Sosyal Güvenlik Hukuku Dersi 6. Ünite Sorularla Öğrenelim

Genel sağlık sigortası nedir?

Genel sağlık sigortası, bütün vatandaşların sağlığının korunması ve hastalanmaları hâlinde onlara sosyal güvenlik sağlayan; vatandaşlara koruyucu ve tedavi edici tıbbi hizmetlere ulaşma imkânı veren bir sosyal sigorta sistemidir. Genel sağlık sigortası, zorunlu bir sigortadır. Genel sağlık sigortası ; hastalıkların önlenmesi ve tedavi edilmesi sürecinde ihtiyaç duyulan bütün giderlerin karşılanması ve tedavi sürecinde kesilen ya da azalan gelirin karşılanması, telafi edilmesini hedef alan, kapsayıcılığı en geniş bir sosyal sigorta uygulamasıdır.

Genel sağlık sigortalılığı hangi şekillerde sona erer?

GSS sigortalılığı m.4/a, b ve c kapsamındaki zorunlu sigortalılar bakımından bu niteliğin kaybedildiği tarihte sona erer. Zorunlu sigortalılığın sona erdiği tarihten itibaren on gün süreyle sigortalılığı sona eren kimseler, genel sağlık sigortasından faydalanırlar
(m.67/4). Eğer bu kişilerin sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten geriye doğru bir yıl içinde 90 günlük zorunlu sigortalılıkları varsa sigortalılık niteliğini yitirdikleri tarihten itibaren 90 gün süreyle bakmakla yükümlü olduğu kişiler dâhil sağlık hizmetlerinden yararlandırılırlar (m.67/4). Ayrıca işçi niteliğindeki sigortalılar (m.4/a) 4857 sayılı İş Kanunu’nda düzenlenmiş yıllık ücretli izin, analık izni ve bir takvim yılı içerisinde toplam bir ayı aşmayan ve işverenlerince belgelendirilen ücretsiz izin sürelerinde genel sağlık sigortalılıkları devam eder (m.67/son).

Katılım payı ödenmesi gereken sağlık hizmetleri nelerdir?

Katılım payı ödenecek sağlık hizmetleri aşağıdaki şekilde belirlenmiş durumdadır (m.68):
• Ayakta tedavilerde hekim muayenesinde,
• Vücut dışı protez ve ortezler,
• Ayakta tedavide sağlanan ilaçlarda,
• Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri

Koruyucu tıbbi hizmetler nedir?

Kişilerin hastalıktan korunması veya sağlıklı olma hâlinin sürdürülmesi amacıyla kişiye yönelik olarak finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerini ifade etmektedir.

Genel sağlık sigortası tarafından karşılanmayan sağlık hizmetleri nelerdir?

Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık yardımlarının kapsamı sınırlı bir şekilde belirlenmiştir. Sigortalılar ve diğer hak sahipleri genel sağlık sigortası kapsamında bazı sağlık yardımlarından faydalanamazlar. Aşağıda sıralanan bu yardımlar incelendiği zaman zaruri nitelik taşımayan nitelikteki yardımlar olduğu anlaşılır. Bu türlü bir sınırlama genel sağlık sigortası bakımından kabul edilebilir sınırlamalardır. Kanun’a göre Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır: • Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri, • Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri, • Kanun’un 60’ıncı maddesinin birinci fıkrasının (d) ve (g) bentleri kapsamına giren yabancı ülke vatandaşlarının genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce var olan kronik hastalığa ilişkin sağlık hizmetleri.

Katılım payı nedir?

Katılım payı: Sağlık hizmetlerinden yararlanabilmek için genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olduğu kişiler tarafından ödenecek tutardır.

Genel sağlık sigortasının kapsamının belirlenmesinde genel kural nedir?

5510 sayılı Kanun m.92/1'e göre; “Kısa ve uzun vadeli sigorta kapsamındaki kişilerin sigortalı ve genel sağlık sigortalısı olması, genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilerin ise genel sağlık sigortalısı olması zorunludur. Bu Kanunda yer alan sigorta hak ve yükümlülüklerini ortadan kaldırmak, azaltmak, vazgeçmek veya başkasına devretmek için sözleşmelere konulan hükümler geçersizdir.” 

Genel sağlık sigortası kapsamında Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan Türk vatandaşlarının durumu nedir?

İşverenleri tarafından esaslara uygun olarak geçici veya sürekli görevle veya bunların dışında herhangi bir nedenle Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyetinde bulunan ve Türk vatandaşı olan genel sağlık sigortalılarının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmetleri de yurt dışında sağlanır.

Genel sağlık sigortasından faydalanmak için prim ödeme yükümü olmayan kişiler ve prim ödeme yükümlülüğünü ortadan kaldıran durumlar hangileridir?

Genel sağlık sigortasından yararlanabilmek bakımından prim ödeme yükümlülüğü aranmayan kişiler ve durumlar şu şekilde sıralanabilir (m.67/1):
• 18 yaşını doldurmamış olan kişiler,
• Tıbben başkasının bakımına muhtaç olan kişiler,
• Trafik kazası hâlleri,
• Acil hâller,
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri,
• Bildirimi zorunlu bulaşıcı hastalıklar,
• Koruyucu sağlık hizmetleri,
• Madde bağımlılığını önlemeye yönelik hizmetler,
• Analık sebebiyle yapılan sağlık hizmetleri,
• Tabii afetler,
• Grev ve lokavt durumları.

Genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinde katılım payı alınmayacak kişiler ve haller hangileridir?

Sağlık hizmetlerinden katılım payı alınmayacak hâller, sağlık hizmetleri ve kişiler şunlardır (m.69):
• İş kazası ile meslek hastalığı hâlleri ile askerî tatbikat ve manevralarda sağlanan sağlık hizmetleri,
• Kanunda belirlenen (m.75) afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri,
• Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri,
• Sağlık kurulu raporu ile belgelendirilmek şartıyla Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve hayati önemi haiz ortez, protez ve iyileştirme araç ve gereçlerinin takılması, değiştirilmesi ve yenilenmesi gibi sağlık hizmetleri ile organ nakli,
• Kontrol muayeneleri,
• 1005 sayılı Kanun’a göre şeref aylığı alan kişiler; 3292 sayılı Kanun kapsamında vatani hizmet tertibinden aylık almakta olan kimseler, 2330 sayılı Kanun kapsamında nakdi tazminat ve aylık almakta olan kimseler, 2828 sayılı Kanun kapsamında koruma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden ücretsiz faydalanmakta olan kimseler; harp malullüğü aylığı almakta olan kimseler, Terörle Mücadele Kanunu kapsamında aylık almakta olan kimseler,
• Vazife malulleri.
• Harp okulları ile fakülte ve yüksekokullarda, Milli Savunma Bakanlığı hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken askerî öğrenci olanlar ile astsubay meslek yüksekokulları ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tâbi
tutulan adaylar,
• Polis Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda, Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Emniyet Genel Müdürlüğü hesabına okumaya devam eden öğrenciler ile polis nasbedilmek üzere Polis Meslek Eğitim Merkezlerinde polislik eğitimine tabi tutulan adaylar,
• Jandarma ve Sahil Güvenlik Akademisi ile fakülte ve yüksekokullarda Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik Komutanlığı nam ve hesabına okuyan veya kendi hesabına okumakta iken Jandarma Genel Komutanlığı ve Sahil Güvenlik
Komutanlığı nam ve hesabına okumaya devam edenler ile subay ve astsubay naspedilmek üzere temel askerlik eğitimine tabi tutulan adaylar,
• 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu’na göre aylık bağlanmış maluller ile aynı Kanun kapsamına giren olaylar sebebiyle vazife malullüğü aylığı alan er ve erbaşların sağlık kurulu raporuyla ihtiyaç duydukları her türlü ortez/protez ve diğer iyileştirici araçgereçler herhangi bir katılım payı veya fark alınmaksızın ve kısıtlama getirilmeksizin karşılanır.

Genel sağlık sigortasından karşılanmayacak sağlık hizmetleri nelerdir?

5510 sayılı Kanun’a göre Kurumca sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır (m.64):
• Vücut bütünlüğünü sağlamak amacıyla yapılan ve iş kazası ile meslek hastalığına, kazaya, hastalıklara veya konjenital nedenlere bağlı olarak ortaya çıkan durumlarda yapılacak sağlık hizmetleri dışında estetik amaçlı yapılan her türlü sağlık hizmeti ile estetik amaçlı ortodontik diş tedavileri,
• Geleneksel, tamamlayıcı, alternatif tıp uygulamaları ve Sağlık Bakanlığınca izin veya ruhsat verilmeyen sağlık hizmetleri ile Sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri,
• Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,
• 63. maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım sürelerinin belirlenmesi sonucunda Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin kapsamı dışında bırakılan sağlık hizmetleri.

Genel sağlık sigortasında sigortalının sorumluluğu hangi hallerde doğmaktadır?

Genel sağlık sigortasında kural olarak genel sağlık sigortalısının sorumluluğundan söz edilemez. Bu genel kuralın bir istisnası mevcuttur. Bu istisna da genel sağlık sigortasının çalışamaz olduğu, hasta olduğu ve çalışmaması gereken ayakta tedavi döneminde çalışabilir olduğuna dair rapor almadıkça çalışmaması gerekir. Çalışabilir olduğuna dair rapor almaksızın sigortalı işçi ne işyerinde ne de başka bir yerde çalışamaz.

Genel sağlık sigortasının niteliği ve özelliği nelerdir?

Genel sağlık sigortası zorunlu bir sigortadır. Genel sağlık sigortası olmak, kapsamda bulunan kimseler için hem bir hak hem de bir yükümlülüktür. Sigortalı olmaktan kaçınılamaz ve vazgeçilemez. GSS olma hakkı devredilemez. Genel sağlık sigortası, sosyal sigortanın temel ilkelerine göre kurulmuştur. Kanunla kimlerin sigortalı olacağı ve kimlerin sigortalı olmayacağı; yani şahıs bakımından genel sağlık sigortasının kapsamı kanunla belirlenmiştir. Genel sağlık sigortası, bağımlı yahut da bağımsız çalışsın ya da hiç çalışmasın ülkede yaşayan herkesi vatandaş olup olmadığına bakılmaksızın kapsayan zorunlu bir sigorta dalıdır. Genel sağlık sigortası, niteliği itibarı ile bir sosyal sigortadır. Dolayısı ile genel sağlık sigortasında sigortalılar, sisteme mali katkıda bulunmak prim ödemek zorundadırlar. Ödeme gücü olmayan kimseler gelir testine tabi tutulur ve aile temelinde kişi başına gelir miktarı asgari ücretin üçte birinin altında kalır ise bu durumdaki sigortalıların primleri Devletçe ödenir.

Kimler genel sağlık sigortalısı sayılır?

m.4 kapsamında sigortalı olarak çalışmakta olanlardan aşağıdaki kişiler de genel sağlık sigortalısı sayılırlar: • Zorunlu ve isteğe bağlı sosyal sigortalılar, • Türkiye ile sosyal güvenlik sözleşmesi imzalamamış ülkelerde çalışmak üzere bu ülkelerde iş üstlenen işçiler tarafından yurt dışına götürülen Türk işçiler, • Aylıksız izin kullanan devlet memurlarından bir yılı geçmemek şartı ile aylıksız izin kullanan memurlar izin kullandığı sürece, • 3308 sayılı, Mesleki Eğitim Kanunu kapsamında aday çırak, çırak ve mesleki eğitim gören öğrenciler, • Meslek lisesinde okumakta olup staja tabi tutulan öğrenciler, • 19/3/1969 tarihli ve 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık stajı yapmakta olanlardan bu Kanun’a göre genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayanlar, avukatlık stajyerleri staj süresi ile sınırlı olmak üzere genel sağlık sigortalısı sayılır. • Staj gören yükseköğrenim öğrencileri, • 2547 sayılı Kanun m.46 kapsamında üniversitede kısmi süreli çalıştırılan öğrenciler, • Türkiye İş Kurumunun düzenlemiş olduğu meslek edindirme, mesleki geliştirme ve yeni bir meslek sahibi olmak maksadı ile açılan kurslara katılan kursiyerler. • Yaşlılık (emekli aylığı), malullük ve ölüm aylığı (dul ve yetim aylığı) almakta olanlar; genel sağlık sigortası kapsamında sigortalı sayılırlar.

Genel sağlık sigortasının amacı nedir?

Genel sağlık sigortası, sosyal güvenlik sistemimize 31.05.2006 tarih ve 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu ile giren bir kavramdır. Esas maksadı hastalık riskine karşı sosyal güvenlik sağlamak olan genel sağlık sigortası, uygulamaya konması ile birlikte ülkemizde yaşamakta olan bütün insanların hastalık riskine karşı korunması ve sosyal güvenliğe kavuşturulmasının sağlanmasını amaçlamıştır. Genel sağlık sigortası sistemi, hem sosyal güvenlik hakkını hem de sağlık hakkını ilgilendiren bir sistemdir. Genel sağlık sigortasını daha iyi anlayabilmek için sağlık hakkı ile sosyal güvenlik hakkı arasındaki ilişkinin bilinmesinde fayda vardır.

Genel sağlık sigortalısından yabancılar yararlanabilir mi?

Yabancılar kapsamında yer alan ve Uluslararası koruma başvurusu veya statüsü sahibi ve vatansız olarak tanınan kişiler başka bir şart aranmaksızın, sosyal yardım sistemi içinde olanlar gibi, Genel sağlık sigortası sigortalısı sayılırlar. Bunların yanında göçmen olarak kanun dışı yollardan Türkiye’ye giren yabancılar sınır dışı edilinceye kadar sağlık giderleri mahalli mülki amirlikler tarafından karşılanmaktadır.

Sağlık hakkı nedir?

Sağlık hakkı; sağlıklı kalmayı, sağlığın devam ettirilmesini; bozulması hâlinde ise hastaların iyileştirilmesini ve tedavi edilmesini sağlayan bir haktır. Sağlık hakkı; yaşama hakkı, maddi ve manevi varlığını geliştirme hakları ile de yakından ilişkili bir haktır. Sağlık hakkı, Anayasa’da Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, iş birliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulur.

Genel sağlık sigortasına hakim ilkelerden olan hizmet satın alma ilkesi ne anlam ifade etmektedir?

Genel sağlık sigortası hizmet üretmekten vazgeçmiş ve piyasadan sağlık hizmeti sunucularından sözleşme yaparak sağlık hizmetinin satın alınması ilkesini benimsemiştir. Şu hâlde artık SGK’nin hastane ve eczaneleri olmayacak ve kurum bütün sağlık hizmetlerini piyasadan sözleşme yolu ile sigortalılara temin edecektir. Kanun’da bu husus “Bu Kanun’a göre sağlık hizmetleri, Kurum ile yurt içindeki veya yurt dışındaki sağlık hizmeti sunucuları arasında yapılan sözleşmeler yoluyla ve/veya bu Kanun hükümlerine uygun  olarak genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sözleşmesiz sağlık hizmeti sunucularından satın aldıkları sağlık hizmeti giderlerinin ödenmesi suretiyle sağlanır” (m.73/1) biçiminde ifade edilmektedir.

Sağlık hizmet sunucusunun yükümlülükleri nelerdir?

Sağlık hizmet sunucusu, hizmetlerini Sağlık Bakanlığının koyduğu kurallara ve SGK ile yaptığı anlaşmaya uygun olarak sunmakla yükümlüdür. Ayrıca 5510 sayılı Kanun’dan doğan birtakım yükümlülükleri de bulunmaktadır. Buna göre; • Sır saklama yükümlülüğü, • Sunduğu sağlık hizmetleri ile ilgili belge tutma ve bilgi verme yükümlülüğü, • Başvuru Sahibinin Belgelerini Kontrol Etme Yükümlülüğü, • Kurumun Denetimine Katlanma Yükümlülüğü.

Genel sağlık sigortası kapsamına kimler dahil olabilir?

Genel sağlık sigortası, ülkede yaşayan herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri bakımından sosyal güvenlik sağlama amacını taşır. Genel sağlık sigortasından tüm vatandaşlar yararlanabilir.

Genel sağlık sigortasından yararlanma şartlarını nedir?

Genel sağlık sigortası kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalanma şartları, Kanun’la ayrıntılı bir biçimde düzenlenmiştir. Genel sağlık sigortası sistemi, primli bir sistemdir. Bu itibarladır ki sigortalıların bu hizmetlerden faydalanabilmesi için ilk koşul, prim ödemektir. Bunun dışında diğer koşullar; sevk zincirine uymak, sağlık kuruluşlarına başvurmak, katılım payı ödemektir.

Genel sağlık sigortalısının bağımlıları kimlerdir?

Genel sağlık sigortası durumunda olan kimselerin eşleri, çocukları ve geçindirmekle yükümlü bulunduğu ana-babası belirli şartlarla genel sağlık sigortasının bağımlısı sıfatı ile genel sağlık sigortalısı sayılırlar.

Genel sağlık sigortalısından kimler yararlanamaz?

Aşağıda sayılan kimseler ve bunların bağımlıları genel sağlık sigortalısı sayılmazlar: • Sigortalılıkları askerlik süresince de devam edenler hariç olmak üzere askerlik görevini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar (m.6/1), • Yedek subay okulu öğrencileri, • Yabancı bir ülkede kurulu bir kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye gönderilen ve kendi ülkesinde sosyal sigortalı olduğunu belgeleyenler, • İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hâli bir yılı doldurmayanlar, • Türkiye’de bağımsız çalışan ve yabancı ülkede ikamet eden ve o ülkede sigortalı olduğunu belgeleyenler, • Yabancı ülkede ikamet eden ve o ülkede sürekli ikamet eden, o ülke vatandaşlığını iktisap etmiş ve sigortalı olan Türk vatandaşlarından Türk kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilenler, • Türk vatandaşı olup da bulunduğu yabancı ülkede sigortalı olan ve kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde sözleşmeli olarak istihdam edilen kişiler, • Ceza infaz kurumlarında tutuklu ve hükümlü olarak bulunanlar, • Mütekabiliyet ilkesi dikkate alınmak şartıyla Türkiye’de bir yıldan az süreli ikamet eden yabancılar, • 30/05/1978 tarihli ve 2147 sayılı ve 8/5/1985 tarihli ve 3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan Türk vatandaşlarından Türkiye’de ikamet etmeyenler, • Yurt dışında ikamet edip de Türkiye’de kendi adına ve hesabına çalışan Türk vatandaşlarından ikamet ettikleri ülke sosyal güvenlik sistemine tabi olduklarını ve sağlık ya da hastalık sigortası kapsamında sigortalı olduklarını belgeleyenler, • Kamu idareleri, kanunla kurulan kurum ve kuruluşlar, kamu yararına faaliyet gösteren dernekler ile vergi muafiyeti tanınan vakıflar tarafından tam burs sağlanan ve Yükseköğretim Kurulu tarafından ayrılan kontenjanlar dâhilinde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler.

Genel sağlık sigortasında sağlanan haklar nelerdir?

Sağlık sigortasında sağlanan haklar: • Koruyucu Tıbbi Hizmetler, • Tedavi Edici Tıbbi Hizmetler, • Diş Tedavisi Hizmetleri, • Yurt Dışında Tedavi.

Genel sağlık sigortasından yararlanma şartları genel olarak nelerdir?

Genel sağlık sigortasından yararlanma şartları; prim ödemiş olmak, sevk zincirine uymak, sağlık kuruluşlarına başvurmak ve katılım payı ödemektir?

Genel sağlık sigortasının zorunlu olması ne anlam ifade etmektedir?

Genel sağlık sigortalısı olmak, kapsamda bulunan kimseler için hem bir hak hem de bir yükümlülüktür. Sigortalı olmaktan kaçınılamaz ve vazgeçilemez. GSS olma hakkı devredilemez. Genel sağlık sigortası, sosyal sigortanın temel ilkelerine göre kurulmuştur. Kanunla kimlerin sigortalı olacağı ve kimlerin sigortalı olmayacağı; yani şahıs bakımından genel sağlık sigortasının kapsamı kanunla belirlenmiştir.

Genel sağlık sigortası bitimi ne zamandır?

Genel sağlık sigortası, zorunlu bir sigortadır. Sigortalılığın başlangıç ve sona erme zamanları Kanun’la belirlenmiştir. Şu hâlde genel sağlık sigortası bakımından sigortalılık Kanun’da öngörülen sigortalı sayılma şartlarının kaybedilmesi veya ölüm ile sona erer.

Genel sağlık sigortasında 3. kişilerin sorumluluğu nasıl düzenlenmiştir?

Kanun koyucu, bu sorumluluğu şu şekilde düzenlemiş bulunmaktadır: “Genel sağlık sigortalısına ve bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilere kastı veya suç sayılır bir hareketi veya ilgili kanunlarla verilmiş bir görevi yapmaması ya da ihmali nedeniyle Kurumun sağlık hizmeti sağlamasına veya bu kişilerin tedavi süresinin uzamasına sebep olduğu mahkeme kararıyla tespit edilen üçüncü kişilere, Kurumun yaptığı sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir” (m.76/6).

Genel sağlık sigortası ne zaman ortaya çıkmıştır?

Ülkemizde genel sağlık sigortası kurulmasına ilişkin çalışmalar 1967 yılında başlamıştır. Bu konudaki ilk ciddi çalışma, 1968 yılında hazırlanan Genel Sağlık Sigortası Kurulması Üzerine Rapordur. Daha sonra TBMM’ye genel sağlık sigortasına ilişkin çok sayıda tasarı gelmiştir. Ancak bunların hiçbiri kanunlaşamamıştır. Genel sağlık sigortası bakımından en önemli adımlar 2003 tarihinden sonra atılmaya başlanmıştır. Genel Sağlık Sigortası Kanun tasarısı olarak meclise sunulmuş ve 2006 tarihinde kanunlaşarak 01.10.2008 tarihinde itibaren genel sağlık sigortası uygulanmaya başlanmıştır.

Kişiden sağlık raporu almaksızın çalıştırılması halinde işverenin sorumluluğu nedir?

İşverenler, çalıştıracağı işçileri İş Kanunu’nda öngörülen sınırlılıklara uygun bir şekilde işe almak ve çalıştırmakla yükümlüdürler. Genel sağlık sigortalısı işçilerin Kanun gereğince sağlık raporu alınması gerektiği hâlde sağlık raporuna dayanmaksızın çalıştıran veya alınan raporlarda söz konusu işte çalışması tıbbi yönden elverişli olmadığı belirtildiği hâlde genel sağlık sigortalısını rapora aykırı bir şekilde çalıştıran işverenlere, bu nedenle ortaya çıkan hastalığa bağlı olarak Kurumca yapılan sağlık hizmeti giderleri tazmin ettirilir.

Genel sağlık sigortasının özellikleri nelerdir?

• Genel sağlık sigortası, bütün vatandaşları kapsama alan bir sigortadır.
• Koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini birlikte kapsama almıştır.
• 18 yaşından küçüklerin sigortalılık şartlarını yerine getirmiş olup olmamalarına bakılmaksızın genel sağlık sigortasından faydalanmaları sağlanır.
• Hizmet satın alma esasının benimsenmiştir.
• Sigorta sağlık yardımlarından faydalananlardan katkı payı alınır.
• Kısa ve uzun vadeli sigorta kolları bakımından sigortalı kavramı ayrı tespit edilmiş, genel sağlık sigortası bakımından sigortalı kavramı ise ayrıca düzenlenmiştir

Genel sağlık sigortasının amacı nedir?

Genel sağlık sigortasının temel amacı, bütün vatandaşları adil ve eşit bir sistem içerisinde kapsayan bir sağlık sigortasına kavuşturmaktır. Genel sağlık sigortası; hastalıkların önlenmesi ve tedavi edilmesi sürecinde ihtiyaç duyulan bütün giderlerin karşılanması ve tedavi sürecinde kesilen ya da azalan gelirin karşılanması, telafi edilmesini hedef alan, kapsayıcılığı en geniş bir sosyal sigorta uygulamasıdır.

Genel sağlık sigortasının işleyişine hakim olan ilkeler nelerdir?

Genel sağlık sigortasının işleyişine hakim olan ilkeler; sağlık hizmeti satın alma ilkesi, basamaklı hizmet sunumu ilkesi, hekim ve hastane seçme ilkesi ve katkı payı ödeme ilkesidir.

Genel sağlık sigortasında sağlık hizmeti sunucusunun yükümlülükleri nelerdir?

Genel sağlık sigortasında sağlık hizmeti sunucusunun yükümlülükleri; sır saklama, sunduğu sağlık hizmetleri ile ilgili belge tutma ve bilgi verme, başvuru sahibinin belgelerini kontrol etme ve kamusal denetime katlanma yükümlülükleridir.

Genel sağlık sigortası konusunda Sosyal Güvenlik Kurumu'nun yükümlülükleri nelerdir.

Kurum sağlık hizmet sunucularını ve sağlık hizmet alıcılarını takip etmek ve denetlemekle yükümlüdür. Hizmet sunucuların tıbbi etik kurallarına uygun olarak hizmet sunmalarını, bu alanda sözleşme kanuna uygun hizmet sunmalarını kontrol etme yetki ve
sorumluluğu kurumdadır. Kurum genel sağlık sigortasından doğan koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetlerini zamanında ve usulüne uygun bir biçimde sigortalılara götürülmesinden birinci derece sorumlu durumdadır. Kurum; sigortalıların tescili, primlerin zamanında tahsili ve sağlık hizmet sunucuları ile yapılan sözleşmelerin izlenmesi ve sağlık hizmetlerin hizmet alıcısı sigortalılara mevzuata uygun ulaştırılmasından sorumludur.

Genel sağlık sigortasında kişi bakımından kapsam dışında tutulanlar kimlerdir?

Aşağıda sayılan kimseler ve bunların bağımlıları genel sağlık sigortalısı sayılmazlar:

• Sigortalılıkları askerlik süresince de devam edenler hariç olmak üzere askerlik görevini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar (m.6/1),
• Yedek subay okulu öğrencileri,
• Yabancı bir ülkede kurulu bir kuruluş adına ve hesabına Türkiye’ye gönderilen ve kendi ülkesinde sosyal sigortalı olduğunu belgeleyenler,
• İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke vatandaşlarından Türkiye’de yerleşik olma hâli bir yılı doldurmayanlar,
• Türkiye’de bağımsız çalışan ve yabancı ülkede ikamet eden ve o ülkede sigortalı olduğunu belgeleyenler,
• Yabancı ülkede ikamet eden ve o ülkede sürekli ikamet eden, o ülke vatandaşlığını iktisap etmiş ve sigortalı olan Türk vatandaşlarından Türk kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilenler,
• Türk vatandaşı olup da bulunduğu yabancı ülkede sigortalı olan ve kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde sözleşmeli olarak istihdam edilen kişiler,
• Ceza infaz kurumlarında tutuklu ve hükümlü olarak bulunanlar,
• Mütekabiliyet ilkesi dikkate alınmak şartıyla Türkiye’de bir yıldan az süreli ikamet eden yabancılar,
• 30/05/1978 tarihli ve 2147 sayılı ve 8/5/1985 tarihli ve 3201 sayılı kanunlara göre borçlanarak aylık bağlanan Türk vatandaşlarından Türkiye’de ikamet etmeyenler,
• Yurt dışında ikamet edip de Türkiye’de kendi adına ve hesabına çalışan Türk vatandaşlarından ikamet ettikleri ülke sosyal güvenlik sistemine tabi olduklarını ve sağlık ya da hastalık sigortası kapsamında sigortalı olduklarını belgeleyenler (m.60/III),
• Kamu idareleri, kanunla kurulan kurum ve kuruluşlar, kamu yararına faaliyet gösteren dernekler ile vergi muafiyeti tanınan vakıflar tarafından tam burs sağlanan ve Yükseköğretim Kurulu tarafından ayrılan kontenjanlar dâhilinde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler

Genel sağlık sigortasının kişi bakımından kapsamında zorunlu sosyal sigortalı olanlar kimlerdir?

Zorunlu sigortalı olanlar, zorunlu sigortalılıkları süresince aynı zamanda ve genel sağlık sigortalısı sayılırlar. Sonuçta m.4/a kapsamında iş sözleşmesi ile çalışmak dolayısı ile m.4/b kapsamında serbest meslek mensubu olarak ve m.4/c kapsamında kamu görevlisi ya da memur olarak zorunlu sigortalı sayılanlar ile 5510 sayılı Kanun’un yürürlüğe girdiği dönemde eski mevzuat kapsamında (5434, 506, 1479, 2925, 2926 sayılı kanunlara göre) sigortalı sayılıp da 5510 sayılı Kanun kapsamına alınanlar, bu sigortalılıkları sürdüğü müddetçe genel sağlık sigortasının kişi bakımından kapsamında sigortalı sayılırlar.

Genel sağlık sigortasının kişi bakımından kapsamında isteğe bağlı sosyal sigortalı nedir?

Kişilerin isteğe bağlı olarak prim ödemek suretiyle uzun vadeli sigorta kollarına ve genel sağlık sigortasına tabi olmalarını sağlayan sigortaya isteğe bağlı sigorta denir.

Genel sağlık sigortası başlangıcı ne zamandır?

Genel sağlık sigortalılığı başlangıcının tespiti ve tescil işlemleri aşağıdaki hükümlere göre yürütülür. 60. maddenin 1. fıkrasının; (a) ve (b) bentlerinde sayılanlar; sigortalı veya isteğe bağlı sigortalı olarak tescil edildikleri tarihten itibaren genel sağlık sigortası sayılır ve ayrıca bir bildirime gerek olmaksızın tescil edilmiş sayılır.

Tedavi edici tıbbi hizmetler nedir?

Hastalık, sağlıklı olmama hâlini ifade eder. Şu hâlde bedeni ve ruhi bakımdan en iyi olma hâlinden uzaklaşıldığı ölçüde kişi hasta demektir. Tedavi edici sağlık hizmetleri kişiyi hastalıklı hâlden çıkarmaya yönelik bütün sağlık hizmetlerini kapsar. İkiye ayrılır: Ayakta tedavi, Yatarak tedavi. Ayakta tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti sunucularında yatırılmaksızın ayakta sağlanan sağlık hizmetleridir. Yatarak tedavi: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlık hizmeti sunucusunda yatırılarak sağlanan sağlık hizmetleridir.

Genel sağlık sigortasının işleyişini nasıldır?

Genel sağlık sigortası, ilke olarak hizmet satın almayı benimsemiştir. SSK döneminde hizmet üretme yolu benimsenmiş iken günümüzde genel sağlık sigortası içinde politika değişikliğine gidilmiş ve hizmet üretme yerine piyasadan sağlık hizmeti sunucularından hizmet alımı esası benimsenmiştir. Sağlık hizmetlerinin etkili bir biçimde sunulması, sağlık ekonomisine dikkat edilmesi ve sağlık hizmetlerinde daha rasyonel ve optimal verimin sağlanması bakımlarından bir sevk zinciri belirlenmiştir. Sağlık hizmetleri; birinci, ikinci ve üçüncü basamak olmak üzere üç basamakta sunulmaktadır. Ayrıca sigortalılar, sevk zincirine riayet etmek şartı ile hekimini seçme hakkını haizdirler. Aynı basamakta olmak kaydı ile istenen sağlık kurumu ve istenen hekimi seçme hakkı bir ilke olarak kabul edilmiştir. Genel sağlık sigortası sisteminde basamak arttıkça katkı paylarının da arttığı hizmet kalitesi arttıkça sigortalının katkı payı ödemesinin de arttığı bir sistem benimsenmiştir. Genel sağlık sigortası uygulamasında öncelikle satın alınacak sağlık hizmetlerinin fiyatlandırılması yapılır. Sağlık hizmet sunucuları, Kurum ile sözleşme yaptıklarında bu fiyatlardan hizmet vermeyi taahhüt etmiş olurlar. Sağlık hizmetleri için ödenecek gündelik, yol, yatak ve yemek giderlerinin Kurumca ödenecek bedellerini belirlemeye Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu yetkilidir. Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü ile sağlık hizmeti sunacak kurum arasında Sağlık Hizmeti Sunum Sözleşmesi yapılır. Sözleşme yapan kuruluşlar, SGK nezdinde sözleşmeli kuruluş olarak kabul edilirler. Genel sağlık sigortalılar, sözleşmeli kurum ve kuruluşlardan sağlık hizmeti aldıklarında yapılan sözleşmeye göre hizmet bedelleri kendilerine ödenir. Dolayısı ile sağlık hizmeti alan sigortalı ve bağımlılar herhangi bir mesele ile karşılaşmazlar.

Sağlık hakkı ve sosyal güvenlik hakkı arasında nasıl bir ilişki vardır? Açıklayınız.

Sağlık hakkı ve sosyal güvenlik hakkı, farklı muhtevaları olan iki ayrı anayasal hak olmalarına karşılık bu iki hak birbirleri ile yakından ilişkili haklardır. Sosyal güvenlik hakkı, öncelikle hastalık riskinin gerçekleşmesinin sonuçlarına karşı kişilere emniyet sağlayan bir haktır. Sosyal güvenlik hakkının hayata geçmesi ile hastalanan insanlar, hastalık giderlerinin sosyal güvenlik sisteminden karşılanması sayesinde tedavi olma imkânını elde ederler; ayrıca tedavi süresince de gelir kesilmesine karşı gelir güvencesine kavuşturulurlar. Sağlık hakkının sosyal güvenlik hakkı ile ilişkisi Anayasa Mahkemesi kararlarında da vurgulanmıştır. Anayasa Mahkemesi, sağlık ve yaşama haklarının korunması bakımından sosyal güvenlik hakkının önemine işaret eden bir dizi karar vermiştir.

Genel sağlık sigortasında bağımlı sigortalılar kimlerden oluşur?

Genel sağlık sigortalısı durumunda olan kimselerin eşleri, çocukları ve geçindirmekle yükümlü bulunduğu ana-babası belirli şartlarla genel sağlık sigortasının bağımlısı sıfatı ile genel sağlık sigortalısı sayılırlar. 

Genel sağlık sigortasında birinci basamak resmi sağlık kuruluşları hangileridir?

Kamu idarelerinin bünyesinde bulunan kurum hekimlikleri, sağlık ocakları, verem savaş dispanserleri, ana çocuk sağlığı ve
aile planlaması merkezleri, toplum sağlığı merkezleri, 112 acil sağlık hizmeti birimleri, üniversitelerin mediko-sosyal merkezleri, Türk Silahlı Kuvvetleri hastaneleri, belediye poliklinikleri ve Sağlık Bakanlığı ile sözleşme yapmış aile hekimleri’dir.