Yaşlılıkta Nörolojik Temelli Durumların Bakım ve Rehabilitasyonu Dersi 1. Ünite Özet

Giriş

Yaşlanma, olgunlaşmanın tamamlanmasından başlayarak zamanın ilerlemesi ile fizyolojik yedek kapasitelerdeki azalmanın ve yıpranmanın eşlik ettiği doğal yapısal ve işlevsel değişikliklerin tümünü kapsayan evrensel bir süreçtir. Yaşlanma sürecinin kaçınılamaz ve bir parçası olan organ ve sistemlerdeki kapasite azalması doğal olarak sinir sitemi fizyolojisini de yakından etkilemekte ve giderek belirginleşen işlevsel kayıplara da yol açmaktadır. Çeşitli nörolojik bozuklukların eklenmesi durumunda bireyin bağımsızlığını iyice zayıflatan bu çok yönlü işlevsel yetersizlikler, yaşlının günlük yaşam aktivitelerini sürdürmesi ve yaşam kalitesini koruması açısından rehabilitasyon, yardım ve bakım desteğini zorunlu kılmaktadır. Yaşam süresinin gelecek yıllar içinde giderek uzamaya devam edeceğini gösteren istatistiksel veriler de dikkate alındığında, yaşlılık ve hastalık birlikteliğinin bir bütün olarak değerlendirilmesi gerektiği açıktır. Bu çerçevede; yaşlanmanın getirdiği doğal fizyolojik değişiklikler zemininde inme ve demans gibi yaşlılarda daha sık ve kolay ortaya çıkan birçok nörolojik hastalık ve bozuklukların tanı, tedavi, rehabilitasyonu ve bakımına yönelik çalışmalar da giderek daha fazla önemsenmektedir. Yaşlılıkta bu denli önemli olan nörolojik temelli bozuklukları ve bakım ve rehabilitasyonunda önem taşıyan noktaları kavrayabilmemiz için önce sinir sistemi ile daha yakından tanışmamız gerekmektedir.

Sinir Sisteminin Yapısı ve İşlevleri

İç ve dış çevreden gelen bilgiler, duysal sinyaller şeklinde periferik sinirler tarafından merkez birimlere, yani omurilik ve beyine iletilir. Çevreden gelen sinyallerin içerdiği bilgiler merkezde değerlendirilerek işlenir. Bu değerlendirmeye uygun olarak işlevleri yürütmek üzere oluşturulan sinyaller de çevreye, ilgili organ ve sistemlere gönderilir.

Sinir Sisteminin Yapısal ve İşlevsel Özellikleri

Sinir sistemi beyin, omurilik ve periferik sinirlerden oluşan, kendine özgü dinamik bir ağ organizasyonu içinde çalışan ve esas olarak canlı organizmanın tüm işlevleri ile ilgili yönetim ve iletişim işlemlerini yürüten sistemidir. Göz, kulak, burun, dil, gibi tüm duyu organlarından gelen bilgiler, sinir sisteminde işlem görür. Hücrelerin canlılıklarını ve işlevlerini sürdürebilmeleri için gerekli olan ısı, kimyasal içerik gibi standartları kapsayan, homeostaz denilen iç dengelerin sürdürülmesini sinir sistemi sağlar. Bedensel ve iç organsal etkinliklerin düzenlenmesine; istemli, refleks ve otomatik hareketlerin oluşturulmasına; iç ve dış çevreden gelen uyarıların uygun şekilde yanıtlanmasına; düşünme, algı, duygu durumu (emosyon), kişilik, bilinç ve zihin süreçlerinin gerçekleştirilmesine ilişkin tüm işlemler sinir sisteminde plânlanır, yürütülür, yönetilir ve denetlenir. Beden bölümlerinin hareketleri, yürüme, koşma dengede durma, konuşma, şarkı söyleme, işitme, dinleme, anlama, algılama, hissetme, akıl yürütme, öğrenme, anımsama gibi akla gelebilecek her türlü istemli davranışlar ve bilişsel işlevler yanında; iç organların ve salgı bezlerinin solunum, sindirim, terleme, hormon faaliyetleri gibi istem dışı çalışmaları da sinir sistemi tarafından düzenlenir. Sinir sistemi, santral (merkezi) sinir sistemi ve periferik (çevresel) sinir sistemi olmak üzere iki alt sistemi kapsar. Beyin ve omurilikten oluşan santral sinir sistemi organizmanın yönetim, denetim ve koordinasyonu ile ilgili bilgileri alan, birleştiren, üreten ve işleyen sistemdir. Santral sinir sisteminin beyin ve omurilik dışında kalan tüm kısımları periferik sinir sistemini oluşturur. Periferik sinir sistemi, tüm bedene kablo gibi dağılan ve esas olarak santral sinir sisteminin iç organlarla, kaslarla ve dış çevre ile bağlantısını sağlayan sistemdir. İç organlarla ilgili olan ve mide-barsak gibi iç organ düz kaslarını, kalp kasını ve salgı bezlerini kontrol eden kısım, otonom sinir sistemi olarak adlandırılır. Sinir sisteminin fonksiyonları beyin yönetiminde çalışan büyük bir organizasyon çerçevesinde gerçekleştirilir. Bu organizasyonun temel yapısal ve işlevsel hücresi ‘nöron’dur.

Nöron gövdesi (Soma, cell body), tüm canlı hücrelerde bulunan çekirdek (Nucleus) ve işlevsel elemanları içerir. Dendritler (Dendrite), gelen sinyalleri nöron gövdesine doğru taşıma görevi yapan, bazı nöronlarda sayıları onbinlere ulaşabilen, kısa uzantı/çıkıntılardır. Her nöronun bir adet aksonu bulunur. Akson (Axon), aksiyon potansiyeli denilen elektriksel uyarı sinyallerini hücre gövdesinden çevreye doğru, diğer nöronlara, salgı bezlerine ya da kaslara ileten ve dendritlerden daha uzun olan hücre uzantısıdır. Miyelin adlı yağlı bir kılıfla sarmalanmış olan akson üzerinde, belli aralıklarla Ranvier boğumları adı verilen, 1 mikron kadar küçük ve miyelinsiz kısımlar bulunur. Ranvier elektriksel sinyallerin akson üzerindeki yalıtımsız boğumlarda ortaya çıkması, elektriksel sinyallerin hızla ilerlemesini sağlar. Sinyallerin bir nörondan diğer bir nörona veya bir kas hücresine aktarılması işlemi sinaps denilen bağlantı noktalarında gerçekleşir.

Beyin

İnsan beyninde yaklaşık olarak 100 milyar civarında nöron bulunur. Beyindeki her bir nöronun uzantıları aracılığı ile başka nöronlarla yaptığı on binlerce sinaps dikkate alındığında, işlevsel beyin organizasyonunun ne kadar büyük bir işlem ağı oluşturduğu daha iyi anlaşılabilir. Beyin, tüm elemanların birbirleriyle bağlantılı olduğu bir bütündür ancak, anlama kolaylığı sağlamak için bölümlere ayrılarak incelenebilir. Buna göre beyin, sol ve sağ olmak üzere iki hemisferden (iki yarım küreden) oluşur. Hemisferler karşı beden yarısının duysal-motor işlevleri yanında, bilinç, dil, dikkat, öğrenme ve diğer birçok bilişsel süreçle ilgili çeşitli bölgeler içerir. Duyuların analizi, bellek oluşturma, yeni bilgileri öğrenme, düşünce üretme ve karar verme gibi işlevlerde her iki hemisfer de rol alır. Birbirleriyle iletişim ve koordinasyon içinde çalışan sağ ve sol beyin yarım küreleri arasındaki bu ilişkiyi yoğun bağlantı elemanlarından oluşan korpus kallosum sağlar. Her bir hemisferde çıplak gözle de ayırt edilebilen dörder lob bulunur. Beyin lobları ve ayrılmaz bir şekilde bağlantılı olduğu beyincik ve beyin sapı bölümleri dahil olmak üzere, hiçbir beyin bölümü görev aldığı fonksiyonları kendi başına bağımsız olarak gerçekleştiren birer merkez gibi düşünülmemelidir. Beyindeki işlemci alanlar hangi beyin bölümünde yer alırsa alsın, mutlaka diğer işlemcilerle bağlantı içinde ve birlikte çalışırlar.

Yaşlanma Sürecinde Sinir Sistemi Değişiklikleri

Yaşlanma, tüm biyolojik yapıları ilgilendiren değişiklikleri de beraberinde getiren bir süreçtir. Ancak, sağlıklı yaşlanma durumunda, yaşlanmaya bağlı değişiklikler normal ve doğal sınırlar içinde kalır. Sağlıklı yaşlanma, ileri yaşlarda da ‘iyi olma’yı mümkün kılan işlevsel yetenekleri geliştirme ve sürdürme sürecidir. İşlevsel yetenek, insanların sağlıkla ilgili içsel, ve dışsal (çevresel) özelliklerin farkında olma ve sağlığa değer vermenin gerekliliklerini yerine getirme becerisidir. İçsel kapasite, bir bireyin tüm fiziksel ve zihinsel kapasitelerinin birleşimidir. Çevresel özellikler ise bireyin yaşamını oluşturan dışsal dünyadaki akla gelebilecek tüm faktörleri içerir. Çevresel özellikler arasında aile ve işyeri gibi yakın çevredeki insanlar ve onlarla olan ilişkiler, tutumlar ve değerler; gruplar, sosyal topluluklar ve daha geniş toplumla ilgili etkileşimler; yaşam alanları ve diğer yapılı çevre; sağlık ve sosyal politikalar, onları destekleyen sistemler ve uyguladıkları hizmetler de dahil olmak üzere sağlıklı yaşlanma sürecini etkileyen bir dizi faktör yer alır. Hayatın doğal bir parçası olan fizyolojik yaşlanma değişiklikleri 65 yaşından sonra belirginleşmeye başlar. Cilt, saç, kas, kemik, eklem gibi görünür beden bölümlerindeki yaşlanma belirtilerinin altında, hücresel ve moleküler değişiklikler yatar. Yaşlanma sürecinde aynı bireyde birden fazla kronik hastalık ortaya çıkabilir. Bu durma komorbidite denir. Komorbidite, oldukça sık görülen bir durumdur. Örneğin Almanya’da yapılan araştırmaya göre, 70-85 yaş arası kişilerin % 24’ünün eş zamanlı olarak beş veya daha fazla hastalık yaşadığı tahmin edilmektedir (Saß, 2009). Yaşlanma sürecinden tüm sistemler gibi sinir sistemi de etkilenir. Hücre ve molekül düzeyindeki değişikliklerin sinir sistemindeki yansımaları kendini nöron fonksiyonlarındaki bozulmalar/ azalmalar ile gösterir. Genç yetişkinlerle karşılaştırıldığında, en sağlıklı yaşlılarda bile sinir hücresi (nöron) kaybının ve sinir sisteminin işlevsel olarak canlılığını sürdürebilmesi için mutlak bir gereklilik olan oksijen ve enerjiyi taşıyan damar sistemindeki patolojilerin çok belirgin olduğu görülmektedir. Nörodejenerasyon ve bunun sonucu olan nörokimyasal moleküllerin yapımında azalma gibi değişiklikler, nöronlar arasındaki sinyal iletiminin bozulmasına, böylece, sinir sisteminin yönettiği fonksiyonlarda yetersizliğe yol açar.

Sinir sistemini oluşturan temel hücreler olan nöronlarda, yenilenmeyi sağlayan çoğalma yeteneği -bazı özel beyin alanları dışında- yoktur. Bu nedenle de nörodejenerasyona bağlı kayıplar yerine konulamaz. Yaşlanma sürecinde devam eden nöron kayıpları nedeniyle özellikle beyinde hacimce ve ağırlıkça bir küçülme gerçekleşir. Atrofi olarak tanımlanan bu duruma paralel olarak beyin ağırlığı %10-15, sinir iletim hızı %10 kadar azalır ve bunun sonucunda fonksiyonlar da gittikçe yavaşlar. Yaşlanmayla birlikte, beyin damar sisteminde de kan akımının azalmasına neden olan değişiklikler görülür. Kan akımının azalması, nöronların yaşaması ve çalışması için şart olan oksijen ve enerjinin de azalmasına yol açar. Beyne ulaşan oksijen ve enerjinin yetersiz hale gelmesi, birçok işlevin beyinsel yönetimini olumsuz yönde etkileyebilir.

Yaşlanma Sürecinde Duyusal-Motor Fonksiyonlarda Oluşan Değişiklikler

Duyusal-Motor (Sensorimotor) fonksiyonlarda yaşa bağlı performans düşüşü iyi bilinen bir olgudur. İnsanlar yaşlandıkça daha yavaş ve daha az doğru bir şekilde hareket etme eğilimi gösterir, karmaşık hareketleri koordine etmekte zorluk çeker, işitme ve görme duyularının keskinliği azalır. Daha yaşlı olgularda ayrıca hareket sırasında duraksamalarda artış görülür ve görsel geribildirime olan bağımlılık artar (Boisgontier, 2013).

Yaşlanma Sürecinde Bilişsel Fonksiyonlarda Oluşan Değişiklikler

Bilginin hızlı bir şekilde işlenmesi ve dikkati etkili bir şekilde yönlendirebilmek, genç yetişkinlik döneminde doruğa ulaşan bilişsel becerilerdir. Sağlıklı bireylerin hemen hemen hepsinde ileri yaşlarda hafif de olsa en sık gözlenen değişim bilişsel yavaşlamadır. Yaşla ilgili bilişsel yavaşlama, örneğin çabucak söylenen bir telefon numarasını akılda tutmaya çalışmak gibi bazı dikkat gerektiren görevlerde açıkça görülmektedir. Özellikle çoklu görevleri yerine getirirken yavaşlama etkisi açıkça görülebilir. Bir görevden diğerine geçerken örneğin, araç kullanırken birden fazla trafik şeridine dikkat etmede yaşlılar, daha fazla zorluk çekerler. Genel olarak, dikkat fonksiyonunu bozan bilişsel yavaşlamanın, yaşlı insanların kullandığı araçların daha yüksek oranda kaza yapmasında rol oynadığı düşünülmektedir.

Nörolojik Temelli Durumların Bakım ve Rehabilitasyonunda Önemli Noktalar

Sinir sisteminde yaşlanma değişikliklerinin oluşturduğu zayıflık, nörolojik hastalıklarla karşılaşma olasılığını arttırır. Nörolojik hastalıklar ve bunlara bağlı olarak ortaya çıkan bozukluklar genellikle çok yönlüdür. Sinir sisteminin doğası gereği, etkilenen herhangi bir sinir sistemi bölümü, görev aldığı temel fonksiyon yanında, bağlantılı olduğu diğer fonksiyonları da etkiler. Nörolojik temelli durumların bakım ve rehabilitasyonu, çoğu zaman diğer hastalık ve bozukluklara oranla çok yönlü bir değerlendirme ve daha kapsamlı bir planlama gerektirir. Günümüzde, fizyoterapi disiplinin sağladığı klasik rehabilitasyon uygulamalarına ek olarak, özellikle nörolojik hastalıkların rehabilitasyonuna yönelik robotik uygulamalar ve çeşitli sanat terapisi yöntemleri de yaygınlaşmaktadır. Bu yöntemler arasında müziği bir araç olarak kullanan ve bilimsel bir disiplin olarak gelişen müzik terapi yaklaşımı giderek daha fazla ilgi çekmektedir. Doğru ve çok yönlü bir bakım/rehabilitasyon yaklaşımı geliştirebilmek için, öncelikle yaşlılıkta sıklıkla karşılaşılan önemli nörolojik hastalıkların temel özelliklerini tanımak ve bu hastalıkların bakım ve rehabilitasyonunda göz önünde tutulması gereken önemli noktaları bilmek gerekir.

Yaşlılıkta Sık Görülen Nörolojik Hastalıklar

Yaşlı erişkinlerde nörolojik hastalıklar sık görülür. Engelliliğe, hatta ölüme yol açan ve çoğu zaman da kurum ya da hastane bakımını zorunlu kılan nörolojik hastalıklar, 55 yaş ve üzeri yetişkinleri %5-55 oranında etkilemektedir (Hofman, 2013). Sinir sistemi bozukluklarının çoğu, gelişmekte olan ülkelerde görüldüğünden bu ülkelerde genel nörolojik hastalık yükü ve ölüm riski artmaktadır. Yaşlı nüfusun giderek artmasına paralel olarak, nörolojik hastalıkların görülme sıklığı ve yaygınlığı artmakta, nörolojik ve psikiyatrik nedenlerle ortaya çıkan hastalıkların getirdiği yükün tüm kronik hastalıklar içindeki oranı yükselmektedir.

İnme Bakım ve Rehabilitasyonunda Önemli Noktalar

İnme, beyin damarlarında tıkanma veya kanama nedeniyle oksijen ve enerji desteğinin ani olarak kesilmesi nedeniyle hızla gelişen beyin fonksiyonu kaybı olarak tanımlanabilir. Beyin damar hastalığı anlamına gelen ‘serebrovasküler hastalık’ olarak da adlandırılır. İskemik İnme denilen damar tıkanmasına bağlı inme, erişkinlerde en sık görülen özürlülük nedenidir. Hemorajik İnme ise beyin damarlarının kanaması sonucunda gelişen ve görülme oranı iskemik inmeden daha az olan bir tablodur. Genel olarak inme görülme sıklığı yaş ilerledikçe artmakta, inme geçirenlerin %70’inin 65 yaşın üzerinde olduğu bilinmektedir. Bakım rehabilitasyon elemanlarının başta gelen görevi korumaktır. İnme, risk faktörleri ile mücadele edilmediği takdirde tekrarlayabilen bir durumdur. Bu nedenle inme için değiştirilebilir/önlenebilir olan risk faktörleri ve karşı önlemler konusunda bilgilenmek gerekir.

Alzheimer Hastalığı Bakım ve Rehabilitasyonunda Önemli Noktalar

Demans; başta bellek olmak üzere, öğrenme, oryantasyon (yer, yön, zaman bilgisi), dil fonksiyonları, davranış ve kişilik gibi mental fonksiyonların bozulması ile karakterize bir hastalıktır. Alzheimer hastalığı (AH), tüm demans olgularının %50-80’ini oluşturmaktadır. Yaşlanma, AH için en önemli risk faktörüdür. Hastalığın görülme sıklığı 65 yaşından sonraki her 5 yılda bir ikiye katlanarak artmaktadır. Ülkemizde yapılan bir çalışmada 70 yaş üstü popülasyonda AH prevalansı %10 olarak bulunmuştur. Hastalığın ilk belirtisi unutkanlıktır. Yaşlılık döneminde sık görülen bir yakınma olan unutkanlık, çoğu zaman bir hastalık belirtisi olarak değerlendirilmediğinden, AH tanısı gecikebilmektedir. Özellikle yakın bellek bozukluğu, yeni bilgileri öğrenme güçlüğü, eşyalarını bulamama, aynı soruları tekrarlama gibi belirtiler de sık görülür. Yer ve zaman farkındalığında bozulma, konuşurken uygun sözcükleri bulmada güçlük, konuşmada tutukluk gibi değişiklikler de dikkat çekebilir. Bu değişikliklerin çoğu ‘normal yaşlanma belirtileri’ne benzediği için, hastalık genellikle erkenden fark edilmez ve sinsi bir şekilde ilerler. İlerleyen dönemlerde kişiler ve olaylarla ilgili gerçek dışı yorum, şüphecilikte artış, olmayan nesneler görme veya sesler işitme, hırçınlık, uyku bozuklukları, takıntılar, uygunsuz davranışlar görülebilir. Zaman içinde günlük yaşamla ilgili fonksiyonların birçoğunda kayıplar artar. Giderek hasta kendi kişisel temizlik ve bakımını yapamaz, yakınlarını tanıyamaz, yemeğini yiyemez duruma gelebilir.

Parkinson Hastalığı Bakım ve Rehabilitasyonunda Önemli Noktalar

Parkinson hastalığı, hareket sistemine ilişkin çeşitli bozukluklarla seyreden, yaş ilerledikçe görülme sıklığı artan, kronik ve ilerleyici bir nörodejeneratif hastalıktır. Altmışbeş yaş üzerindekilerin yaklaşık olarak %1’inde, 85 yaş üzerinde ise %2-3’ünde Parkinson hastalığı görülür. Torun ve ark. (1995) tarafından ülkemizde yapılan ilk kapsamlı epidemiyolojik çalışmaya göre hastalığın Türkiye’de de benzer oranlarda (%1.1) görüldüğü belirtilmektedir. Parkinson hastalığına özgü olarak, beyindeki hareket yönetim sisteminin önemli elemanlarından oluşan bazal ganglia yapılarını bozan nörodejenerasyon, aslında hastalığın klinik olarak fark edilmesinden çok daha önce başlar. Bu süreçte, beyindeki birçok sistemde nöronlar arası kimyasal mesaj iletiminde rol alan dopamin adlı bir molekül giderek azalır. Dopamin azalmasının temel nedeni, dopamin’in üretimi, depolanması ve sinyal iletiminde kullanılmasından sorumlu olan ve daha çok orta beyinde bulunan nöronların bozulması ve ölümüdür. Nöron kaybı belli bir düzeyi geçtiğinde, Parkinson hastalığı ile ilgili belirtiler ortaya çıkar ( Torun, 2016 ).