Sağlık Sigortacılığı Dersi 4. Ünite Sorularla Öğrenelim

Sigortacılık genel prensipleri nelerdir?

Sigortacı ile sigortalı arasında yapılmakta olan hizmet sözleşmesi açısından literatürde kabul görmüş olan altı temel prensip söz konusudur: Azami iyi niyet prensibi, sigortalanabilir menfaat prensibi, tazminat prensibi, halefiyet ve rücu prensibi, yakın neden prensibi ve hasara katılım prensibi. Bu ilkelere sigortacılığın genel prensipleri veya sigortanın temel prensipleri denilmektedir.

Azami iyi niyet prensibi nedir?

Sigorta sisteminde karşılıklı olarak sigorta ettiren (sigortalı) ve sigorta eden (sigortacı) olmak üzere iki taraf vardır. Sigortacılık sektörünün temelinde güven unsurunun olmasından dolayı tarafların karşılıklı bir takım yükümlülükleri vardır. Yani sigorta yaptıranın sigorta yapana karşı ve sigortacının sigorta yaptırana karşı yükümlülükleri vardır. Bu yükümlülüklerin azami iyi niyet prensibi çerçevesinde yerine getirilmesi
gerekmektedir.

Sigortalanabilir menfaat prensibi nedir?

Sigortalanabilir menfaat (çıkar) prensibi ise, sigortanın temel varsayımlarından hareketle sigortalanmak istenen varlıkların parasal olarak ifade edilebilir çıkarların, riskin gerçekleşmesiyle ortaya çıkan hasar durumunda sigortalının kayıplarının karşılanmasıdır. Bu menfaat hayat sigortası kapsamında can, kaza sigortaları kapsamında mal, sunulan hizmet kapsamında ise sorumluluk şeklinde ortaya çıkabilir. Ancak sigorta ettirilen menfaat her ne olursa olsun sigorta bu menfaatleri risk öncesi konuma getirmeyi garanti etmez, sadece riskin gerçekleşmesi ile ortaya çıkan kayıpların karşılanmasını garanti eder. Örneğin hekimler için zorunlu hale getirilen mesleki sorumluluk sigortası, bir hekimin yaptığı tedavi neticesinde ortaya çıkan olumsuz durumlarda hastasına karşı yüklü miktarlarda tazminat ödemekle yükümlü olabileceği bir durumda ortaya çıkan parasal kaybını önlemek adına, bu sigorta kapsamında sorumluluğunu sigorta ettirmesidir.

Sigortalanabilir menfaat konusu olacak durumlar nelerdir?

Her türlü menfaatin sigortaya konu olabileceği yünündeki görüşler yanlış olmakla birlikte sigortalanabilir menfaat konusu olacak durumlara ilişkin sınırlamalar aşağıdaki
gibi belirtilebilir:
1. Riskin gerçekleşmesi durumunda sigortalının maddi-manevi zarara uğraması,
2. Sigortalının, sigorta konusu üzerinde malik olması aranmaksızın menfaatinin bulunması ve 3. Yasal ve ahlaki olması gerekmektedir.

Tazminat prensibi nedir?

Sigorta sözleşmesinde yer alan risklerin gerçekleşmesi durumunda, sigortalının menfaatlerinde ortaya çıkan zararların karşılanması için sigorta şirketi tarafından sigortalıya yapılan ödeme “tazminat” olarak ifade edilir. Riskin gerçekleşmesi durumunda sigorta eksperleri tarafından yapılan tespitler neticesinde hesaplanan hasar miktarı, poliçede belirtilen tazminat tutarını geçmemek şartıyla sigortalıya ödenmektedir. Tazminat prensibi ile yakından ilişkili olan iki temel kavram ise “aşkın sigorta” ve “eksik sigorta” kavramlarıdır. Poliçedeki sigorta bedelinin, sigorta konusunun gerçek değerinin üzerinde olması “aşkın sigorta” olarak ifade edilmektedir. Aşkın sigorta durumunda, hasar çıkması halinde sigorta bedelinin sigorta değerini aşan kısmı geçersiz olup, bu aşan miktar kadar ödeme yapılmayacaktır. Diğer taraftan poliçedeki sigorta bedelinin, sigorta konusunun gerçek değerinin altında olması durumu ise “eksik sigorta” olarak adlandırılmaktadır. Eksik sigorta durumunda hasar meydana gelmesi durumunda, en fazla
ödenecek tazminat miktarı poliçede belirtilen sigorta bedeli kadar olmaktadır. 

Halefiyet ve rücu prensibi nedir?

Tazminat prensibinde vurgulandığı üzere, sigortacılıkta esas olan, sigorta sözleşmesinde bahsi geçen riskin meydana gelmesi durumunda sigortalının parasal anlamda azalmış olan menfaatinin telafi edilmesidir. Halefiyet prensibi, tazminat prensibinin bir uzantısı sayılabilir. Zira hasar bir başka kişinin kusuru neticesinde meydana gelmiş ise, sigortalı bu kişiye başvurarak zararının o kişiyle ilgili kısmının tazmin edilmesini isteyebilir. Eğer sigorta şirketi sigortalıya bir tazminat ödemesi yapmış ise kusuru olan kişiye başvurma hakkı da bu ödemeyle birlikte sigorta şirketine geçmiş olur. Hukuk dilinde bu duruma rücu etmek adı verilir. Bir başka şekilde ifade etmek gerekirse; rücu, bir kişinin hukuken diğer bir kişinin yerine geçerek üçüncü kişilere karşı onun haklarını ve sorumluluklarını devralması durumudur.

Yakın neden prensibi nedir?

Yakın neden, bir hasarın meydana gelmesine sebebiyet veren en etkili, bir diğer deyişle hakim, nedenidir. Bu prensibe göre, hasara yol açan nedenin sigorta sözleşmesi ile güvence altına alınmış olması gerekmektedir. Yani, hasar nedeni, sigorta sözleşmesinde yer alan genel ve özel şartlarda belirlenen teminat kapsamında olmalıdır. Yakın neden prensibi, sigorta primi hangi teminatlar için alınmış ise riskin de bu teminatlar kapsamında gerçekleşmesi durumunda ödenmesi gerektiğini ifade eder. Bazı hasarların gerçekleşmesinde açık ve net bir şekilde tek bir olay neden olabilmektedir. Bu durumda o olay hasarın yakın nedenidir. Ancak bazen hasara yol açan durumlar veya nedenler karmaşık olabilmektedir. Örneğin bir fırtına bir binanın çatı duvarını yıkar, yıkılan duvar binanın elektirik kablolarını koparır, bu kablolar kısa devre yapar ve oluşan kıvılcım sonucunda yangın çıkar. Yangını söndürmek için itfaiye müdahale eder ve püskürtülen su evi basar ve evdeki eşyalar hasar görür. Eşyalara zarar veren su basması gibi görünse de
meydana gelen olayın tamamı incelendiği zaman hasarın yakın, belirleyici veya hakim nedeni fırtınadır. Eğer poliçedeki teminatlarda fırtına var ise hasar sigorta şirketi tarafından tazmin edilir, yoksa hasar tazmin edilmez.

Hasara katılım prensibi nedir?

Özellikle sigorta bedelinin sigorta şirketlerinin mali yapısını ve kapasitelerini aşması gibi durumlarda sigorta şirketleri bu riski tek başlarına almaktansa başka sigorta şirketleri ile teminat verme yöntemini tercih ederek riski kendi aralarında paylaşmış olurlar. Yapılan bu uygulamaya “müşterek sigorta (koasürans)” denilmektedir. Sigorta poliçesinde belirtilen risklerden herhangi biri gerçekleşirse ve koasürans durumu var ise, ortaya çıkan zarar için sigortalı, sigorta şirketlerine ayrı ayrı başvurarak hepsinden sigorta bedeli için tazminat alamaz. Sigorta şirketleri koasürans sözleşmesindeki paylar çerçevesinde tazminat ödemesi yapar.

Sigorta nedir?

Sigorta kavramı çok genel olarak; insanların günlük hayatta karşılaşabilecekleri risklerden korunmak için belirli bir ücret karşılığında bu rizikoları teminat altına aldıkları bir güvence oluşumu şeklinde tanımlanabilir. Başka bir tanıma göre sigorta, bir riskin belirli bir parasal değer karşılığında bir başkasına transfer edilmesidir. Türk Ticaret Kanunu (TTK) ise sigortayı şu şekilde tanımlamaktadır: “Sigorta bir akittir ki bununla sigortacı bir prim karşılığında diğer bir kimsenin para ile ölçülebilir bir menfaatine halele uğratan bir tehlikenin (bir rizikonun) meydana gelmesi halinde tazminat vermeyi yahut bir veya birkaç kimsenin hayat müddetleri sebebiyle veya hayatlarında meydana gelen belli bir takım hadiseler dolayısıyla bir para ödemeyi veya sair edalarda bulunmayı üzerine alır”.

Özel sigorta nedir?

Özel sigorta; münferit kişilerin özel çıkarlarının çeşitli risklere karşı güvence altına alınması için kendi hür iradeleriyle sigorta sözleşmesi denilen akitle meydana getirdikleri iradi bir riziko teminatıdır. Aynı riskin tehdidi altında bulunanların bir araya getirilerek bu riskin neden olabileceği zararı birlikte karşılamak üzere oluşturdukları ticari bir niteliğe sahip organizasyondur. Özel sigortalar esas olarak, kişinin ve çevresinin ekonomik varlığını güvence altına almaktadır. Kişi, kendi durumuna göre gereken güvenceyi sağlamak sorumluluğunu taşıdığından özel sigortanın hareket noktasını bireyin malvarlığının korunması oluşturmaktadır. Özel sigortanın bu fonksiyonunun neticesinden yalnız birey değil, aynı zamanda toplum da geniş ölçüde faydalanmaktadır.

Sosyal sigorta nedir?

Sosyal sigortalar ise; ekonomik yönden zayıf olanları ve çalışanların işgücünü, belirli sosyal risklere karşı koruyarak geleceklerini garanti etmek ve böylece toplum hayatında sosyal güvenliği sağlamak amacıyla tesis edilen teşkilatlı bir zorunlu sigortadır. Böylece; belirli mesleksel, fizyolojik, ekonomik ve sosyal riskleri karşılamak için, öngörülen önlemlerin giderlerine toplu olarak karşı koyulmaktadır. Sosyal sigortalarda, aynı nitelikteki tehlikenin tehdit ettiği kişilerin karşılaşması olası zararlarını aralarında paylaştırmak amacıyla bir araya gelerek bir topluluk oluşturmaları ve meydana gelen zararı ödedikleri primlerden karşılamaları prensibi bulunmaktadır.

Risk sigortalanabilir ilkeleri nelerdir?

Geleneksel olarak, belli temel ilkeleri yerine getirmesi halinde risk “sigorta edilebilir” kabul edilir. Bunlar: 1) Riski sigorta etmek ekonomik olarak fizibil olmalıdır. Yani risk sigortalanabilir olmalıdır. Genel olarak sağlık sigortası ekonomik olarak fizibildir. 2) Kayıp kanıtlanabilir olmalıdır. Örneğin, ölüm doğası gereği kanıtlanabilir bir olaydır. 3) Sigortanın ekonomik değeri hesaplanabilir olmalıdır. 4) Kayıp rastgele (tesadüfi) olmalıdır. 5) Sigortalı birimler zaman ve mekân açısından birbirinden bağımsız olmalıdır 6) Çok sayıda kişi aynı riskle karşı karşıya olmalıdır. 7) Ziyan/kayıp tam olarak fiyatlandırılabilmelidir. 8) Kayıp makul olmalıdır.

Sağlık sigortası faydaları kaç sınıfa ayrılmaktadır?

Sağlık sigortası faydaları temelde iki grupta sınıflandırılmaktadır. 1) Nakit ödemeler ve 2) sağlık hizmetleri. Nakit ödemeler; bir hastanın gelir kayıpları veya gider artışları için olan ödenekleri veya tazminatları içermektedir. Nakit ödemeler tipik olarak; 1) hastalık ödenekleri, 2) analık ödenekleri ve 3) cenaze ödeneklerini içermektedir. Bazı sağlık sistemlerinde nakit ödemeler sağlık sigortası programı kapsamında yer almaz. Buna karşın, adı geçen nakit ödenekler sağlık sigortası dışında ayrıca sosyal güvenlik sistemi kapsamında organize edilmekte ve işletilmektedir.

Sağlık hizmetleri faydaları nelerdir?

Kapsamı, derinliği ve içeriği ülkeden ülkeye göre farklılık göstermekle beraber, yaygın olan sağlık hizmetleri faydaları ise geleneksel olarak; 1) birinci, ikinci ve üçüncü basamak tıbbi bakım faydaları (koruyucu, ayakta ve yatarak teşhis ve tedavi edici, sağlığın geliştirilmesi ve rehabilitasyon hizmetleri ve bu hizmetler için gerekli olan ilaç ve tıbbi cihazlar), 2) ağız ve diş sağlığı hizmetleri olarak iki temel grupta ele alınmaktadır.

Sigortacılığın önemli iki işlevi nedir?

Bir toplum hayatı açısından sigortacılığın çok önemli sosyo-ekonomik işlevleri olduğu belirtilebilir. Temelde sigortacılığın iki ana işlevi bulunmaktadır: 1) Sigortanın güvence ve risk yönetimi işlevleri ve 2) sigortanın ekonomik işlevleri.

Sigorta finansal sistemin etkinliğini nasıl artırır?

Sigorta finansal sistemin etkinliğini üç şekilde artırabilir: 1) İşlem maliyetlerinin düşürülmesi, 2) likidite sağlanması ve 3) ölçek ekonomisi yaratılması. Ayrıca sigorta, risklere karşı önleyici önlemleri geliştirir.

Sigorta kuruluşu (sigortacı) nedir?

Sigorta sektörünün temel uygulayıcıları olan sigorta kurum ve kuruluşlarının kuruluş ve çalışma esasları kanunlarla düzenlenmiştir. Risk unsurunu üzerine almaları nedeniyle sigorta şirketleri özel izinle kurulmaktadır. Sigortacı, sigortacılıkta riski satın alan taraftır.

Sigortalı nedir?

Sigortalı, riskini satan taraftır. Sigorta anlaşmasına istinaden prim ödeyen, hasar oluşması durumunda tazminat almaya hak kazanan taraftır. Sigorta ettiren kendi menfaatini değil de bir başkasının menfaatini sigorta ettirmiş ise üçüncü şahıs lehine bir sözleşme yapmış demektir. Bu durumda sigorta sözleşmesinden doğan borç ve yükümlülükler kendisine (sigorta ettirene) aittir. Ancak sigorta bedeli alma veya zararı tazmin ettirme hakkı lehine akit yapılan kişiye aittir ki bu kişiye de sigortalı denilmektedir.

Sigorta ettiren nedir?

Sigorta kuruluşuna prim ödeme taahhüdünde bulunan tarafa sigorta ettiren denilmektedir. Sigorta ettiren ile sigortalı aynı kişi olabileceği gibi farklı kişi de olabilmektedir. Sigorta ettiren ile sigortalı farklı kişi ise; sigorta ettiren, sigortalının hayatı üzerine yaptırılan hayat sigortası, sigorta yapılan sigortalının yaşamında, maddi ve menfaatinin bulunması zorunludur.

Lehdar nedir?

Sigortalı, belirli bir rizikonun gerçekleşmesi halinde hak kazanacağı tazminatın, bir başka şahsa (lehdara) ödenmesi hükmünü sözleşmeye koyabilir. Lehdar, sigortanın sonuçlarından faydalanan kişidir. Bu dördüncü şahıs ölüm şartlı hayat sigortalarında mevcuttur. Hayatını ölüm şartlı olarak sigorta ettiren şahıs ölürse, sigorta bedeli normal olarak yasal varislere kalmaktadır. Sigorta ettiren (sigortalı) isterse herhangi bir kimseyi sigortadan faydalanan şahıs olarak gösterebilmektedir. Buna Lehdar (sigortadan faydalanan kişi) denilmektedir. Lehdar ile sigortalı aynı kişi de olabilir. Hayat sigortalarında, özellikle de uzun vadeli birikimli ve ölüm riskini içeren sigortalarda, sigortalının hayatta kalması durumunda, lehdar ile sigortalı aynı kişi olmaktadır.