İş Ve Sosyal Güvenlik Hukuku Dersi 8. Ünite Özet

Giriş

İşsizlik sigortası kısa vadeli bir sigorta kolu olmasına rağmen 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nda değil 4447 sayılı ayrı bir Kanunla düzenlenmiştir.

Kısa vadeli sigorta kollarından yararlanabilmek için kısa süreli prim ödemek yeterli iken uzun vadeli sigorta kollarından yararlanabilmek için nispeten daha uzun sürelerle prim ödemek gerekir.

Kısa Vadeli Sigortalar

Kısa Vadeli Sigortaların Kapsamı

Kısa vadeli sigorta kollarına ilişkin hükümler 4/1-c bendi kapsamında düzenleme altına alınan kamu çalışanlarına uygulanmaz. Kısa vadeli sigorta kollarından sadece parasal yardım yapılmakta, sağlık hizmeti verilmemektedir. Sağlık hizmetleri ileride değinileceği gibi genel sağlık sigortası hükümlerine göre verilecektir.

İş Kazasının Tanımı, Bildirilmesi ve Soruşturulması: İş kazası, aşağıdaki hal ve durumlardan birinde meydana gelen ve sigortalıyı hemen ve sonradan özre uğratan olaydır.

• Sigortalının işyerinde bulunduğu sırada,
• İşveren tarafından yürütülmekte olan iş nedeniyle, sigortalı adına ve hesabına bağımsız çalışıyorsa yürütmekte olduğu iş nedeniyle,
• Bir işverene bağlı olarak çalışan sigortalının, görevli olarak işyeri dışında başka bir yere gönderilmesi nedeniyle asıl işini yapmaksızın geçen zamanlarda,
• 4/1-a kapsamında emziren kadın sigortalının, iş mevzuatı gereğince çocuğuna süt vermek için ayrılan zamanlarda,
• Sigortalının, işverence sağlanan bir taşıtla işin yapıldığı yere gidiş gelişi sırasında. İş kazasının 4/1-a sigortalıları ile 5. madde kapsamında bulunan sigortalılar bakımından bunları çalıştıran işveren tarafından, o yer kolluk kuvvetlerine derhal ve Kuruma da en geç kazadan sonraki üç işgünü içinde, 4/1-b kapsamında bulunan sigortalı (bağımsız çalışanlar) bakımından ise kendisi tarafından, bir ayı geçmemek şartıyla rahatsızlıklarının bildirim yapmaya engel olmadığı günden sonra üç işgünü içinde doğrudan veya taahhütlü posta ile Kuruma bildirilmesi zorunludur.

Meslek Hastalığının Tanımı ve Bildirilmesi: Meslek hastalığı, sigortalının çalıştığı veya yaptığı işin niteliğinden dolayı tekrarlanan bir sebeple veya işin yürütülme şartları yüzünden uğradığı geçici veya sürekli hastalık, bedensel veya ruhsal engellilik halleridir. Bunların işverenleri, bu kimselerin meslek hastalığına tutulduğunu öğrendikten sonra durumu üç işgünü içerisinde iş kazası ve meslek hastalığı bildirgesi ile Kuruma bildirmek zorundadır.

Hastalık ve Analık Halleri: 4/1-a ve 4/1-b sigortalılarının iş kazası ve meslek hastalığı dışında kalan ve iş göremezliğine neden olan rahatsızlıklar hastalık halidir. 4/1-a ve 4/1-b kapsamındaki sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin, kendi çalışmalarından dolayı gelir veya aylık alan kadının ya da gelir veya aylık alan erkeğin sigortalı olmayan eşinin gebeliğin başladığı tarihten itibaren doğumdan sonraki ilk sekiz haftalık, çoğul gebelik halinde ise ilk on haftalık süreye kadar olan gebelik ve analık haliyle ilgili rahatsızlık ve engellilik halleri analık hali kabul edilir.

İş Kazası, Meslek Hastalığı, Hastalık ve Analık Sigortasından Sağlanan Haklar

İş kazası veya meslek hastalığı hallerinde sağlanan yardımlar:

• Sigortalıya geçici iş göremezlik süresince günlük geçici iş göremezlik ödeneği verilmesi,
• Sigortalıya sürekli iş göremezlik geliri bağlanması,
• İş kazası veya meslek hastalığı sonucu ölen sigortalının hak sahiplerine gelir bağlanması,
• Gelir bağlanmış olan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi,
• İş kazası ve meslek hastalığı sonucu ölen sigortalı için cenaze ödeneği verilmesi.

Hastalık ve Analık Hallerinde Sağlanan Yardımlar: Sigortalı kadına veya sigortalı olmayan eşinin doğum yapması nedeniyle sigortalı erkeğe emzirme ödeneği verilebilmesi için; 4/1-a kapsamında olanlar için doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi bildirilmiş olası gerekirken 4/1-b kapsamında olanlar için ise doğumdan önceki bir yıl içinde en az 120 gün kısa vadeli sigorta kolları primi yatırılmış ve genel sağlık sigortası primi dahil prim ve prime ilişkin her türlü borçlarının ödenmiş olması zorunludur.

Ödenek ve Gelirlere Esas Tutulacak Günlük Kazanç: İş kazasının veya doğumun gerçekleştiği tarihten, meslek hastalığı veya hastalık halinde ise iş göremezliğin başladığı tarihten önceki 12 aydaki son üç ay içerisinde 80. maddeye göre hesaplanacak prime esas kazançlar toplamının, bu kazançlara esas prim ödeme gün sayısına bölünmesi suretiyle hesaplanır.

Geçici İş Göremezlik Ödeneği: İş kazası ve meslek hastalığı halinde, iş göremez duruma düştüğü her gün için; hastalık halinde iş göremezliğin başladığı 3. Günden başlamak üzere her gün için, analık halinde, kadının doğuma üç hafta kalıncaya kadar çalışması halinde, doğum öncesi dönemden doğum sonrasına aktarılan süreler de dahil olmak üzere sigortalı kadının çalışmadığı her gün için verilir.

Sürekli İş Göremezlik Geliri: Sürekli tam iş göremezlikte sigortalıya Kanuna göre hesaplanan aylık kazancının %70’i oranında gelir bağlanırken sürekli kısmi iş göremezlikte ise orantı uygulanır. Diğer bir ifadeyle sürekli kısmi iş göremezlikte sigortalıya bağlanacak gelir, tam iş göremezlik geliri gibi hesaplanarak bunun iş göremezlik derecesi oranındaki tutarıdır.

Sigortalının Hak Sahiplerine Gelir Bağlanması, Evlenme ve Cenaze Ödenekleri: İş kazası veya meslek hastalığına bağlı nedenlerden dolayı ölen sigortalının hak sahiplerine, aylık kazancının %70’i, gelir olarak bağlanır. Hak sahiplerine ayrıca cenaze ve evlenme ödeneği verilir.

İş Kazası, Meslek Hastalığı ve Hastalık Halleri Bakımından İşverenin ve Üçüncü Kişilerin Sorumluluğu

İşverenin kastı veya sigortalıların sağlığını koruma ve iş güvenliği mevzuatına aykırı bir hareketi sonucu meydana gelmişse Kurumca sigortalıya ödenen geçici iş göremezlik ödeneği işverene ödettirilir. Üçüncü bir kişinin kusuru sonucu ortaya çıkmışsa, sigortalıya ve hak sahiplerine yapılan veya ileride yapılması gereken ödemeler ile bağlanan gelirin başladığı tarihteki ilk peşin sermaye değerinin yarısı, zarara neden olan üçüncü kişilere ve eğer varsa bunları çalıştıranlara rücu edilir.

İşsizlik Sigortası

İşsizlik sigortası kısa vadeli bir sigorta kolu olmasına rağmen diğer kısa vadeli sigorta kollarından farklı olarak 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun kapsamında değil, 4447 sayılı ayrı bir Kanun kapsamında düzenlenmiştir.

İşsizlik Sigortasının Kapsamı

İşsizlik sigortasından yararlananlar, iş sözleşmesi ile bir işverene tabi olarak çalışanlar, 5510 sayılı Kanunun 52/1. maddesi kapsamında işsizlik primi ödeyen isteğe bağlı sigortalılar, 5510 sayılı Kanunun ek 6. maddesi kapsamındaki sigortalılar, 506 sayılı Sosyal Sigortalar Kanunu’nun geçici 20. maddesi kapsamındaki sandıklara tabi olarak çalışanlardır.

İşsizlik Sigortasından Sağlanan Yardımlar

İşsizlik Ödeneği Verilmesi: İşsizlik ödeneği, iş ilişkisinin sona erdiği bazı hallerde işsiz kalanlara yapılan bir ödemedir. Ayrıca, Sosyal Güvenlik Kurumu’na belli bir süre prim ödemiş olmak ve İş-Kur’a başvuru yapmış olmak gerekir. İşsizlik ödeneğinden yararlanma süresi, işsizlik sigortası primi ödenen süre arttıkça, artmaktadır.

5510 Sayılı Kanun Uyarınca Sosyal Sigorta Primlerinin Ödenmesi: Hastalık ve analık durumları, işsiz kalınan dönemlerde de görülebilir.

Mesleki Eğitim ve İş Bulma: İşsizlik sigortasının bir diğer fonksiyonu da sigortalı işsizlerin mesleki bilgi ve becerilerini arttırmak, yeni meslek ve beceriler kazandırmak ve böylece onların yeni bir iş bulma şanslarını arttırmaktır.

İşverenin Ücret Ödeme Güçlüğüne Düşmesi Halinde İşsizlik Sigortasından Ödeme Yapılması: 4447 sayılı Kanun kapsamındaki sigortalıların kendilerini hizmet akdiyle çalıştıran işverenleri, konkordato ilan etmek, iflas etmek gibi nedenlerle işçi ücretlerini ödeyemezse, işçilerin üç aylık ödenmeyen ücret alacakları, İşsizlik Sigortası Fonu kapsamındaki Ücret Garanti Fonu kaynaklarından karşılanır.

Kısa Çalışma Ödeneği Verilmesi: İşçinin kısa çalışma ödeneğine hak kazanabilmesi için, hizmet akdinin feshi hariç işsizlik sigortasından yararlanma koşullarını yerine getirmesi gerekir.

Doğum ve Evlat Edinme Sonrası Yarım Çalışma Ödeneği: İşçiye, haftalık çalışma süresinin yarısı kadar verilen ücretsiz izin süresince doğum ve evlat edinme sonrası yarım çalışma ödeneği ödenir.

Uzun Vadeli Sigortalar

Malullük Sigortası

Malul Sayılma: Çalışma gücünün veya iş kazası veya meslek hastalığı sonucu meslekte kazanma gücünün en az %60’ını kaybedenler malul sayılırlar.

Malullük Sigortasından Sağlanan Haklar ve Yararlanma Şartları: Malullük aylığı bağlanması için üç şart gereklidir. Bunlar:

• 5510 sayılı Kanunun 25. maddeye göre malul sayılmak,
• En az on yıllık sigortalı olup, toplam 1800 gün veya başka birinin sürekli bakımına muhtaç derecede malul olan sigortalılar için ise sigortalılık süresi aranmaksızın 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olması,
• Maluliyeti nedeniyle sigortalı olarak çalıştığı işten ayrıldıktan veya işyerini kapattıktan veya devrettikten sonra Kurumdan yazılı istekte bulunmak şeklinde sıralanabilir.

Malullük Aylığının Hesaplanması: Malullük aylığı prim ödeme gün sayısı 9000 günden az olan sigortalılar için 9000 gün üzerinden, 9000 gün ve daha fazla olanlar için ise toplam prim ödeme gün sayısı üzerinden, 29. madde hükümlerine göre hesaplanır. Ancak 4/1-a sigortalıları için (hizmet akdiyle çalışanlar) 9000 gün prim gün sayısı 7200 gün olarak uygulanır.

Yaşlılık Sigortası

Yaşlılık Aylığı: 5510 sayılı Kanunun yürürlüğe girmesinden sonra ilk kez sigortalı olanlardan kadın ise 58, erkek ise 60 yaşını dolduranlara en az 9000 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş olma şartıyla yaşlılık aylığı bağlanır. Ancak 4/1-a sigortalıları için prim gün sayısı şartı 7200 gün olarak uygulanır.

Yaşlılık Aylığının Hesaplanması:

Yaşlılık aylığı = (Ortalama günlük kazançx30) x Aylık bağlama oranı

• Yaşlılık Aylığının Başlangıcı, Kesilmesi veya Sosyal Güvenlik Destek Primi Ödenmesi: 4/1-a ve 4/1-b sigortalılarına yaşlılık aylığına hak kazanmışlarsa, yazılı istekte bulundukları tarihi izleyen aybaşından itibaren yaşlılık aylığı bağlanır. 4/1-c sigortalılarına da yaşlılık aylığına hak kazanmışlarsa, görevleriyle ilişkilerinin kesildiği tarihi izleyen aybaşından itibaren yaşlılık aylığı bağlanır. 4/1-c sigortalılarından her ne şekilde olursa olsun görevinden ayrılmış ve daha sonra başka bir sigortalılık haline tabi olarak çalışmamış olanlar ile kontrol muayenesi sonucu aylığı kesilenlerden yaşlılık aylığına hak kazananlara, istek tarihini izleyen aybaşından itibaren aylık bağlanır. Yaşlılık aylığı bağlandıktan sonra yeniden sigortalı olarak çalışmaya başlayanların yaşlılık aylıkları kesilir. Sosyal güvenlik destek primi bazı hallerde devam eden bir uygulamadır.

Sosyal Güvenlik Destek Primi Ödeyerek Çalışmak

SGDP ( sosyal güvenlik destek primi) ödemek suretiyle çalışmak ise istisnai bir uygulamadır. Kendilerine yaşlılık aylığı bağlananlar bu yaşlılık aylığı kesilmeden tekrar sigortalı olarak çalışmaya başlarlarsa hem yaşlılık aylığı almaya devam eder hem de yeni girdikleri işten ücretlerini alırlar. Ancak bu durumda SGDP öderler ve uzun süreli sigorta kolları ile ilişkilendirilmezler.

Yaşlılık Toptan Ödemesi ve İhya

4/1-a ve 4/1-b sigortalıları ve ilk kez 5510 sayılı Kanun kapsamında sigortalı olan 4/1-c sigortalıları, herhangi bir nedenle işten ayrılır, işyerini kapatır ve yaşlılık aylığı bağlanması için gerekli yaş şartlarını doldurdukları halde kendilerine malullük ve yaşlılık aylığı bağlanmasına sigortalılık süresi-prim ödeme gün sayısı yetmediği için imkan yoksa, 4/1-a ve 4/1-c sigortalısı iseler kendi adlarına bildirilen, 4/I-b sigortalısı iseler ödedikleri malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primlerinin her yıla ait tutarının bugünkü değerleri hesaplanıp toplanarak toptan ödeme şeklinde verilir.

İhya ise, toptan ödeme yapılarak hizmetleri tasfiye edilenlerin, tasfiye edilen hizmetlerinin yani sigortalılık sürelerinin yeniden canlandırılması ve işlerlik kazandırılmasıdır.

Ölüm Sigortası

Ölüm sigortasından sağlanan haklar ölüm aylığı bağlanması, ölüm toptan ödemesi yapılması, aylık alan kız çocuklarına evlenme ödeneği verilmesi ve cenaze ödeneği verilmesidir.

Ölüm Aylığı

En az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş veya 4/1-a sigortalısı sayılanlar için her türlü borçlanma süreleri hariç en az 5 yıldan beri sigortalı bulunup, toplam 900 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş ve 4/1-b sigortalılarının hak sahiplerine aylık bağlanabilmesi için, ölen sigortalının genel sağlık sigortası primi dâhil kendi sigortalılığından dolayı prim ve prime ilişkin her türlü borcunun olmaması veya ödenmesi şarttır.

Ölüm Aylığının Hesaplanması: En az 1800 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi bildirilmiş veya 4/1-a sigortalıları için her türlü borçlanma süreleri hariç en az 5 yıldan beri sigortalı bulunup, toplam 900 gün malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları bildirilmiş, malullük, yaşlılık ve ölüm sigortaları primi ödemiş olan sigortalının prim ödeme gün sayısı, 9000 günden azsa 9000 gün üzerinden, 9000 gün ve daha fazla ise toplam prim ödeme gün sayısı üzerinden 29. madde hükümlerine göre hesaplanan aylığı esas alınır.

Ölüm Aylığının Hak Sahiplerine Paylaştırılması: Dul eşe, 33. maddeye göre hesaplanan aylığın % 50 si, aylık bağlanmış çocuğu bulunmayan dul eşe ise %75’i bağlanır. Çocuklara aylık bağlanabilmesi için, 5510 sayılı Kanun kapsamında veya yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında çalışmamaları ve kendi sigortalılıkları nedeniyle kendilerine gelir veya aylık bağlanmamış olması gerekir.

Hak Sahiplerinin Aylıklarının Başlangıcı, Kesilmesi ve Yeniden Bağlanması: Ölüm aylıkları, sigortalının ölüm tarihini takip eden aybaşından itibaren başlatılır. Hak sahiplerine bağlanan aylıklar 34. maddede belirtilen şartların ortadan kalktığı tarihi takip eden ödeme dönemi başından itibaren kesilir. Ölüm aylığının kesilmesine yol açan sebep ortadan kalkarsa, 34. maddedeki şartlar saklı kalmak üzere başvuru tarihini izleyen aybaşından itibaren yeniden aylık bağlanır.

Ölüme Bağlı Toptan Ödeme ve İhya: 4/1-a ve 4/1-b sigortalıları ile 5510 sayılı Kanun kapsamında ilk defa 4/1-c sigortalısı olanların ölümü halinde, hak sahiplerine ölüm aylığı bağlanamıyorsa, ölüm tarihi itibariyle 31. maddeye göre hesaplanan tutar, 34. madde uyarınca, payları oranında hak sahiplerine toptan ödeme olarak verilir.

Evlenme ve Cenaze Ödeneği: Evlendikleri için gelir ve aylıkları kesilecek olan kız çocuklarına, talepte bulunulursa almakta oldukları aylık veya gelirin 2 yıllık tutarı bir defaya mahsus olarak, evlenme ödeneği şeklinde peşin ödenir. Cenaze ödeneği, sırasıyla sigortalının eşine, yoksa çocuklarına, o da yoksa ana-babasına o da yoksa kardeşlerine verilir.

Kısa ve Uzun Vadeli Sigorta Kollarına İlişkin Ortak Hükümler

Sigortalılık Hallerinin Birleşmesi

Sigortalının, 4/1-a, 4/1-b statüleri ile (c) bentlerinde yer alan sigortalılık hallerinden birden fazlasına aynı anda tabi olmasını gerektirecek şekilde çalışması halinde; öncelikle aynı maddenin 1. fıkrasının (c) bendi kapsamında, (c) bendi kapsamında çalışması yoksa yani 4/1-a ve 4/1-b sigortalılığı aynı anda mevcutsa 4/1-a sigortalılığı esas alınır.

Aylık ve Gelirlerin Birleşmesi

Uzun Vadeli Sigorta Kollarından: Hem malullük hem de yaşlılık aylığına hak kazanan sigortalıya, bu aylıklardan yüksek olanı, aylıklar eşitse yalnız yaşlılık aylığı, malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığı ile birlikte, ölen eşinden dolayı da aylığa hak kazanan sigortalıya her 2 aylığı, ana ve babasından ayrı ayrı aylığa hak kazanan çocuklara, yüksek olan aylığın tamamı, az olan aylığın yarısı, birden fazla çocuğundan aylığa hak kazanan ana ve babaya en fazla ödemeye imkân veren ilk 2 dosyadan yüksek olan aylığın tamamı, düşük olan aylığın yarısı, hem eşinden, hem de ana ve/veya babasından ölüm aylığına hak kazananlara, tercihine göre eşinden ya da ana ve/veya babasından bağlanacak aylığı, bu Kanuna göre vazife malullüğü aylığı almakta iken, tekrar sigortalı olanlardan hem vazife malullüğüne hem de malullük aylığına hak kazananlara, bu aylıklardan yüksek olanı, aylıkları eşitse yalnızca vazife malullüğü aylığı, bunlardan hem vazife hem de yaşlılık aylığına hak kazananlara, bu aylıkların her ikisi, evliliğin ölüm nedeniyle sona ermesi durumunda sonraki eşinden de aylığa hak kazananlara tercih ettiği aylık bağlanır.

Kısa Vadeli Sigorta Kollarından: Sürekli iş göremezlik geliriyle birlikte ölen eşinden dolayı da gelire hak kazanan eşe her iki geliri, ana ve babadan ayrı ayrı gelire hak kazananlara, yüksek olan gelirin tamamı, az olanın yarısı, birden fazla çocuğundan gelire hak kazanan ana ve babaya, en fazla ödemeye imkân veren ilk 2 dosyadan yüksek olan gelirin tamamı, düşük olan gelirin yarısı, hem eşinden, hem de ana ve/veya babasından ölüm gelirine hak kazananlara, tercihine göre eşinden ya da ana ve/veya babasından bağlanacak geliri, evliliğin ölüm nedeniyle sona ermesi durumunda sonraki eşinden de gelire hak kazananlara tercih ettiği gelir bağlanır.

Uzun ve Kısa Vadeli Sigorta Kollarından: Malullük, yaşlılık, ölüm sigortaları ve vazife malullüğü ile iş kazası ve meslek sigortasından hak kazanılan aylık ve gelirler birleşirse, sigortalıya veya hak sahibine bu aylık veya gelirlerden yüksek olanın tamamı, az olanın yarısı, eşitliği halinde ise iş kazası ve meslek hastalığından bağlanan gelirin tümü, malullük, vazife malullüğü veya yaşlılık aylığının yarısı bağlanır.

Gelir ve Aylık Bağlanmayacak Haller: Sigortalıyı kasten öldürdüğü veya öldürmeye teşebbüs ettiği hususunda kesinleşmiş yargı kararı bulunan kişilere, mirasçılıktan çıkarıldıkları hususunda kesinleşmiş yargı kararı bulunan kişilere, eşinden boşandığı halde, boşandığı eşiyle fiilen birlikte yaşadığı belirlenen eş ve çocuklarına gelir veya aylık ödenmez.

Genel Sağlık Sigortası

Genel sağlık sigortası, kişilerin ekonomik güçlerine ve istekli olup olmamalarına bakılmaksızın gelecekte ortaya çıkabilecek sağlık risklerine karşı, öncelikle sağlıklarının korunmasını ve böyle bir durumda gereken harcamaların finansmanını sağlayan, toplumun tüm bireylerinin sağlık hizmetlerinden yaygın, adil ve etkili bir şekilde faydalanmasını sağlamayı amaçlayan primli bir sosyal güvenlik aracıdır.

Genel Sağlık Sigortalısı Sayılan Kişiler

5510 sayılı Kanunun 60. Maddesine göre Türkiye’de ikamet ediyor olmak genel sağlık sigortasından yararlanmanın temel koşuludur.

Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişiler

Bakmakla yükümlü olunan kişiler, kendileri için prim ödenmesi gerekmeyen kişilerdir. Bu kimseler 5510 sayılı Kanunun 62/2. maddesinde ifade edilen eş, çocuk ile ana ve babadır.

Genel Sağlık Sigortalısı ve Genel Sağlık Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişi Sayılmayanlar (Kapsam Dışında Kalanlar)

Askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri, Yabancı kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye bir iş için gönderilen ve yabancı sigortalı olduğunu belgeleyen kişiler, TBMM üyeleri ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, Yurtdışında ikamet edip de Türkiye’de kendi adına ve hesabına bağımsız çalışan yabancı sigortalılar, Dış temsilciliklerde çalışan ve sürekli ikamet izni veya bu devletin haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden yabancı sigortalılığını belgeleyenler, Dış temsilciliklerde çalışan sözleşmeli personelin uluslararası sosyal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatı gereği zorunlu olarak yabancı sigortalı olanlar, Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular, Mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla, oturma izni almış, yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan yabancılardan Türkiye’de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar, 5510 veya önceki sosyal güvenlik kanunlarına göre gelir veya aylık almakta olup; mülga 2147 ve 3310 sayılı Kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan kişilerden Türkiye’de ikamet etmeyenler.

Genel Sağlık Sigortalılığının Başlangıcı, Tescili ve Sona Ermesi

Başlangıcı ve Tescili: 4/1-a, (b), (c) ve isteğe bağlı sigortalı olanlar; sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edildikleri tarihten itibaren genel sağlık sigortalısı sayılır ve ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın tescil edilmiş sayılır.

Sona Ermesi: Genel sağlık sigortalılığı, genel sağlık sigortalısının yerleşim yerinin Türkiye olmaması durumunda veya ölüm durumunda yahut da genel sağlık sigortası kapsamı dışına çıkılan tarihten itibaren sona erer.

Genel Sağlık Sigortasından Sağlanan Hizmetler

Genel sağlık sigortasından başlıca üç grup hizmet sağlanmaktadır. Bunlar, “sağlık hizmetleri”, “yol gideri, gündelik ve refakatçi gideri ödenmesi” ve “yurt dışında tedavi” şeklindedir.

Sağlık Hizmetleri: Sağlık hizmetlerinin büyük çoğunluğunun finansmanı genel sağlık sigortasınca karşılanmaktadır. Ancak bazı sağlık hizmetleri Kurum tarafından finanse edilmez.

Yol Gideri, Gündelik ve Refakatçi Giderleri: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, sağlık hizmetinden yararlanmaları için muayene ve tedavi edildikleri yerleşim yeri dışına yapılan sevkinde, ayakta tedavilerde kendisinin ve bir kişi ile sınırlı olmak üzere refakatçisinin gidiş ve dönüş yol gideri ve gündelikleri; yatarak tedavilerde ise gidiş ve dönüş tarihleri için gündelikleri ile yol gideri, yanında kalan refakatçinin yatak ve yemek giderleri Kurumca karşılanır.

Yurt Dışında Tedavi: Geçici görevle yurt dışına gönderilenlere, sürekli görevle yurt dışına gönderilenler ile bunların yurt dışında birlikte yaşadıkları bakmakla yükümlü olduğu kişilere, yurt içinde tedavisinin yapılamadığı tespit edilen kişilere, Cumhurbaşkanı kararı ile birlik halinde ya da kamu idarelerinin yetkili makamlarınca yurt dışına askeri veya güvenlik amaçlı görevlendirilenlere, 4/1-a veya 4/1-c sigortalısı olarak görevle veya herhangi bir başka nedenle KKTC. de bulunan, T.C. vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetleri yurt dışında sağlanır.

Sağlık Hizmetlerinden Yararlanma Şartları

Herhangi Bir Şart Aranmadan Sağlık Hizmetlerinden Yararlanabilecek Kişiler: 8 yaşını doldurmamış olan kişiler, tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler, acil sağlık hali olan kişiler, iş kazası ile meslek hastalığına uğramış kişiler, koruyucu sağlık hizmetleri alacak kişiler, analık sebebiyle ayakta veya yatarak; yapılacak tıbbi bakım ve tedavi alacak kişiler, bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklara muhatap olmuş kişiler, trafik kazasına uğrayan kişiler, grev ve lokavt esnasında sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyanlar, afetler ile savaş halinde genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler.

Katılım Payı Alınması (m.68).: Katılım payı, sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için, genel sağlık sigortalısının veya bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, aldıkları sağlık hizmetinin bedelinin kanunla belirlenmiş belli bir oranını veya miktarını karşılamak üzere ödeyecekleri tutardır.

Katılım payı alınacak olanlar; ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi, vücut dışı protez ve ortezler, ayakta tedavide sağlanan ilaçlar, kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleridir. Katılım payı, ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi için 2 Türk Lirası olarak uygulanır. Kurum, 1.basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar 2 Türk lirasına getirmeye, on katına kadar artırmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için belirlemeye yetkilidir.

Katılım Payı Alınmayacak Haller, Sağlık Hizmetleri ve Kişiler: katılım payı alınmayacak sağlık hizmetleri iş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri, 75. maddede yer alan afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri, aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri, kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz vücut dışı protez ve ortezler ile sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakli, 94. maddede tanımlanan kontrol muayeneleridir.

Şeref aylığı alanlar, vatani hizmet tertibinden aylık alanlar, nakdi tazminat ve aylık bağlanması hakkında kanun hükümlerine göre aylık alanlar, SHÇEK kanunu hükümlerine göre korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalananlar, harp malullüğü aylığı alanlar, terörle mücadele kanunu kapsamında aylık alanlar, vazife malulleri, harp okullarında, astsubay meslek yüksekokullarında, polis akademisinde okuyan öğrenciler, diğer üniversite ve yüksekokullarda silahlı kuvvetler veya emniyet genel müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrencilerden katılım payı alınmaz.

Sağlık Hizmetlerinin Ödenecek Bedellerinin Belirlenmesi (m.72)

65. madde gereği ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin, Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Komisyon; Aile, Çalışma ve Sosyal Hizmetler

Bakanlığını, Hazine ve Maliye Bakanlığını, Sağlık

Bakanlığını, Devlet Planlama Teşkilatı Müsteşarlığını, Hazine Müsteşarlığını temsilen birer üye ve Kurumu temsilen iki üye olmak üzere toplam 7 üyeden oluşur.

Genel Sağlık Sigortasının Finansmanı (m.81) Genel sağlık sigortası primi kısa ve uzun vadeli sigorta kollarına tabi olanlar için prime esas kazancın %12,5’dir. Bu primin %5’i sigortalı, %7,5’i ise işveren hissesidir. Yalnızca genel sağlık sigortasına tabi olanların genel sağlık sigortası primi ise, prime esas kazancın % 12’sidir.