Ortopedik Rehabilitasyon Dersi 5. Ünite Özet

Kırık İle İlişkili Kavramlar

Kemik ve Fonksiyonları

Kemikler vücudu oluşturan dokular arasında en sert olanıdır. Vücudu koruma, destekleme ve hareket için kas iskelet sisteminin önemli bir parçasıdır.

Kemik mineralize ve sert bir yapıda olmasına karşın damarlar ve farklı hücre çeşitlerini içeren canlılıktadır.

Kemiklerin esas olarak fonksiyonlarından bazıları şunlardır:

• Mineral deposu: Kalsiyum ve fosfat deposu olarak görev alır.
• Büyüme faktörü deposu: Dönüşüm ve büyüme faktörlerini depolar.
• Yağ deposu: İliklerde bu fonksiyon sağlanır.
• Kan hücre üretimi: Uzun kemiklerin ortasında bulunan kanalda yer alan ilikte yapılır.
• Koruma: Beyni kafatası kemikleri, gövdede yaşamsal organları göğüs kafesi korur.
• Hareket: Vücudun tamamının ve uzuvlarının hareketini sağlar.
• Destek yapı: Kaslara bağlara bağlantı noktalarını sağlar.

Kırık

Travma ve muhtelif nedenlerle kemiğin anatomik sürekliliğinin bozulmasına kırık denir. Kemikteki bütünlüğün bozulması bir çatlak biçiminde olabileceği gibi parçalı cildin dışına çıkmış bir şekilde de olabilmektedir. Vücutta bir kırık oluştuğunda çevredeki yapılar da farklı düzeylerde bu durumdan etkilenir. Bu yapılar; kaslar, bağ dokusu, sinir dokusu, atar-toplar damarlar ve kirişler olabilir.

Kırıklar anlık bir travma (çarpma, vurma, düşme vd.) ile oluşabileceği gibi tekrarlı zorlanmalar, kopmalar (koşu, sportif durumlar vd.) veya kemikteki patolojik bir lezyon (tümör vb.) nedeniyle de oluşabilmektedir.

Kırık ve İlk Yardım

İlk yardımda ilk dakikalarda olay yerinde bulunanlar çok önemlidir. Kazazedenin bulunduğu ortamın değerlendirilmesi, ilk yardım müdahaleleri ve gerekli transfer (taşıma) özenle yapılmalıdır. Birden çok kazazede varsa triyaj (önceliğe göre ayırma) gerekebilmektedir. Kan dolaşımı, hava yolunun açıklığı ve solunumun devamlılığı süratle sağlanmalıdır. Kırık sonrası ağrı ve kan kaybına bağlı şok görülebilmektedir. Bu durum bir uzuv kırığında da oluşabilir, göğüs kafesini oluşturan kaburgalardaki çoklu kırıktada görülebilir. Kanamayı durdurmak için turnikeler kullanılabilmektedir. Turnike eğitimli kişilerce yapılmalı ve süresi tercihen 15-20 dk’yı aşmamalıdır. Daha uzun süre kullanılacaksa 5-10 sn gevşetilerek uzvun kanlanması sağlanmalıdır. Kazazedede kırık ya da kırık şüphesi varsa ortamda bulunan malzeme/ aletlerle (dal, baston vd.) kırık uzuv sabitlenmeli ve sarılmalıdır.

Omurgada kırık şüphesi varsa kazazede hareket ettirilmeden beklenmeli, uygun sedye ve yeterli sayıda kişinin yardımıyla nakil aracına taşınmalıdır.

Kırık Belirtileri

Kişide ciddi bir travma varsa etkilenen vücut bölgesinde ağrı, hassasiyet, kanama, renk değişiklikleri, harekette anormallik (azalmış ya da çok artmış hareket) görülmektedir. Kişinin uzvunda ya da bir vücut bölgesinde şekil bozukluğu, anormal hareket, kısalma-uzama, kırık bölgesine dokununca ortaya çıkan ses vb. kırığın ana göstergeleridir.

Kırıkların Sınıflandırılması

1. Kırığın derecesine göre
   • Tamamen ayrılmış (komplet) kırık
   • Ayrılmamış (inkomplet) kırık
   1. Yeşil ağaç kırığı
   2. Çökme kırığı
   3. Kompresyon kırığı
2. Ortamla ilişkisine göre
   • Kapalı kırıklar
   • Açık kırıklar
3. Kırık sayısına göre
   • Basit kırık (tekli)
   • Çoklu kırık (birden fazla)
4. Kırık çizgisine göre
   • Yatay kırıklar (transvers)
   • Eğik kırıklar (oblik)
   • Sarmallı kırıklar (spiral şekilli)
   • Kopma kırıkları (avülsiyon)
   • Çok parçalı kırıklar
5. Kemik dokuya göre
   • Normal kemikte kırık
   • Zorlanma (stres) kırığı
   • Patolojik kırık
6. Anatomik yerleşime göre adlandırmayla
   • Alt kısım (distal)
   • Orta kısım (şaft)
   • Üst kısım (proksimal)
   • Bölgesel: Kondiler, subtrokanterik, malleolar vd.
7. Yapısal
   • Kortikal kemikte kırık
   • Spongioz kemikte kırık

Kırıkların Redüksiyonu

Uzman hekim tarafından kesin tanının konulmasının ardından tedavi yönteminin belirlenmesi sürecine geçilir, kırığın redüksiyonu (kırık uçlarının eski hizasına getirilmesi) kapalı ve açık olmak üzere kabaca iki başlıkta incelenebilir.

Kapalı redüksiyon; elle çekilerek, elle çekerken kırık uçlarının sağa-sola, yukarı-aşağı yer değiştirerek, traksiyon (çekiş) altında yapılmaktadır. Bunlar; çocuklardaki çoğu basit kırıklar, az kayma gösteren kırıklar gibi durumlardır.

Açık redüksiyon yaklaşımları kapalı teknikler ile redükte edilemeyen/edilemeyecek durumlarda kullanılır. Bunlar; eklemi ilgilendiren kırıklar, kopma kırıkları, patolojik kırıklar, çoklu kırıklar, omur (vertebra) kırıkları gibi pek çok durumu içermektedir.

Kırık İyileşmesi

İyileşme süreci kabaca ardışık üç etaptan oluşmaktadır, bunlar:

• İnflamatuar dönem (hematom-kanama)
• Onarım dönemi (kallus-çökelme)
• Yeniden şekilllenme dönemi (remodeling- biçimlenme)’dir.

İnflamatuar dönem (hematom-kanama):

Kırık oluşması nedeniyle kemiği besleyen ve çevre dokuları besleyen damarlarda, kaslarda yaralanmalar oluşur. Ortamda yaralanan tüm yapılar sebebiyle kırık hematomu oluşur. Kemiklerin yapısında bozulmalar ve çevre yapılarda hücre ölümleri meydana gelir. Ölen hücre sayısını; yaralanmanın büyüklüğü, kırık uçlarının durumu ve etraf dokulara verdiği zarar, parçalanma durumu, bölgesel kan devir daiminde bozulma gibi faktörler belirlemektedir. Hasarlanma çoksa iyileşmenin gecikmesi söz konusudur. Kanamayla kan hücreleri birtakım maddeleri bu alana bırakır, yapıların geçirgenlikleri değişir, pıhtılaşmalar görülür. Hematomda bir hafta içerisinde değişimler meydana gelir, özel büyüme faktörleri salınır. Geçirgenliğin artmasıyla ölü hücreler buradan uzaklara taşınmaya başlar. Kemik yapımını granulasyon dokusu başlatır.

Onarım dönemi (kallus):

Granulasyon dokusunun büyüklüğünün artmasıyla kırık bölgesinde ortam normalleşmeye başlar. Yumuşak ve sert kemikleşme süreçleri devam eder, kemiğin iç yapıları şekillenmeye başlar. Köprüleşmeler başlar ve mikro hareketler ile kemikleşme oluşur. Kallusun yapısı ve sertliği değişir, kırık bölgesinde hareketler azalmaya başlar.

Yeniden şekilllenme dönemi (remodeling):

Kırıkta iyileşmenin nihai fazıdır. Kırık oluşumunun 3-4. haftasında başlar ve devam eder. Kemik köprüleşme ile kararlı hale getirilir. Kallus oluşumda aşırı kemikleşen ve düzgünlüğü bozan çıkıntılar/yüzeyler yeniden düzeltilmiş olur. Bu dönemde kemiğe yapılan orantılı yüklenmeler ile kemik dolaşımı iyileşme gösterir. Yetişkinlerde bu aşamalar daha sınırlı iken çocuklarda bu aşamalar daha hızlı olabilmektedir.

Kırık İyileşme Kusurları (Komplikasyon)

Kırığın iyileşme evresinde ortaya çıkan hem kemik hem de çevre yumuşak dokular ile ilgili bozukluklardır. Sınıflandırma genel olarak aşağıdaki gibidir:

1. Kırık bölgesinde;
   • Yanlış pozisyonda kaynama (malunion): Örn. kaval kemiğindeki kırığın açılı kaynaması gibi durumlar
   • Kaynama yokluğu (nonunion)
   • Kaynamada gecikme
   • Enfeksiyon
   • Kısalma: Örn. Çocuklarda epifiz plaklarında harabiyet sonucu kısalık oluşması
   • Damarlarda fonksiyon görememe (avasküler nekroz): Örn. Sıklıkla uyluk kemiği (femur) başında görülen durum
2. Kırığın etrafındaki yapılarda;
   • Yumuşak doku yaralanmaları
   • Kas yaralanmaları
   • Damar sistemi yaralanmaları: Örn. volkmann iskemik kontraktürü durumu.
   • Organlarda yaralanmalar
   • Sinir doku yaralanmaları
   • Kas içi kemikleşme (M. Ossifikans)
   • Eklem sertlikleri
   • Refleks Sempatik Distrofi
3. Sistemlerle ilgili;
   • Şok
   • Kalp durması
   • Akciğer sorunları: Örn.yağ embolisi sonucu solunum yetmezliği gelişmesi
   • Toplardamar sorunları
   • Böbrek sorunları: Örn. böbrek taşı oluşumu
   • Yatak yaraları (dekübit): Örn. Topuklarda uzun süreli sırt üstü yatmaya bağlı yaraların oluşması.

Kırık Rehabilitasyonu

Kırık rehabilitasyonu kişinin yaşına, beslenmesine, kırığın anatomik yerine, tipine ve uygulanan tedavi şekline göre farklılıklar göstermektedir. Elektro fiziksel, soğuk ve sıcak ajanlar uygulamak, egzersizler, yüklenmenin belirlenmesi ve ilaç tedavileri bu yaklaşımlardan bazılarıdır.

Fiksasyon sırasında rehabilitasyonun amaçları şunlardır;

• Ağrıyı kontrol etmek
• Ödemi (şişlik) kontrol etmek
• Bölgenin kanlanmasını artırmak
  • Kasların zayıflamasını engellemek
  • Kırığa komşu eklemlerde hareketsizliği önlemek
  • Hastanın genel durumu izin veriyorsa hareketi artırmak
  • Fiksasyon materyali izin veriyorsa bölgesel/vücut hareketliliğini artırmak
  • Yürüme yardımcılarının kullanımı ile emniyeti sağlamak

Fiksasyonun çıkarılması sonrasında rehabilitasyonun amaçları şunlardır;

• Ödemi kontrol etmek
• Eklemlerde tam hareket sağlama
• Kaslarda tam güç sağlama
• Tam fonksiyonellik
• İşe, okula dönüş

Kırık rehabilitasyonunda “erken dönem” de kullanılan bölgesel tedavi edici yaklaşımlar; Yaşamsal bulgular ve damar sinir fonksiyonlarını değerlendirme, yara bakımı, uzvu yükseltmek ve oynatmak, soğuk ajanlar, ağrıya yönelik yaklaşımlar, Sıcak ajanlar, hareketi kısıtlayan ateller, masaj yöntemleri, cildin korunması ve egzersizlerdir.

Kırık rehabilitasyonunda “geç dönem” de kullanılan bölgesel tedavi edici yaklaşımlar; Sıcak uygulamalar, Elektrofiziksel ajanlar, Egzersizler, Ateller, Yürüme ve dengenin artırılması, Elin fonksiyonel kullanımının artırılmasıdır.

Kırık iyileşmesinde rehabilitasyon çalışmaları ağrıyı azaltır, eklemleri açık tutar, kontrollü ve güvenli hareketin temellerini güçlendirir. Dereceli arttırılan yüklenme ise kemikleşmeyi hızlandırır, erken ağırlık aktarma ve hareketle fonksiyonlar daha çabuk kazanılabilir.