Tıbbi Belgeleme Dersi 7. Ünite Sorularla Öğrenelim

Veri ne demektir?

Çeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsil edilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler ya da izlenimlerdir.

Bilgi ne demektir?

Bilgi, insanların gözlemleri ve çabaları ile edindikleri ya da öğrendikleri her şeydir. Yine bilgi; bir konu hakkında bir fikre sahip olmak, onu anlayabilmektir. Herhangi bir şeyin ya da olayın belirli bir özelliğini tanımlayan malumattır.

Belge ne demektir?

En geniş anlamı ile belge, eldeki verilerin ve bilginin kaydedildiği değişik kayıt ve yayın türlerine verilen addır. Belgeler elle yazılmış, yazıcıdan çıkarılmış kayıt türleri olabileceği gibi; çizilmiş, basılmış, ses, resim, görüntü, harita veya grafikler vb. gibi çok çeşitli bilgiyi kapsayan belgeler de olabilir

Döküman nedir? Kaç çeşit döküman vardır?

İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya doküman denilir.
• Teknik doküman,
• Ticari doküman,
• Tıbbi doküman
Gibi ayırımları vardır.

Dokümantasyon nedir?

Genel olarak dokümantasyon tutulan kayıtların hazırlanması ve düzenlenmesi anlamına gelir. Dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak;
• Toplanması,
• Düzenlenmesi, saklanması
• Gereği halinde tekrar hizmete sunulmasıyla İlgili işlemlerin tamamıdır.

Tıbbi doküman nedir?

İnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi doküman denir. Hastalıklar, yaralanmalar, ameliyatlar, teşhis ve tedavilere ilişkin araştırmalar ve çalışmalar, koruyucu hekimlik ve sağlıklı yaşamla ilgili dokümanlar, özetle insan ve toplum sağlığına ilişkin her türlü belge tıbbî doküman kapsamına girmektedir

Tıbbi dokümanın kaç işlevi vardır?

Tıbbi dokümanın başlıca iki işlevi vardır.
• Farklı zamanlarda ve yerlerde hastaya hizmet sağlayan kişiler arasında iletişimi sağlamak ve
• İlgili kanun, tüzük, yönetmelik ve politikalara uygun olarak hazırlanarak, genel hukuka uyumda tam destek sağlamaktır.

İbn-i Sina hakkında bilgi veriniz.

Hazırladığı tıbbı dokümanlar (tıp kitapları) ile bilinen dünyayı en çok etkileyen kişi ibn-i sina’dır. ibn-i sina bükünki Özbekistan’ın Buhara yakınlarındaki Afşana köyünde Hicri 370 (M.S 980) yılında dünyaya gelmiş ve İran -hamedan
şehrinde 427 Hicri (Miladi 1037) tarihinde vefat etmiştir. Tıp ve felsefe alanına
ağırlık verdiği değişik alanlarda 200 kitap yazmıştır. Batılılarca, Orta Çağ Modern
Biliminin kurucusu ve hekimlerin önderi olarak bilinir ve “Büyük Üstat” ismi ile
tanınır. Tıp alanında yedi asır boyunca temel kaynak eser olarak süre gelen elkanun fi’t-tıp (Tıbbın Kanunu) adlı kitabı ile ünlenmiş ve bu kitap Avrupa üniversitelerinde 17. asrın ortalarına kadar tıp biliminde temel eser olarak okutulmuştur

Kalite ne demektir?

En basit tanımı ile yapılan bir işin ilk seferinde ve her seferinde istendik koşullarda yapılmasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite, hastanın mümkün olabilecek en iyi fonksiyonel ve psikososyal iyileşmesini sağlayan teknik ve bilimsel olanaklarla, iyi insan ilişkilerinin bir araya konmasıdır.”

Tıbbi dokümantasyonun amacı nedir?

Tıbbi Dokümantasyonun amacını şöylece sıralayabiliriz.
• Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş görenlere duyurulmasını sağlamak,
• Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bilmesi gerekenleri onlara aktarmak,
• Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları yerine getirmek,
• Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşı önlem almak.
• Sistemde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak, sistemi güncel tutmak,
• Sağlık çalışanlarını eğitmek,
• Sağlık kurumunda herhangi bir akreditasyon, belgelendirme, dış denetim gerçekleşecek ise buna uyum sağlamak,
• Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapanlarla sağlık kurumu arasında olan sözleşme koşullarını yerine getirmek,

Bir dokümandan beklenen faydaları sağlayacak özellikler nelerdir?

Bir dokümandan beklenen faydaları sağlayacak özellikleri şu şekilde sıralayabiliriz.
• Dokümandaki bilgilerin, tam, doğru, zamanında hazırlanmış olması,
• İlk seferde ve tek seferde hazırlanmış olması,
• Nitelik ve nicelik açıdan beklentileri karşılaması,
• Belki de beklentinin ötesine geçmesidir.

Dokümantasyonun kalitesinin önemini açıklayınız.

Dokümantasyonun kalitesinin önemini bir kaç başlık altında toplamak mümkündür.
• Belge niteliği taşıdığı için yasal işlemlerde hukukun korunmasına delil oluşturmak,
• Hasta tedavi sürecinin bütün kayıtlarını göreceğimiz için, tedavi sürecine katkı sağlamak, tedaviyi yönlendirmek,
• Adli mercilerin çalışmalarında delil olmak,
• Araştırmacıların tıbbi ve idari konularda yapacağı çalışmalara kaynak oluşturmak,
• Hastaya yapılan tıbbi bakımın değerlendirilmesine olanak sağlamak,
• Kurumda uygulanan kalite sistemlerinin yürütülmesini sağlamak, Konuyu aşağıdaki şekilde biraz daha detaylandırabiliriz.
• Hastane hizmetleri; klinik, poliklinik, acil servis, ameliyathane ve yoğun bakım hizmetleri gibi ana süreçler ile bunları destekleyen hemşirelik hizmetleri, ilaç ve malzeme yönetimi vb. alt süreçlerden oluşmaktadır. Kaliteli bir dokümantasyon yapısı ile ana ve alt süreçleri irdeleyerek kurumdaki faaliyetler ve işlem basamaklarını netleştirmek,
• İşlem basamaklarında gereksiz adımlar varsa bu basamakların elenmesine olanak sağlamak,
• Kurumda farklı uygulamaların önüne geçerek, ayni işte ayni işlem basamaklarının uygulanmasını sağlamak,
• Yasal olarak takip etmemiz gereken tüm işlerin istendik düzeyde yürütülmesini sağlamak. Örneğin; sağlık bakanlığı, maliye bakanlığı, sosyal güvenlik kurumu gibi kural koyucuların taleplerinin yerine getirmek,
• Mahkemeler ve adli birimlerce istenilen/istenilebilecek kayıtları hatasız tutarak Kurumu korumak, olayın tarafları arasında hak ihlalini önlemek,
• Tıbbi ve idari araştırmalara kaynak oluşturmak,
• Kalite sistemleri bağlamında; sistemin işleyişini tasarlayarak hayata geçirmek ve sistemde istenilen hususlara uyulduğunu belgelemek,
• Hasta bakımının Sağlık profesyonellerince değerlendirmesine olanak sağlamak,
• Olası tazminat davalarında kurumu korumak.

Kuruma ve kişilere göre farklılık gösterebilmekle birlikte doküman hazırlanırken temel olarak hangi prensipler dikkate alınmalıdır?

Kuruma ve kişilere göre farklılık gösterebilmekle birlikte doküman hazırlanırken temel olarak aşağıdaki prensipleri dikkate alınmalıdır.
• Doküman eksiksiz ve okunaklı şekilde hazırlanmış olmalı.
• Hasta ile ilgili tüm tetkik, tanı ve tedaviler ile ilgili içermeli.
• Dokümana girdi yapan kişinin bilgileri ve ilgili tarihi içermeli.
• Diğer poliklinik ve servislerin rahatlıkla anlayabileceği şekilde hazırlanmış olmalı.
• Doktor ve tedavide yardımcı olan diğer hizmet sağlayıcılar için hastanın geçmiş ve sürmekte olan tedavileri ulaşılabilir olmalı.
• Muhtemel sağlık risk faktörleri açıkça belirtilmeli.

Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür ve kaç tane doküman kullanılacağını belirleyen etmenler nelerdir?

“Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür ve kaç tane doküman kullanılır?” sorusunun cevabı çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen
farklı etmenler vardır. Bu etmenler;
• Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu, vakıf, özel, üniversite vb.)
• Kurumun işleyişi,
• Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvar çeşitliliği ve test kapasitesi,)
• Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık derecesi,
• Kurumda görev yapan personel ve bunların bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,
• Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,
• Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir sistem (Sağlık Bakanlığı hizmet kalite standartları, JCI standartları, ISO-9000 serisi standartlar Vb.) uyguladığı,
• Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir.

Sistemde doküman hazırlamada bakış acısı nasıl sıralanır?

Sistemde doküman hazırlamada bakış acısı şu şekilde sıralanabilir;
• İşleyişi en kısa şekilde anlatmalı ve gerçekten gerekli bilgileri ihtiva etmelidir. Yani işleyiş ile ilgili kısımlar dokümanda yer alırken, ilgisizler dışarıda bırakılmalıdır.
• Doküman sayısı ne az nede çok olmalıdır. Çok sayıda dokümanın hazırlanması ve doldurulması pek mümkün değildir. Az sayıda doküman ise beklenen faydayı temin etmez. Bu koşulda Optimum sayıda doküman ile bir dokümantasyon sistemi kurulmalıdır.
• Doküman, ana ve alt süreçler ile faaliyetlerin doğru biçimde uygulanmasına katkı sağlamalıdır.
• Lüzumsuz tekrarlar olamamalıdır.

Bir dokümantasyon sistemi kurmak isteyen kuruluşlar, başlangıç aşamasında dokümantasyon açısından kaç gruba ayrılırlar?

Bir dokümantasyon sistemi kurmak isteyen kuruluşlar, başlangıç aşamasında dokümantasyon açısından genelde birkaç gruba ayrılırlar.
• Uygun dokümantasyon sistemi olmayanlar,
• Uygun dokümanı az olanlar,
• Dokümanların uygun ve eksiksiz olduğuna inananlar.
• Dokümanları uygun ve tam olanlar

Dokümantasyon sistemi için durum analizinde hangi adımlar izlenebilir?

Dokümantasyon sistemi için durum analizinde şu adımlar izlenebilir.
• Sistemdeki mevcut tüm dokümanlar toplanır,
• Bu dokümanlar tanımlanır, dokümanların listeleri çıkarılır ve dokümanlar gruplanır.
• Referans alınan bir sistem var ise (Sağlık Bakanlığı Hizmet kalite Standartları, JCI akreditasyon standartları, ISO-9000 kalite yönetim sistemleri vb.) o sistemin standartlarına göre dokümanlar tekrar sınıflandırılır.

TS EN ISO 9001: 2015 Kalite Yönetim Sistemi kapsamında kuruluşun oluşturması gereken dokümanlar nelerdir?

TS EN ISO 9001: 2015 Kalite Yönetim Sistemi kapsamında kuruluşun oluşturması gereken dokümanlar şunlardır.
• Kuruluş içeriği ve kapsamı,
• Proseslerin gerçekleştirilmesi için gerekli yazılı bilgiler,
• Kalite politikası,
• Kalite hedefleri,
• Organizasyon şemaları,
• Proses haritaları,
• Akış şemaları,
• Prosedürler,
• Talimatlar,
• Şartnameler,
• Kalite planları,
• Kalite el kitabı(kitapları),
• Stratejik planlar,
• Formlar

Akreditasyon nedir?

Akreditasyon sağlık hizmetleri organizasyonlarının, bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış bir dizi standardın gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını saptamak üzere bağımsız bir kurum tarafından değerlendirilmesi sürecidir.

JCI standartları nelerdir?

JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve “Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci devamlı geliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim Hastaneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir.
Hasta Odaklı Standartlar
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi
Organizasyon Odaklı Standartlar
• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenlik
• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi
• İletişim ve Bilgi Yönetimi
Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar
• Medikal Profesyonel Eğitimi
• İnsan Denekli Araştırma Programlar

Doküman kaliteli olması için hazırlanan doküman hangi özellikleri taşımalıdır?

Doküman kaliteli olması için hazırlanan doküman bazı özellikleri taşımalıdır. Bu özellikler şöyle sıralanabilir.
• Eksiksiz olmalı
• Doğru bilgi içermeli ve zamanında kronolojik olarak düzenlenmiş olmalı
• Kullanılabilir nitelikte olmalı, özellikle toplum sağlığını ilgilendiren salgın gibi durumların önüne geçebilmek için
• Verilen sağlık hizmetinin kalitesinin ölçülebilmesinde destek olmalı
• Verilen sağlık hizmetinin geliştirilebilmesi için yol gösterici olmalı
• Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalı
• Yasal zorunluluklara cevap verebilecek nitelikte olmalı
• Doktor, yönetici, resmi makamlar gibi paydaşlara bilgi aktarabilecek nitelikte olmalı
• Kişisel bilgilerin gizliliği ve güvenliliği sağlanmalı.

Tıbbi dokümanların kalitesini arttırmanın yolları nelerdir?

Bunlara ilave olarak aşağıdaki özellikler dokümanların kalitesinin artmasında olumlu katkı sağlayacaktır.
• Veriler okunaklı ve anlaşılır kaydedilmelidir. Verinin okunaklı ve anlaşılır olması dokümantasyon kalitesini artıran en önemli faktörlerden birisidir.
• Veriler güncel olmalı ve mümkün olan en kısa sürede kaydedilmelidir.
• Dokümanda bulunan veriler eksiksiz olmalı.
• Kayıt edilen veriler doğru olmalı. Hatalara yol açacak tüm riskler bertaraf edilmeli veya sonrasında düzeltilmelidir.
• Kullanılan birimler, terminoloji ve kısaltmalar standart olmalı ve kullanıcılar tarafından iyi bilinmelidir. Farklı anlamlara gelebilecek kısaltmalar ve çok bilinmeyen eponimlerin kullanılmamalıdır. Örneğin boy ölçümü santimetre cinsinden kayıt ediliyor ise tüm birimlerde ve ilgili tüm dokümanlarda santimetre olarak yapılmalıdır.
• Doküman içerisinde yer alan veriler tutarlı ve güvenilir olmalıdır.
• Dokümanda yer alan veriler yeterli detaya sahip olmalı. Vakalar olabildiğince spesifik olarak tanımlanmalıdır. Örneğin bir kırık vakasında bölge belirtilmeli, enfeksiyon vakasında eğer biliniyorsa etken belirtilmeli, yaralanmalarda neden, olay yeri ve aktivite belirtilmelidir.
• Tıbbi kayıtlar hastanın tüm klinik durumunu yansıtacak şekilde en ince ayrıntılar dikkate alınarak zamanında varsa komplikasyonları ve komorbiditeleri –birlikte görülen hastalık veya bozukluk- içerecek şekilde düzenlenmelidir.
• Dokümanlar, hastane uygulamalarını ve süreçleri destekleyecek seviyede bilgi içermelidir.
• Dokümanlar kişilerin yetkileri çerçevesinde ulaşılabileceği şekilde açık olmalı. Kayıtlara hızlı ve kolay şekilde ulaşılabilmesi sağlanmalıdır.

Veri kalitesinin düşmesine etki eden önemli faktörler nelerdir?

Ayrıca aşağıda belirtilen noktalarda veri kalitesinin düşmesine etki eden önemli faktörlerdendir:
• İyi tasarlanmamış veri formları
• Verimsiz çalışan kayıt personeli
• Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz uygulanması
• Kayıtların zamanında yapılmaması
• Veri kalitesinin, veri toplanması ihtiyacının ve verinin gerekliliğinin çalışanlar tarafından anlaşılmaması.

Niteliksel analiz nedir?

Niteliksel analiz hasta dosyasına yapılan girdilerin içeriğinin, kaydın hatalı veya eksik olmasına yol açacak, tutarlılığının ve eksiklerinin gözden geçirilmesidir. Böyle bir analiz tıbbi terminoloji, anatomi, psikoloji, hastalık süreçlerinin temellerini, tıbbi kaydın içeriğini, gerekli standartlar hakkında bilgi sahibi olmayı gerektirir.

Niteliksel analizin birleşenleri nelerdir?

Niteliksel analizin bileşenleri;
• Tanı cümlesinin tam olarak kaydı
• Tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının girdilerindeki tutarlılık
• Hastaneye yatışın uygunluğunun değerlendirilmesi
• Gerekli tüm gayri resmi mütalaaların kayıtları
• İyi doküman pratiklerinin uygulamasıdır

Niteliksel analizin beklenen sonuçları nelerdir?

Beklenen Sonuçlar ise;
• Düzeltebilecek hataların belirlenmesi
• Zayıf dokümantasyon modellerinin ortaya çıkması
• Potansiyel telafi edilebilecek olaylar
• Sağlık hizmeti sunanın düzeltebileceği spesifik tıbbi kayıt girdi noksanları
olarak sıralanabilir.

Niceliksel analiz nedir?

Niceliksel analiz, özel eksiklikleri belirlemek için tıbbi dokümantasyonda belirlenmiş alanların gözden geçirilmesidir.

Niceliksel analizin bileşenini açıklayınız.

Niceliksel Analizin Bileşeni;
• Hastanın tanımlaması (adı soyadı veya belirleyici bir numara gibi) her formun üstünde olmalıdır.
• Gerekli tüm raporların bulunması
• Tüm girdilerde gerekli girdi yapan kişinin imzası
• İyi kayıt pratikleri
Olarak sıralanabilir.

Tıbbi kayıtlarda elde ettiğimiz veriler hangi alanlarda veri oluşturmaktadır?

Tıbbi kayıtlarda elde ettiğimiz veriler;
• Hastanedeki ana ve alt süreçleri iyileştirme,
• Klinik, poliklinik, ameliyathane, laboratuvarlar gibi birimlerin verimliliğini takip,
• Kişilerin ve bölümlerin performansını değerlendirme olanağı
Gibi birçok alanda veri oluşturmaktadır.

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisini başlıklar halinde açıklayınız.

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisini şu başlıklar ile düşünebiliriz.
• Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelik önlemler alınması ve Sağlığımızı daha ileriye götürmede yol gösterici olarak kullanma.
• Makro düzeyde kural koyucular, mikro düzeyde kişiler bazında, koruyucu sağlık hizmetlerinde hastalıkların oluşmasını önlenmesinde kılavuz.
• Eğer bir hastalık varsa, tedavi hizmetleri boyutunda hastalığın en kısa sürede tedavisinin gerçekleştirilmesinde döne olarak kullanılması.