildiğini içeren belgelerdir.

Sağlık Hizmetlerinde Veri, Veri Türleri ve Veri Setleri : Sağlık hizmetlerinde elde edilen verilerin temeli kişiye özel verilerden oluşmaktadır. Bunlar sosyoekonomik veriler, finansal veriler, hasta kimlik verileri ve klinik verilerdir. Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan verilerdir. Hastanın isim, adres, doğum tarihi, aile, ırk, cinsiyet, evlilik durumu, meslek, gelir kaynağı, etnik köken, eğitim ve iş durumu verilerini içerir. Finansal veriler, sunulan hizmetin maliyeti ve fiyatlandırılması ile ilgili verilerdir. Hasta kimlik verileri her bir hastanın sağlık kuruluşuna başvurduğunda atanan kişisel kimlik numarasını içerir. Bu numara hastayı diğerlerinden ayırmak için kullanılır. Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgili bilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak düzenlenir. Hasta kaydı klinik verinin birincil kaynağıdır ve doktorlar diğer sağlık çalışanları ve yasal olarak hasta ile ilgilenen kişiler tarafından kullanılan verilerdir. Hasta kaydı ile veri toplama, tıbbi bakım karar verme sürecinin en önemli parçasını oluşturur. Hasta bakımının her aşamasında elde edilen veriler ve bunun sonucunda oluşan hasta kaydı hem klinik hem de idari kararlarda etkili karar vermenin temel unsurudur. Genel anlamda etkili karar verme aşamaları aşağıdaki gibidir.

• Problemin tanımlanması
• Veri toplama
• Alternatiflerin geliştirilmesi
• En iyi alternatifin seçilmesi
• Uygulama
• İzleme ve değerlendirme

Geçerli bir bilgi üretmenin ilk aşaması geçerli veri girişi yapmaktır. Verinin geçerli olabilmesi için iş denetimi ve veri denetiminden oluşan iki tür denetim yapılır.

Günümüzde halen birçok sağlık kuruluşu hastalarına ait kayıtları kâğıda dayalı formatta oluşturmaktadır. Kayıt sınıflamada bilinen birkaç yöntemden birisi alfabetik tanımlama bir diğeri ise nümerik tanımlamadır.

Veri Setleri ve Veri Tabanları : Veriler elde ediliş aşamasına göre birincil ve ikincil veriler olarak isimlendirilir. Birincil veri, orijinal veri kaynağından sağlanan verilerdir. Birincil verilere en iyi örnek hasta kayıtları ve günlük ünite sayım raporlarıdır. İkincil veri, birincil verilerden oluşturulan veri setleridir. Veri kavramı ile ilgili bilinmesi gereken diğer kavramlar ise, veri seti ve veri tabanıdır. Veri seti, verilerin toplanması ve raporlanmasında tek bir biçimi destekler. Veri tabanı, özel bir amacı karşılamak için toplanan veri koleksiyonudur. Böylece bir veri seti vasıtasıyla toplanan parçalar bir veri tabanını oluşturur. Veri tabanı yönetim sistemi ise veri tabanındaki bilginin depolanması ve yeniden kullanılması sistemidir. Üst veri (meta data), belgelerin içerik, ilişki ve yapısal özellikleri ile onların yönetim süreçlerini tanımlayan verilerdir.

Elektronik Belge Yönetimi : Kurumların gündelik işlerini yerine getirirken oluşturdukları her türlü belgelemenin içerisinden kurum aktivitelerinin delili olabilecek belgelerin ayıklanarak bunların içerik, format ve ilişkisel özelliklerini korumak ve bu belgeleri üretimden nihai tasfiyeye kadar olan süreç içerisinde yönetmektir. Bu kapsamda, elektronik hasta kayıtlarının birçok kullanım amacı vardır. Bunlar:

• Sağlık hizmeti sunucuları arasındaki iletişim
• Akreditasyon ve lisans kararları
• Finansal kapasitenin değerlendirilmesi ve hizmetlerin geri ödemesi
• Uzmanlık eğitimleri
• Bakım kalitesinin değerlendirilmesi

Arşiv ve Tıbbi Arşiv

Arşiv, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucu oluşan ve belirli bir takım amaçları karşılamak için saklanan belgeler, söz konusu belgelere bakan kurum ve bunları barındıran yerler olarak tanımlanabilmektedir. Arşivleme ise, örgütlerin faaliyetlerini sürdürürken ortaya çıkan ve işlem sürecini tamamlamış ancak gelecekte tekrar kullanılması düşünülen ya da yasal saklama süresi doluncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin korunmasını sağlayan ve bu süre içinde kendilerinden yararlanma imkânı sunan çalışmalardır. Arşiv yapılarında genellikle klasik (geleneksel) veya çağdaş arşivleme yöntemleri kullanılmaktadır.

Genel olarak bir belgenin “arşiv belgesi” olabilmesi için bazı özellikleri taşıması gerekir. Bunlar;

• Söz konusu belgeye daha sonra ihtiyaç duyulacak olması,
• Önemli karar ya da işlemler için gerekli bir belge olması,
• İlgili olduğu ülke, kurum, kişi ya da konu ile ilgili uzun vadeli yükümlülükleri belgelemesi,
• Araştırmacıların kullanabilmesi,
• Oluşturulduğu alanda bilgi içeren tek veya önemli bir kaynak özelliği taşıması,
• Herhangi bir alanda (siyaset, sanat, edebiyat, bilimsel vb.) değer taşıması.

Hasta Dosyaları Arşivi : Yataklı tedavi kurumlarına tedavi edilmek için gelen yaralı ya da hastaların görmüş oldukları işlemler sonucunda oluşan ve hastaların daha sonraki olası başvurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistiki değerlendirmelerde, adli davalarda vb. konularda kullanılmak gibi amaçlarla belirli sınıflama sistemlerine bağlı kalınarak bir sıra ve düzen içerisinde saklanan belgelemeye, söz konusu belgelemeye bakan birime, bu belgelemeyi barındıran yerlere denir. Bir hastanın çok yönlü incelenebilmesi için tıbbi özgeçmişinin belirlenmesi ve saklanması gerekmektedir.

Tıbbi Bilgi ve Kullanımı

Tıbbi kayıt, hasta bakımında yapılan iş ve işlemlere ait teşhis, tedavi ve sonuç süreçlerinde üretilen resmi, tıbbi, bilimsel ve yönetimsel belge olarak tanımlanır. Tıbbi kayıtlar kronolojik olarak derlenmeli ve hastaya yapılan teşhis ve tedaviye yönelik işlemleri ve bu işlemlerin gerekçelerini yeterli (uygun kalitede) şekilde içermelidir.

Tıbbi kayıt, hastanın geçmiş ve şimdiki hastalığı, teşhis, tedavi ve son haline ilişkin bilgileri nitelikli bir düzende sunması için hasta taburcu edildikten sonra son halini alır ve toplanır. Bu son kayıt içinde yer alan bilgiler hasta bakımı ve yasal durumlar gibi birçok amaç için kullanıma hazır olmalıdır. Tıbbi kayıtlar zengin bilgi içerir ve bu nedenle kişisel ve kişisel olmayan olmak üzere iki tür kullanım alanı bulmaktadır.

Kişisel Kullanım : Doğrudan hastanın tanımlanmasını gerektiren, örneğin hasta dosyasının özel bir kısmının kullanılacağı, sigorta işlemleri gibi durumlarda kullanılır.

Kişisel Olmayan Kullanım : Doğrudan hastanın tanımlanmasının gerek olmadığı durumlardaki kullanımıdır. Bunlar;

• Hasta Bakım Hizmetlerinin Yönetimi
• Kalite İzleme Değerlendirme
• Finansal Geri Ödeme
• Yasal Meseleler
• Eğitim
• Araştırma
• Halk Sağlığı
• Planlama ve Pazarlama

Hastane Bilgi Sistemleri

Hastane Bilgi Sistemi (HBS), Joint Commission International örgütünün “hastanelerde bilginin kullanımı” konusundaki akredite olmak isteyen hastanelere getirdiği standarttır. Hastane yönetimi kuruluş içinden ve dışından talep edilebilecek bilgilerin sağlanabilmesi için gerekli planlamayı yapıp, uygulamaya aktarabilmelidir.

İdari ve tıbbi bilgileri iç içe, bir arada tutabilen sistemlere ise bütünleşik (entegre) Hastane Bilgi Sistemi denilmektedir. Başarılı bir HBS inanarak bütün bilgi, enerji, zaman ve dikkati bu konuya vermeye hazır bir takım yaklaşımını gerekli kılar. Bu amaçla kullanılan bilgisayar sistemleri ile bilgi teknolojisi araçları manuel süreçleri otomatikleştirme ve hastalar da dâhil hastanenin bütün kullanıcıları için daha kolay bir hayat sunmak amacıyla kullanılır.

HBS’nin öncelikli ve en büyük amacı maliyet etkili bir hastane ve hasta bakım kalitesinin iyileştirilmesi olmalıdır. Aynı zamanda HBS karar alma süreci, kullanıcı güvenini ve sağlık profesyonellerinin adanmışlıklarını destekleyen bir yapı sunmalıdır. Entegre bir dijital hastanenin sahip olduğu çok çeşitli teknolojik sistemler ve bilgi sistemleri bulunmalıdır.

Tıbbi Belgelemenin Tarihi Gelişimi

Tıbbi belgelemenin tarihi gelişim süreci 1900’lü yıllara kadar olan dönem, 1900’ler ve sonrası olmak üzere iki bölümde ele alınarak değerlendirilmiştir.

1900’lü Yıllara Kadar : Sağlık bakım hizmetlerini kapsayan klinik bilginin kayıt altına alınmasının önemi tarih öncesi dönemlere dayanmaktadır. Geçmişin tedavi ve süreçleri bugünkü karmaşık tedavi süreçlerine çok az benzerlik gösteren basit çizimler, hikayeler, küçük notlar şeklinde kayıt edilmiştir. Medeniyet geliştikçe, taş mağaralar resimler için olanak sunmuştur. Bu mağaralar ve resimlerde sıklıkla yılan görülmesi yılanların tedavi edici önemine olan inancın bir kanıtıdır.

Tıbbi belgelerin tarihi tıp tarihi ile başlar. İlk çağlardan bugüne kadar tıp tarihini aydınlatan belge ve bilgiler, aynı zamanda tıbbi belgelerin de bilinen en eski ve ilk örnekleridir. İlk çağlardan bu yana hasta bakımı ve tedavisiyle uğraşan kişiler çalışmalarını hasta ve yaralılara uyguladıkları tedavi metotlarına ait belgeleri, çeşitli yazı biçimleriyle ifade etmişlerdir. Mağara duvarlarındaki resimlerde cerrahi müdahalelerle ilgili çalışmaların izleri bulunmaktadır. Medeniyetin gelişimi ile mağara resimlerinden taşların üstüne oymalara geçilmiştir.

Günümüze gelen en eski kanunlardan olan Hammurabi Kanunları içerisinde tıp pratiğinde dikkat edilecek noktalar ve bunlarla ilgili cezalar olduğu belirtilmektedir. Asurlular döneminde Assurbanipal’ın Kütüphanesi’nde sağlıkla ilgili olarak tutulmuş kil tabletler bulunmuştur. Eski Mısır tıbbı hakkındaki bilgiler bulan kişilerin isimleri ile belirtilen (Kahun Papirüsü gibi) papirüslerden elde edilmektedir. Bu papirüsler sağlıkla ilgili yapılan işlemler, teşhis ve tedavi hakkında bilgiler vermektedir. Eski Yunan Medeniyetinde hekimlerin hastalarını mabetlerde tedavi ettikleri ve mabetlerin sütunlarında hasta isimleri, konulan tanı ve uygulanan tedavi hakkında bilgiler olduğu ve özellikle Epidaurus’daki mabedin sütunlarında hastalıkların kısa hikâyeleri ve hastaların iyi olup olmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtilmektedir.

Mısır’daki bilginin Antik Yunan’a geçmesiyle tıp ilimi ile tanışan Batı toplumu, doktorlukla ilgili temel prensipleri de bu dönemde öğrenmiş ve çeşitli okullar kurmuştur. Hipokrat Okulu’nun prensipleri bugün tıp yemini olarak edilen yeminin ilkel halini oluşturmaktadır (MÖ 460-375). Hipokrat’tan sonra Aristotle, Erasistratus, Serapion ve Glaucias da kendi hasta gözlemlerine dayanarak yazdıkları kitaplar bulunmaktadır. Razi ve İbn-i Sina gibi hekimler, daha önceki tıbbi belgelerden yararlanarak kendilerinden sonraki kuşaklara iletilmesi için yazdıkları yapıtlarla tanınmışlardır.

Amerika’da ilk hastaneler dini veya yardım amaçlı gruplar tarafından kurulmuştur. Bu hastaneler bulaşıcı hastalıklarda hastaları sağlıklı kişilerden ayırmak veya evde bakım yapacak kimsesi olmayan veya ölmek üzere olan hastaların kabul edildiği yerler olmuştur. Hasta kayıt yöntemleri oldukça yavaş gelişmiştir. İlk kurumlar hastaların temel bilgilerini içeren kısa kayıt formları veya defterlere kayıt yapmışlardır.

1900 Sonrası : 1900’lü yıllardan sonra kayıt tutma sürecinin daha detaylı olması ve tedaviden elde edilen deneyimin daha fazla olması nedeniyle bu defter kayıtları yetersiz kalmıştır. Bazı hastaneler öğrenme sürecine katkı vermesi için benzer hastalık ve tedavi kayıtlarını bir arada tutarken bazıları belirli hasta kayıtları ile ilişkili hastalık ve tedavilere ilişkin tanımlayıcı bilgileri indekslemişlerdir.

İlk hastanelerde sağlık hizmet sunucuları küçük bir çap içinde hasta kayıtlarına rahatlıkla ulaşabiliyorlardı. Kayıtlar tıbbi bakıma katılanlar tarafında oluşturulan özet metinlerdi.

Günümüz hasta kayıtları ise çok sayıda kullanıcısı olan, birçok kişinin yasal olarak kullanabildiği önemli evraklardan oluşmaktadır. Hastanelerin hizmet sunumunda 50’den fazla sağlık çalışanının katkı verebilmektedir. Kağıt dosyalarda aynı zamanda bu sağlık çalışanları dosyalarda yer alan bilgilere rahat şekilde ulaşabilmektedir.

Hastanelerde bilgisayarların kullanılmaya başlaması ile yenilenen standartların daha da geliştirilmesi söz konusu olmuştur. Bilgiye ulaşma ve ona müdahale edebilme olanağı veren teknoloji ve kurulan bilgi otobanı sürdürülebilir bir hasta kayıt sistemleri ile ilgilidir. Bu sistemler uzakta bulunan sağlık çalışanlarına hastalarının problemini çözmek için diğer meslektaşları ile bilgi alışverişinde bulunmalarına ve ilgili bilimsel çalışmalara ulaşabilmelerine olanak tanır.

20. yüzyılın ikinci yarısında yani, 1960’dan 2000’li yıllara kadar olan gelişim süreci, Şekil 1.1 Sağlık Bilgi Sistemleri Gelişim Süreci şemasından incelenebilir Bu şema para odaklı, kurum içi klinik sistemlerden günümüzde standartları olan bilgi teknolojilerinin kullanıldığı, internet hizmetinden yararlanılan sistemlerin kullanıldığı, e-sağlık hizmetlerinin önem kazandığı bir döneme geçişi göstermektedir.

Belge Hizmeti Sunan Kurumlar

Arşivler : Arşivler geçmişte önemli ve gelecekte de önemli sayılan belgelerin saklandığı yerdir. Arşivlerde yer alan belgeler ait oldukları dönemin sosyal, ekonomik ve kültürel yapıları ve kurumları hakkında güvenilir bilgi içerirler. Arşiv, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri sonucunda oluşan belgeleri toplayan saklayan düzenleyen ve gereği halinde tekrar hizmete sunan bina veya odalara verilen addır.

Herhangi bir belgenin arşiv belgesi statüsünde olabilmesi için belgenin:

• İçerdiği bilgilere ileride gereksinim duyulacak olması;
• Oluşturulduğu kuruluşla ilgili önemli karar ya da işlemleri içermesi;
• Araştırmacılara yardımcı olabilecek bilgiler içermesi;
• İlgili olduğu alanda bilgi içeren tek kaynak olması;
• Herhangi bir alanda değer taşıması gerekmektedir.

Müze : Kültürel ya da tarihsel değeri olan nesnelerin toplanarak sergilendiği yerlere müze adı verilir. Müzeler, toplumların bilim ve sanat ürünleri ile yer altı ve yer üstü zenginliklerini sergilemek amacıyla oluşturulmuş kurumlardır. Ayrıca müzeler, toplumu aydınlatmak amacıyla insan soyunun gelişimi, doğa olaylarının oluşumu ve teknolojinin geçirdiği değişim gibi konularda araştırmalar yapan bilimsel merkezlerdir. Tarihin eski dönemlerinde yaşamış toplumları bilim ve sanat açısından inceleyerek, hem günümüzü hem de geleceği aydınlatmak amacını taşıyan kurumlardır.

Kütüphaneler : Kütüphane, belli bir sisteme göre düzenlenen kitap ve benzeri materyallerin toplandığı, saklandığı, okuyucu ve araştırmacıların istifadesine sunulduğu yerdir. Kütüphaneler kullanıcıların bilgi gereksinimlerini karşılamak amacıyla yazılı, basılı ya da elektronik her türlü ortamda varlık bulan bilgiye 7/24 erişim sağlayan, beklentiler doğrultusunda farklı bilgi kaynaklarından kullanıcıya maksimum düzeyde hizmet veren bilgi merkezleridir.