Tıbbi Belgeleme Dersi Genel Özet

Veri Toplama

Veri; Bir sağlık olayını incelemek, irdelemek, hedefleri belirleyebilmek, ya da bir sağlık olayının ne boyutta olduğunu yönelik toplanan ham materyale denir. Sağlık alanında toplanan verilerle kişilerin sağlık kayıtları yanı sıra gerekli istatistiksel analizler ve karşılaştırmaların yapılması eklenerek sağlık öncelikleri ve ulusal/ uluslararası stratejik planlamalar yapılır. Toplumları ve içinde yaşayan insanları ilgilendiren sağlık sorunlarının yorumlanması, o bölge üzerindeki dağılımı, etkenlerinin incelenmesi Epidemiyoloji biliminin konusunu oluşturmaktadır.

Bir sağlık olayının halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmesi;

• Çok kişiyi hastalandırması ve sakat bırakması,
• Toplumda çok kişinin ölümüne sebep olması,
• Çok fazla iş gücü¨ ve ekonomik kayıplara sebep

olması gibi kıstaslarla belirlenir.

Sağlık olayının ortaya konulabilmesi için kullanılan veri toplama yöntemleri Şekil 5.1’de verilmiştir.

Veri toplama yöntemlerinden biri olan kayıtlar, Sağlık Bakanlığı tarafından standart olarak geliştirilmiş formlar yardımıyla yapılmaktadır. Birimlerin sağlıkla ilgili bilgileri titizlikle (tam, doğru, güvenilir, kullanılabilir ve standartlara uygun, yineleme ve tutarsızlıklardan uzak bir şekilde) kayıt altına alması, sağlık bilgi kaynağını oluşturur.

Çalışma birimlerinde toplanan sağlık ile ilişkili kayıtlar üç başlıkta toplanır:

• Doğum Kayıtları
• Ölüm Kayıtları
• Hastalık Kayıtları

Sağlık kayıtları; hasta ya da sağlıklı tüm bireylerin sağlık ve hastalıkla ilgili bilgilerinin yazıldığı defter, kart, dosya, form ya da formlar topluluğudur.

Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin başlıca kullanımı:

• Toplumun nüfus yapısının belirlenmesi,
• Sağlık politikalarının oluşturulması,
• Sağlıkla ilgili stratejik planların yapılması,
• Sağlık olaylarının önceliğinin belirlenmesi,
• Verilen sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi,
• Sağlık hizmetleri ile ilgili ihtiyaçların belirlenmesi

gibi amaçlarla sınıflandırılarak ve kodlanarak standart hale getirilerek kullanılmaktadır. Toplum sağlığını etkileyen olaylar karşısında; sayısal bilgilerin toplanması, düzenlenip analiz edilmesi olayın çözüme ulaştırılması açısından önemlidir.

Hastalıkların Sınıflandırılması

Hastalık verilerinin kullanıcılar tarafından kolay ve anlaşılır bir şekilde değerlendirilmesine olanak verecek şekilde belli bir standart içinde sunulması gerekir. Bu da ancak sınıflandırma ile gerçekleşmektedir. Hastalıkların istatistiksel değerlendirmelerinin yapılabilmesi ve tıbbi araştırmalara yardımcı olabilmesi amacıyla yapılan hastalık sınıflandırılmaları ile ilgilenen bilim dalına “Nosoloji” denir. Sınıflandırma; benzer hastalıkların aynı grupta toplanmasıdır. Hastalıkların sınıflandırılması, ölçütlere göre ayrıldığı bir kategoriler sistemi olarak tanımlanabilir. Hastalıkların daha kolay sınıflandırılması için istatiksel sınıflandırma yöntemi kullanılmaktadır. Bu şekilde sınıflandırmada hastalık isimlerinin kodlanarak kullanılması gerekmektedir. Bunlar:

• Ödeme sistemleri
• Maliyetlerin hesaplanması
• Sağlık hizmetlerinde süreçlerin ve çıktının değerlendirilmesi
• Kalite değerlendirme faaliyetleri
• Diğer idari faaliyetler
• Farklı ülkelerde, farklı sağlık kuruluşlarında toplanan mortalite mobidite işlemlerinin karşılaştırması
• Sağlık politikalarının Geliştirilmesi
• Araştırmalar
• Planlama, gibi kodlamalar yapılmaktadır.

Hastalıkların Sınıflandırılma Sistemleri

• Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD)
• Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması (ICPC)
• Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması Plus (ICPC plus)
• Read Klinik Sınıflandırması (RCC)
• Tıp ve Veteriner Hekimlikte Sistematik Terminoloji (SNOMED)
• Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onkoloji (ICD-O)
• Evrensel Medikal Dil Sistemi (UMLS)
• Zihinsel Rahatsızlıklar için Tanısal ve İstatistiksel Rehber (DSM)

Günümüzde hastalıkların sınıflandırılması için kullanılan sistemlerdir.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD ): İstatistiksel bir sınıflandırma olup, birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya getirilmiş, taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmış ve her hastalık için o hastalığa özgü¨ bir kod kullanılmıştır.

Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması (ICPC ): İlk kez, sağlık hizmet sunucuları tek bir sınıflandırma kullanarak sağlık hizmetlerinin önemli elementini, başvuru nedenlerini, teşhis ve sağlık problemleri ve bakım sürecini sınıflandırılabilecek duruma gelmişlerdir. Elementlerin bağlantıları başvuru nedenlerinden başvurunun sonuçlanmasına kadar sınıflandırmaya olanak sağlar. ICPC, yayınlanmasından beri aile hekimliği uygulamaları ve birinci basamak sağlık hizmetleri için uygun bir sınıflandırma olarak giderek artan bir şekilde kabul görmüştür ve özellikle Avrupa ve Avustralya olmak üzere dünyada yaygın bir şekilde kullanılmaktadır.

Read Klinik Sınıflandırması (RCC ): Read Klinik Sınıflandırması özellikle bilgisayar destekli hasta kaydı için oluşturulmuştur. Bu nedenle hasta kaydı ile ilgili tüm terimlere ulaşabilmeyi hedefler.

Tıp ve Veteriner Hekimlikte Sistematik Terminoloji (SNOMED ): Bir hastalığın birçok durumunun kodlanmasına izin verir. SNOMED çok eksenli bir sistemdir. SNOMED-II 7 eksene sahipken SNOMED International 11 eksene sahiptir. Bu eksenlerin herbiri bütün hiyerarşik sınıflandırma sistemini düzenler.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onkoloji (ICD-O) : Onkolojik Uluslararası Hastalık Sınıflandırılması, Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması’nın tümöral hastalıklar için kullanılan bir uzantısıdır. Bu sınıflandırma özellikle kanser hastalarının tedavi ve izlemlerinin yapıldığı merkezler tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır.

Evrensel Medikal Dil Sistemi (UMLS ): Net olarak bir sınıflandırma sistemi değil, bir veritabanı giriş sistemidir. Bu veritabanı hem bilimsel hem de tıbbi terimleri içermektedir. Medline’daki anahtar kelimelerin temeli kullanılmıştır ve pek çok sınıflandırma sisteminde kullanılan terimler eklenmiştir.

Zihinsel Rahatsızlıklar için Tanısal ve İstatistiksel Rehber (DSM ): DSM aynı ICD serisi gibi zamanla geliştirilmiştir. Burada sınıflandırma yapılırken temel kriter olarak psikiyatri öngörülmüştür. Etiyolojik ve patopsikolojik süreçler sadece ruhsal rahatsızlıklar için vardır. DSM sınıflandırma sisteminde yer alan 5 eksen şu şekildedir:

• Klinik sendromlar.
• Kişiliğe ilişkin rahatsızlıklar ve özel gelişim bozuklukları.
• İlgili fiziksel ortam
• Psişik baskı şiddeti.
• Tüm psikolojik süreç, fonksiyonlar

Uluslararası Hastalık Sınıflandırılmasının Gelişimi: Hastalıklarla ilgili istatistik çalışmalarının geçmişi 300 yıl öncesine kadar dayanmaktadır. Başlangıç çalışmalarını Ölüm sebeplerini araştırmak amacıyla Ölüm nedenlerini guruplar altında toplayan ve bunlar arasında istatistiksel sonuçlar elde etmeyi hedefleyen kodlama standartları oluşturmuştur. Daha sonra klinik işlemler için de bu kodlardan istifade edilmesi ve bulgulara göre yine rakamlarla ifade edilebilen raporlar hazırlanabilmesi, sosyal ve ekonomik değerler açısından önemle kendini hissettirmiştir.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırılması-ICD

Birbirine benzer durumlar ve hastalıklar bir araya getirilip taşıdıkları öneme göre istatiksel sınıflandırılmaktadır. Her hastalık için o hastalığa özgü¨ bir kod kullanılmaktadır.

Bu yapı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetlerinin gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım kolaylığı sağlamaktadır. ICD’nin önemli bir fonksiyonu da hastalıklara uluslararası ortak bir dil kazandırmaktır.

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması -10. Sürüm (ICD10): ICD-10’un getirdiği temel farklılık alfa numerik kod yapısıdır. Daha önce her biri 0 ile 9 arasında bir rakamdan oluşan 3 basamaklı numerik kod yapısı varken, ICD-10’da ilk basamakta bir harf, diğer iki basamakta ise 0-9 arasında rakamların yer aldığı 4 basamaklı kodlama sistemi kullanılarak sistem genişletilmiştir. ICD–10, üç ciltten oluşmaktadır.

• 1. Cilt: Tanı listeleri
• 2. Cilt: Kullanım kılavuzu
• 3. Cilt: Alfabetik dizin

ICD 10’da Kullanılan Simgeler ve Ekler:

Kama Simgesi : Hastalığın etkenine ve niteliğine yönelik kodlardır. Bir hastalığın etiyolojisini ya da altta yatan nedeni açıklayan kodu ifade eder.

Yıldız Simgesi : Hastalık tablosunu ön planda tutan, hastalığın etkilediği vücut bölgesine yönelik koddur.

Parantezler ( ) : Parantezlerin dışındaki sözcüklerin atanacağı kod numarasını etkilemeyen tanı terimini açıklamada kullanılır.

Köşeli Parantez [ ] : Eş anlamlar, alternatif sözcükler, ya da açıklayıcı cümleler için kullanılır.

Nec (Not Elsewhere Classified) Başka Yerde Sınıflanmamış : Bu ifade, kodlayan kişiyi uyarıcı nitelikte olup kodlanacak durumla ilgili farklı kodlamaların sınıflandırmanın başka kısımlarında da görülebileceği anlamını taşır.

Nos (Not Otherwise Specified) Başka Şekilde Belirtilmemiş : Klinik kayıt ya da hastalık tanımlamasında daha ayrımlaşmış bir tanıyı gösterecek ek bir bilgi olmadığı zaman kullanılır.

Nokta Tire (.-) : Kodlayan kişiyi bir dördüncü¨ karakterin varlığı ve uygun yerde araması konusunda uyarıcıdır. Klinik tanıların detaylandırılması ve tanısal/ tedaviye yönelik işlemlerin kodlamalarının yapılabilmesi için bazı ülkeler ICD-10’un temel yapısını esas alan kendilerine özgü¨ farklı sınıflandırma sistemleri geliştirmişlerdir.

ICD-10 Uzantılı Uzmanlığına dayalı Uygulamalar : Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırılması (International Classification of Diseases for Oncology, ICD-O) Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması’nın tümöral hastalıklar için kullanılan bir uzantısıdır.

Diş Hekimliği ve Stomatoloji (ICD-DA) : Ağız boşluğu ve ilişkili dokularda oluşan hastalıkların kodlanması amacıyla doğrudan ICD 10’dan geliştirilmiştir. Bu bölge için, 5 basamaklı, ICD-10’a nazaran daha kapsamlı bir sınıflandırmadır.

Nöroloji(ICD-DA) : Dünya Sağlık Örgütü¨ tarafından geliştirilen, Hastalıklarının Uluslararası Sınıflandırması Nöroloji Uyarlaması (Apllication of the International Classification of Disease to Neurology); nörolojik hastalıklara ICD-10’dakinden daha kapsamlı ve çok boyutlu sınıflandırma olanağı sağlamaktadır.

Klinik Kodlama Prensipleri

Toplanan veriler ışığında sağlık politikalarını yönlendirmek, verilen hizmetleri değerlendirmek, geliştirme ve sürekli iyileştirmelerde bulunabilmek, bölgeler ve uluslararası karşılaştırmaları yapabilmek için verilerin doğruluğunun sağlanması ve değerlendirme çalışmalarının eksiksiz, güvenilir olması diğer bir deyişle kaliteli veri oluşumunu sağlamak için kodlama işlemine dikkat edilmesi gereklidir.

Kaliteli veri oluşumunu sağlamak için dikkat edilmesi gerekenler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:

• İyi klinik belgeleme: Hastanede belgeleme (uygun hasta dosyası tutma) alışkanlığının yerleşmesi,
• Klinik kodlama: İyi klinik kodlama yapabilmek için iyi yetişmiş klinik kodlayıcıya gereksinim duyulur.
• Gruplandırma,
• Veri değerlendirme,
• Sürekli analiz, geri bildirim oluşturma: Hastaneler tarafından yapılan kodlamaların uygunluğun düzenli olarak kontrol edilmesi, hastanelere eksikleri ve hataları ile ilgili geri bildirim yapılmasıdır.

Sınıflandırılan ve kodlanan verilerin kullanım alanları aşağıdaki şekilde ele alınabilir.

• Sağlık hizmetlerinin karşılaştırılması
• Sağlık politikalarının geliştirilmesi
• Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi
• Maliyet hesaplamaları
• Ödeme sistemleri
• Araştırma ve planlamalar