Sağlık Hizmetlerinde Araştırma Ve Değerlendirme Dersi 7. Ünite Özet

Giriş

Tasarım aşamasından ürün/hizmetin sunumuna kadar olan sürecin kontrolü kalite açısından son derece önemlidir. Sürecin kontrolü ise ölçme ve değerlendirme ile mümkündür. Müşteri odaklı olan Toplam Kalite Yönetimi’nin amacı, işletmenin süreçlerinin sürekli iyileştirilmesini, yönetimde istatistiksel proses kontrol gibi tekniklerin kullanılmasını, gereken prosedürlerin tanımlanmasını, kalite politikasının oluşturularak işletmede benimsetilmesini içermektedir.

Sağlık Hizmetlerinde Kalite Kavramı

Sağlık hizmetleri kalitesini yalnız tıbbi faaliyetler açısından ele alan bir tanıma göre, kalite bir hastalık ya da durumun bir fonksiyonu olarak bireyin sağlık durumunda meydana gelebilecek bir gerilemeyi en azından durduracak ya da iyileşme sağlayacak belli faaliyetlerin yerine getirilmesidir. Başka bir tanıma göre; birey ve topluma sunulan sağlık hizmetlerinin arzulanan sağlık çıktılarına ulaşma ihtimalini arttırma ve günün profesyonel bilgi birikimi ile tutarlı olma derecesidir. Tıbbi bakım kalitesi, bakım sürecinde beklenen kazanç ve kayıp dengelerini göz önüne aldıktan sonra hasta iyiliğini ifade eden kapsamlı bir ölçüyü arttırması beklenen bakım türüdür.

Toplam kalite yönetimi veya stratejik kalite yönetimi, müşteri tatminini sağlayabilmek ve sürekli bir gelişmeyi gerçekleştirebilmek amacıyla bir işletmenin kârlılığı, amaçları ve rekabeti gibi stratejileriyle insan, malzeme ve bilgi kaynakları arasında uygun bir bağlantının oluşturulması olarak tanımlanmaktadır. Toplam kalitenin sistematik şekilde sağlanmasının iki temel şartı vardır; bilimsel ve objektif analizlerle hatalara neden olan faktörlerin bulunarak ortadan kaldırılması ve bu hataların meydana gelmesine neden olan sistemi geliştirmeye dönük bir yönetim anlayışıdır. Toplam kalite yönetiminin ilkeleri şunlardır;

• Müşteri odaklılık
• Liderlik
• Sürekli gelişme
• Stratejik kalite planlaması
• Sürekli eğitim
• Katılım ve ortaklıklar
• Gerçek temelli yönetim

Kalite ölçümünün istenen özellikleri; doğruluk, faydalılık, ilgililik, kanıta dayalılık, güvenilirlik, geçerlilik, yapılabilirlik, kolay yorumlanabilirlik olarak sayılabilir. Donobedian sağlık hizmetlerinde geleneksel ölçüm çerçevesini yapı, süreç ve sonuç olarak ifade etmektedir. Yapısal ölçüler; doktorların, hemşirelerin ve sistemin doğasında bulunan özelliklerle; personel, bina ve donanımın ve tıbbi bakım sunumuyla ilgili politikaların yeterliliğiyle ilgilidir. Süreç ölçüleri; hasta ile ilgili tüm süreçleri (tanı, tedavi, rehabilitasyon vb.) kapsar. Sonuç ölçüleri; hastanın sağlık durumunda gözlenen değişiklikleri ortaya koyar. Değerlendirme ise ölçme sonuçlarını bir ölçüte veya ölçütlere vurarak ölçülen nitelik hakkında bir değer yargısına varma sürecidir. Ölçme ve değerlendirme yapabilmek için öncelikle veri toplanması gerekmektedir.

Temel Kalite Araçları

Neden-Sonuç diyagramı (Ishikawa diyagramı); bir problemin olası nedenlerini açıkça belirleyerek oluşturulur ve bilginin organize edilmesini kolaylaştırır. Problemi işaret eden bir ok çizilir ve bu problemin ana ve varsa alt nedenleri oklar ile gösterir. Bu neden faktörlerinin tamamı çözülemez veya çözülebilse de çok maliyetli olacaktır.

Pareto analizi; değişik sayıdaki önemli nedenleri daha az önemde olan nedenlerden ayırmak için yararlanılır. Daha ziyade maliyet ve hata analizlerinde kullanılır.

Kontrol çizelgeleri (çetele tablosu); gelişmelerin rutin kontrolü amacıyla elde edilen verileri kaydetmek için tasarlanan çizelgelerdir.

Saçılma (dağılma-serpilme) diyagramı; birbiri ile ilişkili iki ayrı veri saçılma diyagramı ile analiz edilir.

Histogram ; kalite karakteristiklerindeki sapmalar “dağılım” olarak adlandırılır ve sıklıkları bir tepe olarak gösteren şekil histogram olarak ifade edilir. Histogram genellikle dağılım şeklini, merkez değerini ve dağılımın tabiatını analiz ederek problemleri belirlemede kullanılır.

Süreç akış diyagramları; sürecin tüm adımlarının bir grafik üzerinde gösterilmesidir. Süreç haritaları mevcut bakım sürecini daha iyi anlamak veya ramak kala ve advers olaylarla ilişkili veriyi özetlemek için bir mekanizma olarak kullanılır.

İleri Kalite Araçları

İlgi diyagramı (Affinity diagram); belirli bir konu hakkında çok sayıdaki fikirleri, düşünceleri ve ilişkileri gruplandırmak amacıyla kullanılmaktadır. Amacı üretim, hizmet veya karmaşık bir konu ya da problemle ilişkilendirerek bilgiyi tamamlamak, düzenlemek ve geliştirmektir. Problem karmaşık, belirsiz ve zorsa, zaman kısıtı yoksa ve takım iyi anlaşıyorsa kullanılır.

İlişkiler diyagramı; konu veya problemin unsurları arasındaki sebep-sonuç ilişkilerinin resimli sunumudur. Bu diyagramın amacı, temel sebepleri ve problemin etkilerini sapmaktadır. Eğer bir konu birbiriyle ilişkili fikirler üretmeyi zorlaştıracak kadar karışıksa, yönetim faaliyetlerinin sırası önemliyse, tartışılmakta olan sorunun, bir ön belirti olduğu konusunda bir şüphe varsa, gerekli işlemleri yapacak bol vakit varsa kullanılır.

Ağaç diyagramı; bir amaca varmak veya bir problemi çözmek için sistemli bir düşünme tarzıdır. Neden sonuç diyagramına benzer ancak daha sistematiktir, sebeplerin sonuca etkisi mantık ve sıra olarak izlenebilir.

Matriks diyagram; amacı işlerin fonksiyonların ve karakteristiklerin aralarındaki ilişki ve kolerasyon kaynağını kurmak ve onların nispi önemini göstermektir. Özelliği, seriler arasındaki en kuvvetli bağlantıyı ve kesiştikleri noktalar ile belirgin bir şekilde açıkça göstermesidir. Problemin bir bütün olarak görülmesini sağlar.

Hata modu etki analizi (Failure mode effect analysis); sağlık hizmetlerinde bilinen ve olası problemleri olmadan önce tanımlamak ve düzeltme önceliği sağlamak için kullanılır. Riskleri tahmin ederek hataları önlemeye yönelik güçlü bir analiz tekniğidir.

Güç alanı analizi (Force field analysis); bir organizasyonda değişime karsı olan güçleri tanımlama ve tasvir etmenin sistematik yoludur.

Poke-Yoke analizi; hataların tekrarını ve kusurlu ürünün oluşmasını önlemeyi amaçlayan ve süreci sürekli iyileştiren sistemleri kurmak amacındadır.

Nominal grup tekniği (NGT); bir grubun hızlı olarak karar birliğine varması için kullanılan bir grup kararı verme yöntemidir.

Kök Neden Analizi; organizasyondaki uygulamaları ve inançları tartışmak ve anlamak için kişilere yapılandırılmış metot sunan bir sorgulama sürecidir, öncelikle sistemler ve süreçlere odaklanır. Her ikisi de multidisipliner çalışmalar olan hata modu etki analizi prospektiftir ve potansiyel hataları ortaya çıkarmaya yöneliktir, kök neden analizi ise retrospektiftir ve bu olay niçin oldu sorusunu cevaplandırır.

İstatistiksel Süreç Kontrolü

Amaç, üretilen hizmet veya ürünü kontrol etmek yerine, sistemi kontrol etmektir. İstatistiksel süreç kontrolü sadece bir araç olmayıp aynı zamanda kalite problemlerine sebep olan değişkenliklerin azaltılması için bir stratejidir. Genel olarak istatistiksel süreç kontrolü beş asamadan meydana gelir; sürecin seçimi, sürecin istatistiksel olarak kontrol altına alınması, sürecin yeterlilik çalışması, sürecin standartlaştırılması ve sürecin geliştirilmesidir. Bu kontrol tekniklerinin klinik yönetişim süreçlerinin kantitatif bilgilendirilmesinde kullanılacak etkili araçlar olduğu ispatlanmıştır. İstatistiksel süreç kontrol tablolarının pek çok çeşidi klinik performans izleme uygulamalarında kullanılmaktadır.

Hareket diyagramı (Run chart); bir hareket diyagramı verinin dinamik görünümünü sunar ve hemen hemen her tip veri için kullanılabilir.

Kontrol tabloları; Genel sebepler her sürecin yapısında rastgele oluşan, düzenli, doğal ve sıradan sebeplerdir. İstatistiksel limitler içinde süreçteki doğal sebepler önceden kestirilebilir. Sürecin yapısında olmayan ve kural dışı sebepler olan özel sebepler ise tespit edilerek ortadan kaldırılmalıdır. Kontrol tabloları yardımıyla kalite özelliklerindeki değişkenliklerin doğal nedenlerden mi ya da nedeni tespit edilebilen özel durumlardan mı kaynaklandığı ortaya konur. Kontrol tablosu çizebilmek için öncelikle veri tipine karar verilmesi gerekir. Veriler, ölçülebilen (sürekli, değişken) veya nitel veri olarak ikiye ayrılır. Ölçülebilen sürekli veriler ise alt grup sayısına göre yeniden kategorize edilir. Nitel veri durumunda öncelikle hata sayısı veya hata oranına göre kategorize edilir.

Kıyaslama (Benchmarking)

Kıyaslama, hızla değişen rekabet koşullarında kaliteyi sağlamak ve rekabet gücünü arttırmak için öğrenmenin ve gelişmenin sonsuz süreçler olduğunun bilincine varıp, kendi işletmemizi diğer işletmelerle sektör farkı gözetmeksizin kıyaslayarak, taklide yer vermeden yaratıcılık katarak en iyi uygulamaların işletmemizin koşullarına, yapısına, amaç ve kültürüne göre uyarlanmasını öngören ve sürekli yenilenen bir yönetim aracı olarak tanımlanabilir.

Kıyaslama seçilen ortağa göre dörde ayrılır:

1. İşletme içi kıyaslama
2. Rekabetçi kıyaslama
3. Fonksiyonel kıyaslama
4. Genel kıyaslama

Odaklanılan noktaya göre kıyaslama üçe ayrılır:

1. Süreç odaklı kıyaslama
2. Performans odaklı kıyaslama
3. Stratejik kıyaslama

Kıyaslama konusunun belirlenmesi, kaynakların etkin kullanımı ve sürekli gelişmeye etkisi açısından büyük önem taşır. Performansı etkileyen kritik basarı faktörleri belirlenmelidir. Veri toplama asamasında işletme içi ve işletme dışı bilgi kaynakları kullanılabilir. Analiz aşamasında kıyaslama yapılacak her bir değişken için kıyas ortağının performansının ölçümü, kendi işletmemizin performansının ölçümü, aradaki farkların tespiti, bu farkların nedenlerinin ortaya çıkarılması gerekir. Sağlık alanında kıyaslama farklı düzeylerde yapılabilir. Geniş anlamda maliyet azaltma, karlılığı arttırma, iş stratejileri geliştirme gibi konularda sonuçlar alınabilir. Ayrıca kıyaslama tek tek yönetim süreçlerinde de uygulanabilir.

Dengeli Puan Cetveli (Balanced Scorecard) (Kurumsal Karne)

Kaplan ve Norton tarafından geliştirilen dengeli puan cetveli stratejiyi aksiyona dönüştürmeye yardım eden, vizyon ve stratejiden kökenini alan bir ölçüm sistemidir. Yüksek gelirli ülkelerde hastane yöneticileri performansı arttırmak için modern yönetim araçlarından olan BSC uygulamaktadır. Sadece finansal verilere dayanarak performansı ölçmenin yetersiz olacağından hareketle bu ölçüm aracı finansal perspektifle beraber müşteri perspektifi, iç süreçler perspektifi, öğrenme ve gelişme perspektifi olarak yönetimin soft kısımlarını da kapsar.

Dengeli puan cetveli veya kurumsal karne kuruma özeldir, o kurumun vizyon ve misyonu ile stratejilerini odak noktasına alan bir araçtır. Dengeli puan cetveli (kurumsal karne) stratejik yönetim sistemi, ölçme değerlendirme sistemi, yönetim karar alma sistemi, insan kaynakları yönetim sistemi, sürekli iyileştirme sistemi ve kısaca BSC çok boyutlu performans değerlendirme sistemidir.

Sağlık Bakanlığı “Sağlıkta Dönüşüm Programı” çerçevesinde nitelikli ve etkili sağlık hizmetleri için kalite ve akreditasyon bileşeni doğrultusunda çalışmalara başlamıştır. Sağlık Bakanlığı kalite çalışmalarında Kurumsal Karne yaklaşımını benimsemiştir. Dört boyut hasta ve çalışan güvenliği merkeze alınarak yapılandırılmıştır.

Sağlık Düzeyi Göstergeleri

Sağlık göstergeleri hem benzer özellikler gösteren ülkeler arasında karşılaştırma imkânı sağlaması hem de ülkenin sağlık hizmetlerinin yıllar içindeki gelişimini göstermesi bakımından çok önemlidir. Bir ülkenin sağlık düzeyinin değerlendirmesi için insanların sağlık durumlarının ölçülmesi ve ortak göstergelerin kullanılması gereklidir. Bu amaçla geliştirilen başlıca ölçütler; doğurganlık, hastalık ve ölüm ölçütleridir. Bir başka grup ölçüt de sağlık hizmetlerine ilişkin olan nüfusa düşen hekim, hemşire, ebe sayısı, hastane yatak sayısı gibi ölçütlerdir.

Bebek ölüm hızı; belirli bir dönemde, doğumundan sonraki ilk bir yıl içinde hayatını kaybeden bebek sayısının aynı dönemde ya da yılda meydana gelen toplam canlı doğum sayısına oranıdır.

Neonatal ölüm hızı; belirli bir süre içinde canlı doğup da yaşamın ilk 4 haftası içerisinde ölen bebeklerin aynı süre içindeki canlı doğum sayısına bölünmesi ile hesaplanır.

Perinatal ölüm hızı; ölü doğum veya doğumdan sonra bir hafta içinde ölenlerin aynı süre içinde toplam canlı doğum sayısına bölünmesi ile hesaplanır.

Beş yaş altı ölüm hızı; belirli bir süre içerisinde, doğumundan sonraki 0-59 ay içinde ölen toplam çocuk sayısının, aynı süre içinde toplam canlı doğum sayısına bölünmesi ile hesaplanır.

Anne ölüm oranı; 100,000 canlı doğumda anne ölümlerinin sayısıdır.

Anne ölüm hızı; üreme çağındaki 100,000 kadında anne ölümlerinin sayısı olarak ifade edilmektedir.

Kaba ölüm hızı; bin kişi başına düsen ölüm sayısıdır.

Kaba doğum hızı; bir toplumda bir yıl içerisinde meydana gelen canlı doğum sayısının, aynı toplumun yıl ortası nüfusuna oranının binle çarpılmasıyla bulunur.

Doğumda beklenen yaşam süresi; yeni doğmuş bir bireyin yaşamı boyunca belirli bir dönemdeki yaşa özel ölümlülük hızlarına maruz kalması durumunda yaşaması beklenen ortalama yıl sayısıdır.

Nüfus artış hızı; bir toplumda, bir yıl içerisinde meydana gelen canlı doğumların sayısından ölümlerin sayısının çıkarılmasıyla bulunan sayının, aynı toplumun yıl ortası nüfusuna oranının bin ile çarpılmasıyla bulunur.

Sağlık göstergeleri toplumların sağlık statülerini iyileştirmek, hakkaniyetli bir şekilde sunabilmek, kaynakları en etkili ve verimli biçimde kullanabilmeyi sağlar. Başarılı olabilmesi için sadece girdi kriterlerinin ölçülmesi yeterli değildir, çıktı ve sonuçların da ölçülmesi gerekir.