Fiziksel Rehabilitasyon Dersi 6. Ünite Özet

Giriş

Yaş artışı ile birlikte bireylerin vücut sistemlerinde bazı değişiklikler meydana gelmektedir. Bu değişikliklerden bazıları kas-iskelet, sinir sistemi ve duyu işlevlerinde ortaya çıkmaktadır. Özellikle 65 yaş sonrası bu sistemlerle ilgili vücudun yapılarında meydana gelen işlev kayıpları bireylerin aktivite düzeyi ve aktiviteler sırasındaki başarılarını olumsuz etkilemektedir. Örneğin gözde meydana gelen değişiklikler sonucu bireyin aydınlık ortamdan karanlığa geçişte görme işlevlerinde çabuk uyum yeteneği azalmakta, bunun sonucunda dengeli yürüyebilme becerisi bozulmakta ve bu da düşmesine yol açabilmektedir.

İnsanlar yaşamları sırasında değişik zamanlarda ve çeşitli nedenlerden dolayı düşmüşlerdir. Ancak bu düşme öyküsü özellikle yaşlılık döneminde daha fazla dikkat çekici bir duruma dönüşmektedir. Çünkü düşme, yaşlı bireyler arasında en sık karşılaşılan sağlık sorunlarından biridir. 65 yaş sonrası yaşlanan bireylerin düşme riskleri artış göstermekle birlikte bu riskin özellikle 75 yaş ve üzeri yaşlılarda daha da arttığı bilinmektedir. 65 yaş üstü bireylerin yaklaşık % 30’u her yıl düşme yaşarken, bu yaşlıların yaklaşık % 50’si de birden fazla düşme şikayetine sahiptir. Bu bağlamda, yaşlı bireylerde denge kayıpları ve düşmeye yol açan nedenlerin tespit edilmesi ve bunu önlemeye ya da azaltmaya yönelik müdahalelerin uygulanmasına gerek duyulmaktadır.

Son 30-40 yılda teknoloji ve tıp alanındaki ilerlemelere bağlı olarak görülen yaşam süresindeki artışlar bireylerin artık 80-90 yaşına kadar değişen düzeyde günlük yaşamın içinde kalmalarını sağlamaktadır. İleri yaşlarda aktivite ve katılım düzeyini korumaya çalışan bireylerin diğer yandan daha fazla süreğen sağlık sorunu ile mücadele etmek durumunda kalması, yaşlanma sürecinde denge kaybına bağlı düşme şikayetlerini daha da arttırmaktadır.

Yaşlı Bireylerde Denge Kayıplarına İlişkin Vücutta Meydana Gelen Değişiklikler

Yaşlanma sürecinde vücutta pek çok sistemde ve anatomik yapıda değişiklikler meydana gelerek yaşlı bireylerde denge kayıpları ve düşme riskine yol açmaktadır. Denge kayıpları ve düşmeyle ilişkili olabilecek değişiklikler vücutta en sık; görme, nörolojik, kalp-damar ve kas-iskelet sistemlerinde gerçekleşmektedir.

Görme: Hareket halindeyken gözün en önemli işlevlerinden biri çevrede olup biten değişiklikler, tehlikeler ve engellere ilişkin ipuçlarını belirlemeye yardımcı olmaktır. Yaşla birlikte değişen görme unsurları şöyle sıralanabilir:

• Görme keskinliğinde azalma,
• Kontrast hassasiyetinde yetersizleşme,
• Göz uyum yeteneğinde azalma,
• Görme alanında azalma,
• Karanlığa uyum yeteneğinde azalma,
• Renk algılamada azalma,
• Işığa duyarlılıkta artış (göz kamaşması),
• Derinlik algısında azalma.

Görme organı olan gözün belirtilen işlevlerinin yaşlılık döneminde düzenli olarak kontrol edilmesi denge kaybının telafi edilmesi bakımından önemlidir.

Denge: Vücudun ağırlık merkezini durağan ya da hareket halindeyken vücudun destek noktaları (örneğin ayaklar) arasında tutabilme becerisidir. Yaşlanma sürecinde denge becerisine ilişkin görevleri olan vestibüler sistem, görme oranı ve proprioseptif sistemde kayıplar yaşanmaya başlar. Yaşlanmaya bağlı olarak vücudun yukarıda sıralanan alt sistem ve yapılarındaki işlev gerilemeleri bireylerin denge performansını azaltarak düşme eğilimlerini arttırmaktır.

Kas-iskelet sistemi: Bireylerin kas-iskelet sisteminde yaşla birlikte meydana gelen değişiklikler yürüyüş ve denge becerileri üzerinde çeşitli etkilere yol açmaktadır. İlerleyen yaşla birlikte kasın uzantısı tendonlar ve eklem yüzlerini bir arada tutan bağlarda yapısal değişiklikler, omurlar arasında yer alan disklerin içerisindeki sıvımsı dokunun azalarak disklerin incelmesi ve düzleşmesi, gövde kas tonusu ve kuvvetindeki azalma ve yerçekimi etkisi sonucu omurga yapısının kamburlaşması gibi değişiklikler görülmektedir. Yaşla birlikte yukarıda sıralanan bu değişiklikler bireylerin duruşlarını da etkilemekte ve farklılaştırmaktadır.

Kan basıncı: Kardiovasküler sistem vücuttaki kan basıncının (tansiyon) düzenlenmesinde önemli bir sistem olup atardamar duvarındaki basınç değişikliğine ilişkin refleks aktivite önemli bir mekanizmadır. Damarlardaki düşük ya da yüksek basınç uyaranına damar duvarındaki bu refleks aktivite ilerleyen yaşlarda daha düşük tepki verir. Böylelikle yaşlı bireyin duruş değişikliğine cevaben beklenen kalp hızı artışı yeterince gerçekleşmez. Bunun sonucunda dokulardaki oksijen seviyesi düşer ve yaşlı bireyin dengesini kaybedip düşmesine yol açar.

Yaşlı Bireylerde Düşmeye İlişkin Risk Faktörleri ve Düşmenin Sonuçları

Yaşla birlikte önceden sıralanan fizyolojik değişiklikler dışında eşlik edebilen sağlık sorunları, ilaç kullanımı, yaşlının mevcut sağlık durumu ve yaşlının yaşadığı fiziksel ortamda da denge kaybı ve düşme için risk oluşturmaktadır.

Yaşlanma sürecinde vücutta meydana gelen değişiklikler ve sağlık sorunları düşme için içsel risk faktörleri olarak tanımlanırken, yaşlı bireylerin yaşadığı fiziksel çevrenin özellikleri (örneğin kaygan zemin) dışsal risk faktörleri olarak tanımlanmaktadır (S:171, Şekil 6.1).

İçsel faktörler de kendi içerisinde;

• Yaşla ilgili değişiklikler ve
• Sağlıkla ilgili değişiklikler olarak ikiye ayrılmaktadır (S:171, Şekil 6.1).

Aktif olan yaşlı bireylerde dışsal risk faktörlerinin düşme olasılığını daha fazla tetiklediği ancak yaşlanma sürecinde değişime uğrayan içsel faktörlerin de (örneğin görme kusurları) dikkatli değerlendirilmesi gerektiği belirtilmektedir.

Denge kaybına bağlı düşme, 65 yaş üstü bireylerde küçük yumuşak doku yaralanmalarından ölüme kadar değişebilen boyutlarla sonuçlanmaktadır. Düşmeye bağlı kırıklar tüm yaralanmalar içerisinde yaklaşık % 5 iken, tüm düşmelerin yaklaşık % 10’u ise kırığın olmadığı yaralanmalarla sonuçlanmaktadır. Bu yaralanmalar;

• Kafa yaralanmaları,
• Şişlik ve morarma,
• Eklem çıkıkları ve
• Kas içi kanamalardır.

65 yaş üstü düşme yaşayan kadınların kırık ve kırıksız yaralanma oranları erkek yaşlılardan daha fazladır. En sık karşılaşılan kırıklar; ön kol kemiği kırığı ve kalça kemiği kırığıdır.

Düşme sonucu gerçekleşen yaralanmaların yaşlı bireyler üzerinde bıraktığı etkiler çeşitli faktörlere bağlı olarak değişim gösterir. Bu faktörler -;

• Yaşlı bireyin kas-iskelet gücü,
• Yaşlı bireyin düşme yüksekliği ve
• Yaşlı bireyin düştüğü zeminin özelliğidir.

Düşme sırasında koruma refleksi ile kolların yana açılması ve ayaklardaki hızlı küçük hareketler ile denge kaybının telafi edilmesi ile düşmenin yol açacağı yaralanmanın etkisi azaltılabilir.

Düşme sonucu ortaya çıkan yaralanmalar bireylerin bağımsızlıklarına ilişkin öz güveni de olumsuz etkilemektedir. Düşen yaşlı bireylerde oluşan düşme korkusu ve öz güven kaybı, yaralanma sonrası tekrar düşme olasılığını azaltmak için bireyin günlük fiziksel aktivite düzeyini sınırlandırmasına yol açmaktadır. Günlük yürüyüş süresi, attığı adım sayısı ve toplumsal faaliyetlere katılımı azalma eğilimi göstermektedir. Düşme sonrası hareketsizliğe bağlı sağlık sorunları şöyle sıralanabilir:

• Kirli kanın kalbe dönüşünü sağlayan toplardamarlarda tıkanıklık sorunları,
• Uzun süreli yatmaya bağlı basınç yaraları,
• Cilt dokusunun esneklik yeteneğinde azalma,
• İdrar yolları enfeksiyonu,
• Akciğerlerde viral ya da bakteriyel enfeksiyon,
• Kas kitlesi ve kuvvetinde kayıplar,
• Eklemlerin hareket genişliğinde kalıcı kayıplar,
• Kasların uzama yeteneğinde azalma,
• Depresyon, • Sindirim faaliyetlerinde yavaşlama,
• Bağımsız hareket etme yeteneğinde azalma,
• Temel günlük yaşam becerilerinde (giyinme, temizlik vb.) bağımlılık,
• Ayağa kalkmada güçlük, baş dönmesi ve yeniden düşme.

Yaşlı Bireylerde Denge ve Düşmenin Değerlendirilmesi

Yaşlı bireylerde denge ve düşmeye ilişkin değerlendirmelerin yapılması pek çok değerli bilgi sağlaması nedeniyle önemlidir. Değerlendirme ile elde edilen bilgiler;

• Yaşlı bireylerde denge kaybına yol açan olası sağlık problemlerinin fark edilmesi,
• Bireylerin yaşlanma sürecinde ortaya çıkan vücut yapı ve işlevlerindeki kayıpların ortaya çıkarılması,
• Yaşlı bireylerin gelecekte olası düşme durumuna ilişkin risklerin belirlenmesi,
• Yaşlı bireylerin denge kaybı ve düşme riskine yönelik bir müdahale ve bakım planının ortaya çıkarılması,
• Yaşlı bireylerin yaşadığı çevrede düşmeye yol açan muhtemel fiziksel risklerin tespiti ve buna yönelik gerekli ilaç düzenlemelerinin yeniden yapılma imkanı sağlanması bakımından önemlidir.

Yaşlanma sürecinde olan bireylerde yaşlılığa bağlı olarak vücut yapı ve işlevlerinde bireyin fark edemediği değişiklikler meydana geldiğinden düşme öyküsü olmaksızın tüm bireyler değerlendirme kapsamına alınmalıdır. Bu amaçla aşağıdaki konuların ilgili uzmanlar tarafından tespiti yapılır:

• Son 12 ay içerisinde düşme olayı yaşandı mı? Evet, ise; kaç kez? Düşmeye neden olan olay nedir? Düşme olayını kimse gördü mü? Sonrasında bilinç kaybı oldu mu? Yaralanma oldu mu?
• Yaşlı bireylerde yeni ortaya çıkan ya da gözlenen yürüyüş güçlüklerine ilişkin yürüyüş, denge ve kas kuvvetine ilişkin değerlendirmeler yapılmalı
• Yaşlı bireylere yaşadığı denge kayıpları, duruş ve yürüyüş güçlükleri nedeniyle yürüme yardımcısı bir cihaz kullanımı önerildiyse bu cihazın yaşlıya uygun olup olmadığı yenide gözden geçirilmeli
• Yaşlı bireyin katıldığı bir fiziksel aktivite ya da egzersiz programının olup olmadığı, varsa bu program içerisinde denge, kuvvet ve yürüyüşe yönelik egzersizlere katılım düzeyi takip edilmelidir.

Yaşlılar, düşme sonrasında herhangi bir yaralanmaya maruz kaldıysa; depresyon, endişe, tekrar düşme korkusu vb. olası durumlar değerlendirilmelidir.

Yaşlı bireyler için güvenlik kontrol listesinin oluşturulması önemlidir. Bu kontrol listesinde ortamla ilgili çeşitli unsurlar sorgulanır:

• Ev içi aydınlatma,
• Zemin özelliği,
• Banyo ve tuvaletlerde tutunma barları ve kavramaya uygunluğu,
• Merdivenlerde tırabzan bulunması ve kavramaya uygunluğu,
• Yatak yüksekliği,
• Banyo eşik yüksekliği,
• Banyo küvet ve duşa kabin giriş-çıkışı,
• Banyo zemini,
• Bina giriş-çıkışı,
• Yaşlı bireylerin kullandıkları terlik ve ayakkabıların özellikleri.

Yaşlı bireylerin temel günlük yaşam becerilerine ilişkin düşme korkusu bireye sorulmalıdır:

• Elbiseleri giyip-çıkarma işlemi sırasında düşme korkunuz var mı?
• Banyoda duş alma ya da banyo yapma sırasında düşme korkunuz var mı?
• Sandalyeden kalkarken ya da otururken düşme korkunuz var mı?
• Merdiven inip çıkarken düşme korkunuz var mı?
• Yukarı yürürken ve aşağı eğimli bir yerde yürürken düşme korkunuz var mı?
• Kalabalık içinde yürürken düşme korkunuz var mı?

Denge kaybı ve düşme risklerine ilişkin zamanında yeterli müdahale yapılmaması yaşlı bireylerin düşme korkusu yaşamalarına ve zamanla fiziksel aktivite düzeylerini azaltmalarına yol açar. Böyle bir durum yaşlanma ile meydana gelen değişiklikleri hızlandırarak sağlık üzerinde bozucu etkilere yol açar.

Düşme yaşlanma sürecinin bir parçası değildir. Düşmenin pek çok nedeni olabilir ve bunlar tedavi edilebilir. Düşmeyi önlemek için, düşme hakkında olabildiğince bilgi edinilmelidir.

Yaşlı Bireylerde Dengeyi Koruma ve Düşmeyi Önlemeye Yönelik Sağlık Temelli Müdahaleler

Yaşlı bireylerde denge problemleri ve düşme sıkça karşılaşılan sorunlardan olup, bu sorunun altında genellikle tek bir neden olmayıp çoklu nedenlere yönelik bütüncül bir müdahaleye gereksinim vardır. Yaşlı bireylerin sağlık sorunları, yaşlanma sürecinin getirdiği değişiklikler ve çevresel faktörlere bağlı olarak gelişebilen denge kayıpları ve düşme sorunlarına yönelik farklı alan uzmanlarının birlikte müdahale ve tedavi hizmetlerine ihtiyaç duyulmaktadır.

Tıbbi müdahale ve stratejiler şöyle özetlenebilir:

• Yaşlı bireylerde süreğen sağlık sorunları ve hastalıklar nedeniyle reçete edilen birden fazla ilaç olabilmektedir. Bu ilaçları yan etkileri kontrol edilmelidir.
• Göz sağlığı dikkatli bir biçimde kontrol edilmelidir.
• Denge kaybı ve düşme tehlikesi yaşayan yaşlılara D vitamini ve kalsiyum takviyesi düşme sayısı üzerinde azaltıcı etkiler gösterebilir.
• Zihinsel gerileme sürecinin başladığı yaşlıların ilaçları dikkatli bir şekilde kontrol edilmelidir.
• Tuvalet tutma becerisinde sorunlar yaşayan yaşlı bireylere düzenli tuvalete çıkma programlarının uygulanması gerekmektedir.
• Pozisyon değişikliğine bağlı tansiyon düşmesi sonucu denge kaybı ve düşme tehlikesi geçiren yaşlı bireylerdeki kalp damar sorunları ve buna yönelik kullanılan ilaçlar gözden geçirilmelidir.
• Kemik kırılganlığına ilişkin sorunlar yaşayan yaşlılarda olası düşme riski ve kırık tehdidine yönelik kalça eklemi çevresine şok edici pedler yerleştirilir. Kemik yıkımına karşın vitamin D takviyesinin önemi konusunda yaşlıya eğitim verilir.

Yaşlı bireylerin denge kaybı ve düşme riskini azaltmada uyum sağlayıcı rolü olan rehabilitasyon temelli yaklaşımlardan yararlanılmaktadır. Rehabilitasyon müdahalesinin temel amacı, yaşlı bireyin güvenli şekilde, düşme riski yaşamadan ve olabildiğince bağımsız olarak yer değiştirmesini sağlamaktır. Denge kaybı ve düşme riski olan yaşlılarda sağaltıcı egzersizler şunlardır:

• Kas kuvvetlendirme,
• Yürüyüş eğitimi,
• Denge eğitimi,
• Eklem hareket ya da esneklik egzersizleri.

Kalistenik egzersiz, yaşlı bireyin kendi vücut ağırlığını kullanarak direnç oluşturmasıdır.

Rehabilitasyonel yaklaşımlar içerisinde dengeyi geliştirme ve düşme riskini azaltmaya yönelik egzersizler dışında yaşlı bireylerde dengeyi arttırıcı ve yürüyüşe yardımcı cihazların kullanılması da gerekebilir. Bu tür cihazlar yaşlının zeminle olan temas noktasını genişleterek daha fazla fiziksel destek sağlar ve beyne ilave duyusal girdi sunarak duruş kontrolü ve vücudun hareketini hissetmesine yardımcı olur.

Diğer bir yaklaşım ise denge kaybı ve düşme riski fazla olan yaşlıların olası bir düşme ve yaralanma durumuna karşın koruyucu amaçlı kalça pedleri kullanmasıdır. Kalça pedleri, yaşlı bireylerde kırık olasılığını azaltmada yararlı olabilir.

Diğer bir yaklaşımda da dengeyi arttırıcı ve düşme riskini azaltmaya yönelik ayakkabı kullanımı önemli bir yer tutmaktadır. Topuk yüksekliği az ve taban teması geniş bir ayakkabı tercih edilmelidir. Ayakkabının iç ve dış yandan sınırlandırıcı özelliğe sahip olması düşme riskini azaltabilir.

Yaşlı Bireylerde Denge Kaybı ve Düşme Riskine Yönelik Çevresel, Eğitsel ve Davranışsal Müdahaleler

Yaşlı bireylerin denge kayıpları ve düşme risklerinde yer alan dışsal risk faktörleri bireyin sağlığı ve vücudu dışında gelişen çevresel unsurlardan köken alır. Yaşlı bireylerle çalışan uzman ve bakım personelinin yaşam alanlarında denge kaybı ve düşmeye yol açacak olası çevresel tehlikelere ilişkin düzenlemeler yaparak dışsal risk faktörlerini elimine etmeleri koruyucu müdahale olarak da tanımlanır. Ayrıca riskli bir çevresel ortamda yaşlı tarafından yapılacak bazı aktiviteler de denge kaybı ve düşmeye yol açabilir.

Yaşlı bireylerin yaşam alanlarında düşme için risk oluşturan dışsal faktörlere yönelik yapılabilecek çevresel müdahalelerle ilgili olarak Sayfa 182’deki Tablo 6.4’ü inceleyebilirsiniz.

Yaşlı bireylerde düşme korkusunu azaltmaya yönelik eğitsel stratejiler şöyle sıralanabilir:

• Yaşlı birey ve bakım personeline düşmenin yaşlanma sonucu gerçekleşen bir olay olmadığı ve düşme riskinin azaltılabildiği açıklanmalı,
• Düşmenin sağlık problemleri ve çevresel tehlikeler sonucu olabileceği açıklanmalı,
• Yaşam alanındaki risklere yönelik bir kontrol listesi hazırlanmalı,
• Düşmenin bir sağlık sorununun başlangıç belirtisi olabileceği ve erken dönemde tedavi ile bu sorunun giderilebileceği bilgisi sunulmalı,
• Hareket kapasitesi azalmış bireylerin düşme için daha riskli olduğu bilgisi hatırlatılmalı,
• Denge ve koordineli hareket için egzersiz eğitiminin önemi aktarılmalı,
• Düşme sonrası kalça kırığını önlemede kalça pedi kullanımı tartışılmalı,
• Denge kaybı ve düşme riskine karşın denge ve yürüme yardımcısı cihazların yararları anlatılmalı,
• Düşme riski ve dengeli hareket etmede uygun ayakkabı kullanımının önemi tartışılmalıdır.

Yaşlı bireylerde düşme korkusunu azaltmaya yönelik davranışsal stratejiler şöyle sıralanabilir:

• Yaşlı bireyin yaşadığı denge kaybı ve düşme riskine yönelik uzman hekime başvurması ve düzenli şekilde sağlık kontrolünden geçmesi istenmelidir.
• Düşme riskini azaltmaya yönelik kullandığı ilaçların yan etkilerini öğrenmeli,
• Yaşlı birey denge kaybı ve düşme riskinde alkol kullanımının etkisini kavramalı,
• Denge kaybı ve düşme olaylarına ilişkin tutulan kayıtları uzman hekime aktarmalı,
• Düzenli göz muayenesi ve ihtiyaç varsa gözlük kullanmalıdır.
• Dengeyi artırıcı yardımcı cihazların yaşlı birey tarafından doğru kullanımına ilişkin eğitim almalı, ani hareket ve aceleci davranmadan kaçınmalı, yatmadan oturmaya ve ayağa kalkmaya yavaş gelmeli, ıslak ve buzlu zeminde yürümekten kaçınmalıdır.
• Üzerinde yürüdüğü zeminin özelliğini bilmeli, herhangi bir egzersiz programına başlanmadan önce uzman hekimle görüşmelidir.