Tıbbi Belgeleme Dersi 7. Ünite Özet

Tıbbi Belgeleme ile İlgili Kavramlar ve Dokümantasyonun Amacı

İnsanlık tarihi ile birlikte, hayatın farklı alanlarında doküman/kayıtlar oluşmaya başlamıştır. Duvar çizgileri ve mağara resimleri belki de bunun ilk örnekleridir. Yazının icadı, kâğıdın bulunması ile birlikte doküman /kayıtların çeşitliliğini hızla artırmıştır.

Çeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsil edilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler ya da izlenimler Veridir. Bilgi ise, insanların gözlemleri ve çabaları ile edindikleriya da öğrendikleri her şeydir. Eldeki verilerin ve bilginin kaydedildiği değişik kayıt ve yayın türlerine Belge denmektedir.

İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya doküman denilir.

Genel olarak dokümantasyon tutulan kayıtların hazırlanması ve düzenlenmesi anlamına gelir. Dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak;

• Toplanması,
• Düzenlenmesi, saklanması
• Gereği halinde tekrar hizmete sunulmasıyla

İlgili işlemlerin tamamıdır. Doküman yaşayan bir olgu gibi her zaman güncellenmekte, yeni bilgiler eklenmekte ve değişmektedir.

Tıbbi doküman: İnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimdekapsamına alan belgelere denir. İnsan ve toplum sağlığına ilişkin her türlü belge tıbbî doküman kapsamına girmektedir. Tıbbi dokümanın başlıca iki işlevi vardır.

• Farklı zamanlarda ve yerlerde hastaya hizmet sağlayan kişiler arasında iletişimi sağlamak
• İlgili kanun, tüzük, yönetmelik ve politikalara uygun olarak hazırlanarak, genel hukuka uyumda tam destek sağlamaktır.

Bu yüzden tıbbi doküman güvenilir ve eksiksiz olmalıdır. Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun olarak;

• Toplanması,
• Düzenlenmesi,
• Saklanması
• Gereği halinde hizmete sunulmasıyla

ilgili işlemlerin tamamıdır. Bu nedenle dokümantasyonda devamlığın sağlanması, dokümanın hazırlandığı kurumun kimlik bilgilerinin olması, doküman hazırlayan veya girdi yapan kişinin bilinmesi, doküman bütünlüğün olması ve okunaklı olması gereklidir. Hazırladığı tıbbı dokümanlar (tıp kitapları) ile bilinen dünyayı en çok etkileyen kişi İbni Sina’dır.

Kalite, en basit tanımı ile yapılan bir işin ilk seferindeve her seferinde istendik koşullarda yapılmasıdır. Sağlık hizmetlerinde kalite, hastanın mümkün olabileceken iyi fonksiyonel ve psikososyal iyileşmesini sağlayan teknik ve bilimsel olanaklarla, iyi insan ilişkilerinin bir araya konmasıdır.”

Veri, bilgi, belge, doküman, dokümantasyon, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon kavramları birbirleri ile ilişkilidir. Şekil 7.1’ de bu ilişki gösterilmiştir. Bu temel bilgilerden hareketle, herhangi bir kurumda oluşan her doküman bize ilgili kurumun çalışma sistematiği hakkında ipuçları da vermektedir.

Dokümantasyonun amacı, temel faaliyetlerimizin her zaman ayni tarzda ve bir bütün içerisinde yapmaktır.

Tıbbi Dokümantasyonun amacı : Dokümantasyonun amacı, temel faaliyetlerimizin her zaman ayni tarzda ve bir bütün içerisinde yapmaktır. Tıbbi Dokümantasyonun amacını aşağıdaki gibi sıralanbilir.

• Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş görenlere duyurulmasını sağlamak,
• Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bilmesi gerekenleri onlara aktarmak,
• Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları yerine getirmek,
• Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşı önlem almak.
• Sistemde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak, sistemi güncel tutmak,
• Sağlık çalışanlarını eğitmek,
• Sağlık kurumunda herhangi bir akreditasyon, belgelendirme, dış denetim gerçekleşecek ise buna uyum sağlamak,
• Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapanlarla sağlık kurumu arasında olan sözleşme koşullarını yerine getirmek,

İyi bir dokümantasyon süreci; dokümanı hazırlayan, hastaya hizmet veren diğer kişiler ve kurum için hukuki koruma sağlamalıdır. Tedavi veya hastane ile ilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu zaman bu dokümanlar hastaya gerekli tedavinin uygulandığına dair kullanılacak ilk kanıtlar arasında olacaktır.

Dokümantasyonda Kalitenin Önemi

Dokümantasyon, bir sağlık kurumunu resmi ve temel faaliyetlerinden biridir. Düzenli ve birbiri ardına sıra ile hazırlanmış iyi bir doküman hastanın iyi hizmet aldığının bir göstergesidir. Hastanın hizmet alması ile ilgili olan tüm tarafların bilgilendirilmesinde en önemli araçtır. Dokümandaki bilgilerin, tam, doğru, zamanında hazırlanmış olması, İlk seferde ve tek seferde hazırlanması, Nitelik ve nicelik açıdan beklentileri karşılaması ve beklentinin ötesine geçmesi fayda sağlayan özellikleridir.

Dokümantasyonun kalitesinin önemini birkaç başlık altında toplarsak;

• Belge niteliği taşıdığı için yasal işlemlerde hukukun korunmasına delil oluşturmak,
• Hasta tedavi sürecinin bütün kayıtlarını göreceğimiz için, tedavi sürecine katkı sağlamak, tedaviyi yönlendirmek,
• Adli mercilerin çalışmalarında delil olmak,
• Araştırmacıların tıbbi ve idari konularda yapacağı çalışmalara kaynak oluşturmak,
• Hastaya yapılan tıbbi bakımın değerlendirilmesine olanak sağlamak,
• Kurumda uygulanan kalite sistemlerinin yürütülmesini sağlamak,

Konuyu aşağıdaki şekilde biraz daha detaylandırabiliriz.

• Hastane hizmetleri; klinik, poliklinik, acil servis, ameliyathane ve yoğun bakım hizmetleri hizmetleri gibi ana süreçler ile bunları destekleyen hemşirelik hizmetleri, ilaç ve malzeme yönetimi vb. alt süreçlerden oluşmaktadır. Kaliteli bir dokümantasyon yapısı ile ana ve alt süreçleri irdeleyerek kurumdaki faaliyetler ve işlem basamaklarını netleştirmek,
• İşlem basamaklarında gereksiz adımlar varsa bu basamakların elenmesine olanak sağlamak,
• Kurumda farklı uygulamaların önüne geçerek, ayni işte ayni işlem basamaklarının uygulanmasını sağlamak,
• Yasal olarak takip etmemiz gereken tüm işlerin istendik düzeyde yürütülmesini sağlamak.
• Mahkemeler ve adli birimlerce istenilen/istenilebilecek kayıtları hatasız tutarak Kurumu korumak, olayın tarafları arasında hak ihlalini önlemek,
• Tıbbi ve idari araştırmalara kaynak oluşturmak,
• Kalite sistemleri bağlamında; sistemin işleyişini tasarlayarak hayata geçirmek ve sistemde istenilen hususlara uyulduğunu belgelemek,
• Hasta bakımının Sağlık profesyonellerince değerlendirmesine olanak sağlamak,
• Olası tazminat davalarında kurumu korumak.

Hastanelerde Ne Tür Döküman Kullanılır?

• Hastanelerde kullanılan dokümanların belirlenmesinde bazı etmenler bulunmaktadır. Bunlar:
• Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu, vakıf, özel, üniversite vb.)
• Kurumun işleyişi,
• Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratuvar çeşitliliği ve test kapasitesi,)
• Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık derecesi,
• Kurumda görev yapan personel ve bunların bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,
• Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,
• Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir sistem uyguladığı,
• Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir.

Dokümantasyon İhtiyacı Nasıl Doğar?

Bir dokümantasyon sistemi kurmak isteyen kuruluşlar, başlangıç aşamasında dokümantasyon açısından genelde birkaç gruba ayrılırlar.

• Uygun dokümantasyon sistemi olmayanlar,
• Uygun dokümanı az olanlar,
• Dokümanların uygun ve eksiksiz olduğuna inananlar.
• Dokümanları uygun ve tam olanlardır.

Hastanenin durumu hangi pozisyonda olursa olsun, bir merkez/birim oluşturularak dokümanların durumu analiz edilmelidir. Bu analiz sırasında başvuru kaynağını ise; kurumdaki tüm ana ve alt süreleri, ilgili yasal düzenlemeler ve kurum kültürü olacaktır. Dokümantasyon sistemi için durum analizinde şu adımlar izlenebilir;

• Sistemdeki mevcut tüm dokümanlar toplanır,
• Bu dokümanlar tanımlanır, dokümanların listeleri çıkarılır ve dokümanlar gruplanır.
• Referans alınan bir sistem var ise o sistemin standartlarına göre dokümanlar tekrar sınıflandırılır.

Doküman hazırlama basamaklarını 7. Bölüm sayfa 184’de yeralan şekil 7.2’ deki gibi sıralayabiliriz.

Bir hastanede doküman sisteminde kullanılacak dokümanın sayısı ve çeşitliliği, yukarıda sayıldığı gibi doğal olarak kurumun büyüklüğü, hizmet alanı, ana ve alt süreçler ile bu süreçlerin karmaşıklığı, çalışan personelin profesyonelliği/kalitesi gibi faktörlere göre değişecektir.

Kalite Sistemi Uymuyor ise : Hastane yönetimi tarafından, hasta tedavi sürecinde uyulması gereken tüm; idari-malihukuki mevzuatta belirtilen hususları karşılayacak bir dokümantasyon çalışmanın yapılması gerekecektir. Dokümantasyonun çerçevesinin belirlenmesinde, genel sağlık mevzuatı ve kurumun bağlı olduğu tüzel kişilik belirleyici olacaktır. Hastane bir özel sağlık kurumu ise; genel mevzuatın yanı sıra;

• Özel Hastaneler Tüzüğü
• Özel Hastaneler Yönetmeliği
• Türk Ticaret Kanunu
• Vergi mevzuatı gibi konular yönlendirici olacaktır.

Kurum bir hastaneler zincirine bağlı bir kurum veya çokuluslu/uluslararası bir şirket bünyesinde faaliyet gösteriyorsa; yukarıdaki ilgili maddeleri de dikkate alarak,

• Yabancı ortakların bağlı olduğu şirketler
• Bu şirketlerin mevzuatına göre istenecek belgelerde

Dokümantasyon sisteminde yer alacaktır. Eğer bu hastane bir üniversite hastanesi ise; genel mevzuatının yanı sıra;

• 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu
• Tıp fakültesinin öğrenci ve araştırma görevlilerinin tabi olacağı eğitim, öğretim ve uygulama düzenlemeleri
• 124 sayılı Yükseköğretim Üst Kuruluşları ile Yüksek.ğretim Kurumlarının İdari Teşkilatı Hakkında Kanun Hükmünde Kararname ile getirilen düzenlemeleri

Karşılayacak bir dokümantasyon sistemi kurulacaktır.

Kalite Sistemi Uygulanıyor ise : Herhangi bir sağlık kurumunda akreditasyon veya bir kalite sistemi uygulanıyor ise doküman hazırlama kolaylaşacak ve hazırlanan dokümanların kalitesi daha iyi olacaktır.

Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları bizi doküman hazırlama açısından yönlendirmektedir.

• Standardın maddesi okunduğunda “…yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır” cümlesi olan yerde işleyiş ile ilgili bir prosedür,
• “…mevcut durumu tespit etmeli” cümlesi olan yerde toplantı tutanağı,
• “gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır” cümlesi olan yerde, düzeltici önleyici faaliyet formu
• “…konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir” cümlesi olan yerde, eğitim planı ve eğitime katılım formu düzenlenmelidir.

TSE-EN-ISO-9000 Kalite Yönetim Sistemi Doküman Hazırlama: TS EN ISO 9001: 2015 Kalite Yönetim Sistemi kapsamında kuruluşun oluşturması gereken dokümanlar şunlardır.

• Kuruluş içeriği ve kapsamı,
• Proseslerin gerçekleştirilmesi için gerekli yazılı bilgiler,
• Kalite politikası,
• Kalite hedefleri,
• Organizasyon şemaları,
• Proses haritaları,
• Akış şemaları,
• Prosedürler,
• Talimatlar,
• Şartnameler,
• Kalite planları,
• Kalite el kitabı(kitapları),
• Stratejik planlar,
• Formla

Bu dokümanların hazırlanması, gözden geçirilmesi, onaylanması, dağıtımı ve revizyon işlemlerinin nasıl yapılacağı bir prosedür ile belirlenir. Kalite kavramının günlük hayata girmesi ile birlikte hastanelerde farklı akreditasyon sistemleri uygulama alanı bulmuştur. Akreditasyon sisteminde hazırlanacak dokümanlar ile kalite sisteminde istenilen dokümanlar benzer özellik arz etmektedir.

Akreditasyon sağlık hizmetleri organizasyonlarının, bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış bir dizi standardın gerekliliklerini karşılayıp karşılamadığını saptamak üzere bağımsız bir kurum tarafından değerlendirilmesi sürecidir. Akreditasyon, bir sağlık kurumunda sunulanhasta bakımının kalitesinin artırılması, olası risklerinmümkünse yok edilmesi değilse en aza indirilmesiiçin gerekli olan hususların o sağlık kurumu tarafından uygulanıp uygulanmadığının belirlenmesi sürecidir.

Tüm dünyada sağlık sektöründe en yaygın kullanılan akreditasyon standartları Joint Commission International (JCI) standartlarıdır. 1999 yılından itibaren JCAHO; JCI aracılığı ile dünya genelinde sağlık kuruluşlarına akreditasyon hizmetini vermeye başlamıştır. JCI seksenden fazlaülkede sağlık kuruluşlarını denetleyerek akredite etmektedir.

JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve “Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci devamlı geliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim Hastaneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir.

Hasta Odaklı Standartlar

• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi

Organizasyon Odaklı Standartlar

• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenlik
• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi
• İletişim ve Bilgi Yönetim

Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar

• Medikal Profesyonel Eğitimi
• İnsan Denekli Araştırma Programlar

JCI Akreditasyon Standartlarında Hazırlanacak Dokümanlar , ”Sağlık Bakanlığı Hizmet kalite Standartları” nda doküman hazırlama mantığı ile aynıdır.

Standardın ölçülebilir bileşenlerine bakıldığında hazırlanacak dokümanın çerçevesi de çıkmaktadır.

Dokümanların Kalitesini Etkileyen Faktörler

Dokümantasyonun kalitesi için daha ayrıntılı yazı yazmak çözüm değildir. Önemli olan zamanı ve dokümanı verimli kullanmaktır. Doküman kaliteli olması için hazırlanan doküman bazı özellikleri taşımalıdır. Bu özellikler şöyle sıralanabilir

• Eksiksiz olmalı
• Doğru bilgi içermeli ve zamanında kronolojik olarak düzenlenmiş olmalı
• Kullanılabilir nitelikte olmalı, özellikle toplum sağlığını ilgilendiren salgın gibi durumların önüne geçebilmek için
• Verilen sağlık hizmetinin kalitesinin ölçülebilmesinde destek olmalı
• Verilen sağlık hizmetinin geliştirilebilmesi için yol gösterici olmalı
• Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak niteliğinde olmalı
• Yasal zorunluluklara cevap verebilecek nitelikte olmalı
• Doktor, yönetici, resmi makamlar gibi paydaşlara bilgi aktarabilecek nitelikte olmalı
• Kişisel bilgilerin gizliliği ve güvenliliği sağlanmalı

Bir tıbbi dokümandan beklenen faydanın sağlanması, dokümanın kalitesi ile doğru orantılıdır. Dokümanın kalitesi ne kadar iyi olursa, sonuçta o kadar iyi olacaktır. Dokümanın kalitesi direkt olarak içerdiği verilerin kalitesine bağlıdır. Dokümanların kalitesini olumlu etkileyen faktörlerden bir veya birkaçı azaldıkça Tıbbi dokümantasyonda kalite düşmektedir. Tıbbi dokümanların kalitesini artırmak için, önce dokümanın kapsamını netleştirmek gerekir. Dokümanın kapsamı ise;

• Gerek Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartlarında,
• Gerekse akreditasyon ve kalite sistemleri uygulamalarında

Çerçeve olarak çizilmiştir. Tıbbi dokümanların analizlerinden bu çerçeveden faydalanılır. Yine aynı tarzda Tıbbi dokümanların kalitesini artırmak için; niteliksel ve niceliksel analiz yapmak kaliteyi artırmak için yaralı olacaktır.

Niteliksel analiz hasta dosyasına yapılan girdilerin içeriğinin, kaydın hatalı veya eksik olmasına yol açacak, tutarlılığının ve eksiklerinin gözden geçirilmesidir. Böyle bir analiz tıbbi terminoloji, anatomi, psikoloji, hastalık süreçlerinin temellerini, tıbbi kaydın içeriğini, gerekli standartlar hakkında bilgi sahibi olmayı gerektirir.

Niteliksel analizin amacı, tıbbi kaydın hasta bakımına referans olması için tam olmasının sağlanması, hukuki alanların korunması ve yönetmelikgereklerini karşılanmasıdır. Niteliksel analizin hedefi, hastanın hastaneden taburcu olmasındanbağımsız olarak, tanı ile ilgili tam ve tutarlı kaydın tutulmasıdır. Niceliksel analiz, özel eksiklikleri belirlemek için tıbbi dokümantasyonda belirlenmiş alanların gözden geçirilmesidir.

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisi

Tıbbi kayıt; hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve dokümandır. Tıbbi kayıtların kullanıldığı Sağlık hizmetlerinde önemli parametrelerden biriside “hizmet tanımı ve izlenebilirliği”dir. Yani bir hastaneye başvuran hastaya tanı ve tedavi sürecinde yapılan tüm işlemlerin, uygulanan tedavi yöntemlerinin, kullandığı ilaç ve malzemelerin takibi yapılabilmelidir.

Bu izlenebilirliğin sağlanması tıbbi kayıtlar ile mümkün olmaktadır. Tıbbi kayıtlarda elde ettiğimiz veriler;

• Hastanedeki ana ve alt süreçleri iyileştirme,
• Klinik, poliklinik, ameliyathane, laboratuvarlar gibi birimlerin verimliliğini takip,
• Kişilerin ve bölümlerin performansını değerlendirme olanağı gibi birçok alanda veri oluşturmaktadır.

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisini şu başlıklar ile düşünebiliriz.

• Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelik önlemler alınması ve Sağlığımızı daha ileriye götürmede yol gösterici olarak kullanma.
• Makro düzeyde kural koyucular, mikro düzeyde kişiler bazında, koruyucu sağlık hizmetlerinde hastalıkların oluşmasını önlenmesinde kılavuz.
• Eğer bir hastalık varsa, tedavi hizmetleri boyutunda hastalığın en kısa sürede tedavisinin gerçekleştirilmesinde döne olarak kullanılması.