Ortopedik Rehabilitasyon Dersi 6. Ünite Özet

Giriş

Eklem replasmanları, son yıllarda sıklıkla uygulanan ortopedik cerrahi girişimler arasında yer almaktadır. Gelişen cerrahi teknikler, kullanılan biyomateryaller ve tasarım alanındaki gelişmeler sayesinde günümüzde başarılı bir tedavi yöntemi olarak uygulanmaktadır.

Eklem replasmanı yöntemi ile fonksiyonlarını kaybetmiş bir eklemin, cerrahi yolla yeniden şekillendirilmesi veya oluşturulmasıyla tekrar anatomik ve biyomekanik fonksiyonların yerine getirilmesi planlanır.

Eklem replasmanı ile uygulanan biyomateryal, doğal eklem kadar güçlü, güvenilir ve dayanıklı olmayacaktır. Bu nedenle eklem replasmanları genellikle 65 yaş üstü hastalar için önerilir. Ancak romatoid artrit, juvenil romatoid artrit, doğuştan kalça çıkığı olan, kemik tümörü olan hastalarda ve diğer cerrahi yaklaşımların etkili olmadığı durumlarda da uygulanır.

Eklem replasmalarının sonucunda, başarılı sonuçlar elde edebilmek için, iyi bir cerrahi tekniğin yanı sıra hastaya uygun biyomateryal seçilmelidir. Endoprotezin büyüklük, şekil ve tasarımı açısından doğru seçilmesi ve yerleştirilmesi, eklem replasmanının başarı oranını artırır.

Eklem Replasmanları

Eklem replasman cerrahisinde artroplasti yöntemi ile aşınmış olan eklem yüzleri çıkarılır ve özel tasarlanmış biyomateryaller ile kaplanarak yapay bir eklem oluşturulur. Artroplasti uygulamalarındaki amaç, eklemden kaynaklanan ağrıyı gidermek, eklem hareketini gerçekleştirmek ve deformiteyi düzeltmektir.

Artroplasti, herhangi bir eklemde ağrıyı gidermek ve eklem hareketini sağlamak amacıyla eklemin yeniden yapılandırılmasıdır. Artroplasti yönteminde, hastanın ağrısının giderilmesi, kas iskelet sisteminin fonksiyonlarının geliştirilmesi ve replasman yapılan ekleme aşırı yüklenme olmadan, bireyin günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmesi amaçlanır.

Eklem replasmanlarında kullanılan biyomateryaller, dokuların fonksiyonunu gerçekleştirmek amacı ile tasarlanmıştır. Geliştirilen biyomateryallerin özellikleri, insan vücudundaki dokulara benzer özellikler taşımalıdır. Bu biyomateryaller, polimerler, seramikler, metaller ve kompozitlerden geliştirilebilir. Polietilen, düşük esneme ve yüksek dayanıklılık özelliklerinden dolayı endoprotezlerde kullanılmaktadır. Kobalt-krom, titanyum gibi metaller ile alüminyum oksit, zirkonyum oksit gibi materyallerde kalça ve diz eklem replasmanlarında kullanılan metallerdir. Bu materyaller, düşük aşınma özelliği ve biyouyumluluğu açısından eklem yüzlerinde kullanılmaktadır.

Eklem Replasmanlarının Tarihçesi

Eklemlerdeki deformasyon ve ağrıyı önlemek amacıyla eklem hareketlerini tekrar kazanmak için yapılan cerrahi tedaviler 19. yüzyıl ortalarında başlamıştır. Cerrahi yöntemle eklem yüzleri çıkarılmış, fibröz ya da ankiloz doku gelişmesini önlemek için eklem yüzleri yerine değişik materyaller yerleştirilmiştir. Femur kemiğinin baş kısmının değiştirilmesi için altın, platin ve fildişinden yapılan endoprotezler denenmiştir. 1827’de Barton, 1840 yılında Rodgers eklem hareketlerinin yeniden kazanılması amacı ile osteotomi uygulayarak eklemde psödoartroz (yalancı eklem) oluşturmuşlardır. 1861’de Ferguson’un eklem yüzlerini çıkararak uyguladığı cerrahi sonucunda, hareketsiz bir eklem gelişmiştir. 1950 yılında, Austin Moore, femur proksimalinde tümörü olan bir hastada ilk metal femur endorotezini uygulamıştır. 1951 yılından sonra Thompson da femur başı endoprotezini kullanmıştır.

1938 yılında Philip Wiles, paslanmaz çelikten üretilmiş metal total kalça replasmanı uygulamıştır.

1951 yılında Walldius önce akrilik sonra metal olarak üretilen menteşeli endoprotez geliştirmiştir.

Ülkemizde ilk total kalça artroplastisi 1959 yılında, Rıdvan Ege ve Erdoğan Altınel tarafından yapılmıştır.

Diz artroplastilerinde ilk cerrahi uygulamalar deforme eklem yüzlerinin rezeksiyonu ve bu eklem yüzlerinin başka materyaller ile değiştirilmesi ile başlanmıştır. Frank Gunston, polisentrik diz endoprotezini tasarlamıştır.

Ülkemizde diz artroplastisi 1987 yılında uygulanmaya başlanmıştır.

Dirsek ekleminde ağrının azalması ve fonksiyonların artırılması amacı ile 1952 yılında Venable tarafından dirsek artroplastisi tanımlanmıştır. 1972’de Dee ve arkadaşları, çimentolu total dirsek artroplastisini romatoid artiritli hastalarda uygulamışlardır.

Artroplasti Yöntemleri

Uygulama biçimlerine göre artroplasti yöntemleri iki ana başlık altında toplanabilir:

Cerrahi olarak müdahale edilen eklem yüzüne göre artroplasti yöntemleri
Uygulandığı ekleme göre artroplasti yöntemleri

Cerrahi Olarak Müdahale Edilen Eklem Yüzüne Göre Artroplasti Yöntemleri

Bu başlık altındaki yöntemler, değiştirilen eklem yüzüne göre müdahaleleri içeren 3 farklı uygulama yöntemi bulunmaktadır.

• Total Artroplasti,
• Hemiartroplasti,
• Rezeksiyon Artroplastisi,

Uygulandığı Ekleme Göre Artroplastiler:

• Kalça artroplastileri
• Diz artroplastileri
• Ayak bileği artroplastileri
• Omuz artroplastileri
• Dirsek artroplastileri
• El bileği ve parmak artroplastileri

Kalça Eklemi Anatomi ve Biyomekaniği

Kalça eklemi çok eksenlidir ve top soket şeklinde bir eklemdir. Üç düzlemde fleksiyon-ekstansiyon, abduksiyon-adduksiyon, rotasyon hareketleri oluşur. Femur kemiğinin başı, acetabulum ile eklemleşmek üzere öne yukarı ve içe doğru uzanır. Oscoxae, ilium, iskium ve iliak kemiğin birleşmesiyle oluşmuştur.

Kalça eklemi kapsülü de olan sinovyal bir eklemdir. Büyük miktarda harekete izin vermesine rağmen kapsül ve bağlar ile kuvvetlendirildiği için oldukça da stabildir.

Yürüme, merdiven inip çıkma, oturmadan ayağa kalkma gibi fonksiyonel aktivitelerde kalça eklemine etkisi olan kuvvetler vücut ağırlığından oldukça fazladır. İki ayak üzerinde dururken kalça eklemi üzerindeki kompresif kuvvet, vücut ağırlığının 1/3’ü kadar, tek ayak üzerinde dururken de vücut ağırlığının 2,5 katı kadardır. Eklemi etkileyen kuvvetler arttıkça, kuvvete bağlı oluşan aşınmalar da artacaktır.

Kalça artroplastileri fiksasyon tiplerine göre aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:

• Çimentolu kalça artroplastisi:
• Çimentosuz kalça artroplastisi:
• Kalça Hemiartrolastisi:
• otal Kalça Artroplastisi:

Kalça Artroplastilerinin Endikasyonları

Yaşlı bireylerde ayağın takılması sonucu düşme çok karşılaşılan bir sorundur.

Kalça eklemini ilgilendiren kırıkların, kadınlarda erkeklere göre daha fazla oluştuğu bildirilmiştir. Bu durumun nedeni, kadınların daha uzun yaşamaları ve metabolik kemik hastalıklarının erkelere göre daha fazla görülmesidir.

Femur kemiğinin baş bölgesi kırıkları travma sonrası oluşmaktadır.

Femur boyun kırıklarının etyolojisi ise travmatik ve patolojik kırıklar, stres kırıkları, radyasyona bağlı sekonder kırıklar olarak değerlendirilebilir.

Femur kemiğinin stres kırıkları genellikle uzun mesafe koşucuları ve atletlerde ağır aktiviteler sonucunda oluşabilir.

Radyoterapi sonrasında oluşan femur kırıkları osteoporoza bağlı gelişebilir.

Femur intertrokanterik kırıkları, femur boyun kırıklarından üç dört kat daha fazla görülebilir.

Subtrokanterik bölge kırıkları ise femur kırıklarının yaklaşık %20’ sini oluşturur.

Kalça Artroplastilerinin Komplikasyonları

Tromboemboli ve derin ven trombozu, kalça replasmanı cerrahisinden sonra üç ay içinde de görülebilir.

Enfeksiyon total kalça artroplasti uygulamalarından sonra görülebilecek komplikasyonlardandır.

Heterotopik ossifikasyonlar total kalça artroplastisinden sonra hareket kısıtlılığı ile birlikte görülen komplikasyondur.

Protezin gevşemesi, ağır fiziksel aktiviteler yapan bireylerde, obezite problemi olanlarda, uygun endoprotezin seçilemediği durumlarda görülebilir.

Alt ekstremite boyu eşitsizliği de cerrahi sonrası dönemde yapılan uzunluk ölçümü sırasında görülebilir.

Periferik sinir yaralanmaları da cerrahi sonrasında daha az görülebilen komplikasyonlardandır.

Cerrahi Öncesi Rehabilitasyonun Amaçları

Cerrahi öncesi hastaya uygulanacak olan rehabilitasyon programı, hastanın cerrahiye hazırlanması ve cerrahiden sonra uygulanacak olan rehabilitasyon programını kolaylaştırması açısından oldukça önemlidir.

Kalça artroplastisinden sonra hastaya uygulanacak yürüme programı bu dönemde öğretilir. Hastanın cerrahiden sonra kullanacağı yürüme yardımcıları tanıtılır. Solunum egzersizleri ve öksürme öğretilir. Kas kuvvetini devam ettirmek ve artırmak için normal eklem hareketlerini içeren egzersizler önerilir. Hastaya ve ailesine endoprotezin dislokasyonunu önleyecek doğru pozisyonlar öğretilir. Hasta olası düşmelere karşı bilgilendirilir ve hastaya düşmeleri önlemek için eğitim verilir. Sigara içen hastalar cerrahiden önce sigarayı bırakması önerilir. Kilo problemi olan hastalarda, kilo kaybı ve kontrolü için gerekli önerilerde bulunulur. Cerrahi öncesi rehabilitasyon uygulanmalarında gerekli bilgiler ve öneriler yazılı olarak kitapçık, sözel olarak görüşme ya da görsel eğitim araçları ile sınıflarda da verilebilir.

Cerrahi Sonrası Rehabilitasyonun Amaçları

Kalça artroplastilerinde, cerrahi sonrasında oluşabilecek komplikasyonları azaltmak önemlidir. Erken dönemde ağrı kontrol altına alınmalıdır. Kas kuvvetini ve normal eklem hareketini artırmak için cerrahi sonrası egzersiz programı planlanır. Endoprotezin dislokasyonunu engellemek için kaçınılması gereken fiziksel aktiviteler ve eklem hareketleri hastaya öğretilir. Günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığı sağlamak amaçlanır.

Kalça Eklemi Replasmanı Sonrasında Uyulması Gereken Kurallar

Kalça artroplastisi geçirmiş hastanın tam iyileşmesi için, 3-6 ay süre gereklidir. Eklem kapsülünde 6. haftaya kadar iyileşme beklendiği için bu döneme kadar önerilen kurallara uyulmalıdır.

Kalça replasmanı yapılmış hastalar, 6 hafta süre ile ağır taşımamalı ve araba kullanmamalıdırlar. Artroplasti uygulanan kalça üzerinde dönülmemelidir.

Merdiven çıkarken sağlam bacak, inerken ise endoprotezli taraf ile koltuk değneği birlikte bir alt basamağa alınmalıdır.

Hastalar genellikle 3 - 4 hafta sonra kontrole çağrılır. Hastanın radyolojik olarak iyileşmesi yeterli ise 6. ayda hafif sporlara başlanabilir.

Çimentosuz Kalça Artroplastilerinde Cerrahi Sonrası Uygulanan Rehabilitasyon Programının Farkı

Cerrahi sonrası birinci gün, hasta sırtüstü yatarken adduksiyon ve iç rotasyondan kaçınmak için uyluk arasına yastık yerleştirilerek pozisyon verilebilir.

İkinci günden itibaren, hastanın kalça artroplastili alt ekstremitesinde yük vermesi ile ağrı olmuyorsa kısmi ağırlık vermesine başlanabilir.

Cerrahi sonrası altıncı haftada, kontrol için çekilen radyografide, biyolojik fiksasyon başlamış ise kısmi yük vermeye devam edilir.

Diz Artrolastileri

Diz Anatomisi ve Biyomekaniği

Diz eklemi ginglymus (menteşe) tip bir eklemdir. Transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri meydana gelir. Fleksiyon hareketi sırasında bir miktar rotasyon hareketi ortaya çıkar.

Diz eklemi, vücudun yükünü taşıyan ve travmalara açık olan karmaşık bir artiküler yapıdır. Kalça eklemi doğal uyum içinde stabiliteye sahipken diz ekleminin stabilizasyonu kas, tendon, bağlar, kapsül ve menisküs gibi yumuşak dokuların fonksiyonu ile gerçekleşmektedir.

Yaşlanma ile diz ekleminde eklem kıkırdağının aşınmasını hızlandıran mekanik sorunlarla birlikte osteoartrit meydana gelmektedir.

Günümüzde total kalça artroplastilerine paralel olarak artan sayıda total diz artroplastileri yapılmaktadır.

Endoprotez uygulandığı eklem kompartmanına göre aşağıdaki gibi sınıflandırılır:

• Unikompartmantal;
• Bikompartmantal;
• Trikompartmantal;

Diz artroplastileri fiksasyon tiplerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir.

• Çimentolu diz artroplastisi;
• Çimentosuz diz artroplastisi;
• Hibrid diz artroplastisi;

Diz Artroplastisinin Endikasyonları

Diz artroplastisi için en önemli kriter ağrıdır. Ağrı, gece uykudan uyandıracak ve günlük yaşam aktivitelerine engel olacak kadar şiddetlidir.

Diz ağrısının, yürüme ve merdiven çıkma gibi fonksiyonel aktiviteleri engelleyecek şekilde arttığı durumda artroplasti gündeme gelmektedir.

Diz Artroplastisinin Kontraendikasyonları

Eklem enfeksiyonu, eklemde sepsis, ağrılı diz kontraktürü, ileri derecede osteoporoz, genu recurvatum deformitesi, nöropatik artropati, periferik vasküler hastalıklarda, genel sağlık durumu kötü olan ve aktif diz ekstansiyonu yapamayan hastalarda diz artroplastisi uygulanmaz.

Diz Artroplastisinin Komplikasyonları

İntraartiküler hematom, eklem içine olan kanamadır.

Enfeksiyon, tedavinin maliyetini artıran bir sorundur.

Heterotopik ossikikasyon gelişmesi de ağrı ve hareket kısıtlılığına neden olmaktadır.

Tromboemboli ve derin ven trombozu, en fazla mortalite sebebi olarak gösterilmektedir.

Endoprotezin gevşemesi, mekanik nedenlerin etkisiyle, zamana bağlı olarak endoprotezin kemik ile tespitinin azalması sonucu oluşur.

Polietilenin aşınması ve kırılması, diz endoprotezlerinin komponentlerinin sürtünmesi ile aşırı yüklenmesine bağlı meydana gelir.

Patellar gevşeme, patella üzerindeki aşırı kuvvetler nedeniyle görülür.

Ağrı, hastalarda cerrahiden sonra istirahatte ya da otururken retropatellar görülür.

Peroneal sinir lezyonu, erken dönemde tespit edildiğinde diz eklemine 25-30 derecelik fleksiyon pozisyonu verilir.

Kardiopulmoner problemler ve mental durum bozuklukları da diz artroplastileri sonrasında görülebilecek komplikasyonlardandır.

Cerrahi Öncesi Rehabilitasyonun Amaçları

Bu dönemde hastanın değerlendirmesi yapılır. Solunum, ağrı, normal eklem hareketleri, çevre ölçümleri, ödem, kısalık testi, kas testi, günlük yaşam aktiviteleri, fonksiyonellik, yürüme analizi ve denge değerlendirilir.

Postoperatif döneme hazırlık olarak solunum egzersizleri ve öksürme öğretilir. Ambulasyon için yürüme yardımcıları tanıtılarak yürüme eğitimi verilebilir.

Ayak Bileği Artroplastileri

Ayak Bileği Anatomi ve Biyomekaniği

Çimentolu veya çimentosuz, iki veya üç eklem komponentinin, endoprotez olarak uygulandığı, ayak bileği artroplasti yöntemleri bulunmaktadır.

Günümüzde sıklıkla çimentosuz, 3 komponentli ve mobil ayak bileği endoprotezleri kullanılmaktadır.

Ayak Bileği Artroplastilerinin Endikasyonları

Ayak bileğinde osteoartrit nadir görülür. En sık ayak bileği eklemi harabiyeti nedeni ise posttravmatik artritlerdir.

Ayak bileği replasmanları için endikasyon, ilerlemiş eklem artriti olan, ağır mesleki aktiviteleri olmayan ve yaşlı hastalardır.

Omuz Artroplastileri

Omuz eklemine artroplasti uygulaması ile omuz ağrısının azaltılması ve fonksiyonel aktiviteler sırasında eklem hareketlerinin artırılması amaçlanır.

Omuz Eklemi Anatomisi ve Biyomekaniği

Omuz artroplastileri, total ve parsiyel olarak sınıflandırılabilir:

Total omuz artroplastisi: Humerusun başınınve glenoid komponentin cerrahi olarak çıkarıldığı endoprotez uygulamasıdır.

Parsiyel omuz artroplastisi: Hastanın glenoid komponentinin sağlam olduğu durumlarda sadece humeral baş ve gövde komponenti cerrahi yöntemle değiştirilir.

Omuz Artroplastisinin Endikasyonları

Omuz ekleminin ileri düzeyde artriti ve romatoid artriti olan hastalarda, redukte edilmemiş omuz subluksasyonlarında, parçalı humerus başı kırıkları nedeni ile omuz ekleminde artroplasti yapılabilir.

Dirsek Artroplastileri

Dirsek artroplastileri, dirsek eklemini ilgilendiren çok parçalı kırığı olan yaşlı hastalarda, romatoid artrit ve juvenil romatoid artritli hastaların ileri derecede artropatilerinde uygulanmaktadır.