Ortopedik Rehabilitasyon Dersi 2. Ünite Özet

Amputasyon Nedenleri

Dünya Savaşları sonrasında yoğun olarak ortaya çıkan ampute nüfusu son yıllarda trafik ve iş kazalarının artması, savaşlar, deprem gibi doğal afetler ve diyabet gibi damar sistemlerini etkileyen hastalıkların etkisiyle giderek artmıştır. Gelişmiş ülkelerde ampütasyona neden olan birinci faktör periferik vasküler hastalıklar iken ülkemizde ilk sırada travmalar yer almaktadır. Periferik vasküler hastalıklar genellikle 60 yaş üzerinde ve alt ekstremitelerde görülmektedir. Bu tutulumlarda ateroskleroza %50-70 oranında diyabet, Periferik vasküler hastalıklar içerisinde 20-40 yaş grubunda görülen Tromboanjitis Obliterans da önemli yer tutmaktadır. Periferik vasküler hastalıklar özellikle yaşlılarda amputasyonların en sık rastlanan ve rehabilitasyonu kısıtlayıcı nedenidir. Vasküler hastalıklarda sigara içmek risk faktörü olarak alt ekstremite amputasyonlarında seviyeyi etkilemektedir. Travmalar ise sıklıkla endüstriyel yaralanmalar, trafik/tren/motorsiklet kazaları, doğal afetler, ateşli silah ve mayın yaralanmaları, tarıma yönelik kazalar ve elektrik yanıkları olarak görülmektedir.

Üst ekstremite amputasyonlarında travmanın amputasyon nedenleri arasında birinci sırada olduğu, bunu kansere bağlı amputasyonların, doğumsal ekstremite kayıplarının ve diğer nedenlerin takip ettiği görülmektedir. Tümörler herhangi bir yaşta olabilir ancak genellikle adolesanlarda görülmektedir. Kemik tümörleri daha çok kemiğin proksimalinde yerleşim eğilimi gösterdiklerinden, yüksek seviyeli amputasyonlara neden olmaktadır. Ekstremite kurtarma tekniklerinin gelişmesi ile birlikte tümöre bağlı amputasyon oranı gün geçtikçe azalmaktadır. Konjenital amputasyonlar gelişmiş ülkelerde nadir görülmekle birlikte ülkemizde akraba evlilikleri ve özellikle doğuda gebelik takip bilincinin olmayışı nedeniyle ortaya çıkabilmektedir.

Amputelerde Rehabilitasyonun Önemi

Amputasyon psikolojik bir travmadır. Kişiyi fonksiyonel, psikolojik, sosyal ve mesleki açılardan ciddi kayıplarla karşı karşıya getiren, baş edilmesi oldukça zor bir durumdur. İlk tepki inanmama, utanma, ceza olarak düşünme, muhtemel depresyon veya kişi kendisi için her şeyin bittiğini düşünebilmesidir. Görünümündeki değişim rahatsız edicidir. Engellilik ve kişilik kavramlarının farklılığını, görünümün önemsizliğini algılayamaz. Bütün bu sorunları kısa sürede uygun bir protez ile erken hareketlilik sağlayarak minimale indirmek bir çözüm olabilir. Diğer yönden fonksiyonellik kazandıkça kişinin kendine olan güveni artar, çevre uyumu ve sosyal yaşantısı olumlu yönde etkilenir.

Amputelerde rehabilitasyon, hastanın fonksiyonel kapasitesini tekrar kazanmasına yönelik olarak yapılan fizyolojik ve psikolojik uygulamaları kapsayan bir süreçtir. Amputelerde rehabilitasyonun amacı; rahat, fonksiyonel ve dış görünümü estetik bir protezle amputeyi günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığa ulaştırarak amputenin evine, işine, sosyal yaşamına ve çevreye yeniden adaptasyonunu sağlamak ve yaşam kalitesini artırmaktır.

Protez rehabilitasyonundaki başarı; amputenin yaşı, cinsiyeti, amputasyon nedeni, cerrahisi ve seviyesi, ampute edilen ekstremite sayısı, ampütasyondan itibaren geçen süre, güdük şekli, güdük ağrısı, ödem, duyu, yara iyileşmesi, derinin durumu, fantom ekstremite hissi ve ağrısı, biyomekanik prensiplere uygun protez, psikososyal durum ve multidisipliner takım çalışması gibi bir çok faktörden etkilenmektedir.

Alt ve üst ekstremite amputelerinde bu kayıpların üstesinden gelebilmek için; ortopedik cerrah, fizyoterapist, protez teknikeri, ergoterapist, psikiyatrist/klinik psikolog, hemşire, çocuk gelişimi uzmanı, sosyal hizmet uzmanı, mimar ve endüstriyel tasarımcı gibi meslek mensuplarından oluşan bir ekibin aynı amaç için kendi görev-yetki ve sorumlulukları çerçevesinde uygulayacakları farklı yaklaşımlara gereksinim vardır. Cerrahi, fizyoterapi ve protez uygulamalarının birbirini tamamlayıcı nitelikte olması rehabilitasyondaki başarıyı arttıran en önemli faktördür.

Başarılı bir amputasyon sonrası rehabilitasyonun dört temel ilkesini şu şekilde özetlemek mümkündür:

• Amputasyon bir yeniden yapılandırma sürecidir,
• Amputasyon ameliyatı gerçekten yapılması gereken bir operasyon olarak düşünülmelidir,
• Amputasyon sonrası bir ekstremitesini kaybetmiş amputenin rehabilitasyonu, onun ailesi ve toplumla yeniden bütünleşmesi demektir,
• Rehabilitasyon sürecinde başarı ve başarısızlıkarasındaki farkı oluşturan, ampute ile çalışırken yoğun çaba içindeki, motivasyonu yüksek rehabilitasyon ekibidir.

Ampute Rehabilitasyonunun Genel Hedefleri:

• Amputeyi psikolojik, fiziksel ve fonksiyonel açılardan proteze hazırlamak,
• Biyomekanik prensiplere uygun bir protez ile alt ekstremite amputelerinde güvenli ve fonksiyonel ambulasyonu sağlamak, üst ekstremite amputelerinde ise kendine bakım ve diğer günlük yaşam aktivitelerinin mümkün olduğu kadar bağımsız yapılabilmesini gerçekleştirmek,
• Ev / iş yeri / okul düzenlemeleri ve rekreasyonel aktiviteler ile amputenin normal yaşama katılımını desteklemek ve yaşam kalitesini artırmaktır.

Alt Eksremite Amputasyonları

Alt Ekstremite Amputasyon Seviyeleri;

• Parsiyel Ayak Amputasyonları
  • Parmak Amputasyonları
  • Metatarsofalangeal Amputasyonlar
  • Transmetatarsal Amputasyonlar
  • Lisfranc Amputasyonu
  • Chopart Amputasyonu
• Syme Amputasyonu
• Ayak Bileği Dezartikülasyonu
• Diz Altı Amputasyonu
• Diz Dezartikülasyonu
• Diz Üstü Amputasyonu
• Kalça Dezartikülasyonu
• Hemipelvektomi

Alt ekstremite amputasyonlarında seviye tayininde; patolojik, anatomik, cerrahi durum, protez durumu ve kişisel durum göz önüne alınır. Amputelerde yük verilen kısım yere yakın oldukça denge daha iyi sağlanır, seviye yükseldikçe buna bağlı olarak protezle fonksiyonel kapasite azalır.

Alt ekstremite amputasyonları tüm amputasyonların %80- 85’ini oluşturmaktadır.

Alt Ekstremite Amputelerinde Rehabilitasyon

Alt ekstremite amputelerinin başarılı bir rehabilitasyon süreci geçirmesi, topluma re-integrasyonu açısından oldukça önemlidir. Rehabilitasyonun başarısını ve sonucunu pek çok faktör etkilemektedir. Bu faktörler amputasyon nedeni ve seviyesi, ampute edilen ekstremite sayısı, fonksiyonel kapasite, yaş, vücut ağırlığı, derinin durumu, güdük şekli, ödem, ağrı, koruyucu ve proprioseptif duyulardaki bozukluklar, skar doku, nöroma varlığı, yara iyileşme düzeyi, proteze karşı gelişen alerjik reaksiyonlar ve motivasyon eksikliğidir.

Cilt Problemleri: Amputelerde ameliyat sonrası görülen önemli sorunlardan birisi cilt komplikasyonlarıdır. Pre- prostetik dönemde görülebileceği gibi protez eğitimi dönemi ve sonrasında da gelişebilir. Gecikmiş yara iyileşmesi ve deri greftleri preprostetik dönemde; ciltte yara ve berelenmeler, nasırlar ve enfekte kistler amputenin toplumsal katılımlarını gerçekleştirdiği “sosyal yaşama geri dönüş” döneminde daha sık görülmektedir.

Duyu Problemleri: Duyusal feedback kaybı, amputasyon sonrası görülen en büyük problemdir. Protez kontrolü için görsel ve proprioseptif feedback şarttır. Tam temaslı soketler ve amputeye uygulanan fizyoterapi programı proprioseptif duyuyu artırabilmektedir. Hiperestezi, nöromalar, fantom hissi ve ağrısı gibi duyusal problemler de protez kullanımı ile hafiflemektedir. Hiperestezi veya hipersensitivite varlığında protezin fonksiyonel kullanımı olumsuz etkilenmektedir.

Nöroma: Sinirin iyi huylu tümörüdür. Nöromalar amputasyondan sonra kesilen sinir uçlarında görülebilir. Aksonların güdük distaline doğru aşırı büyümesinden kaynaklanır. Genellikle güdük distalinin 2,5-5,1 cm. proksimalinde oluştuğu için problem yaratmamaktadır. Subkutaneal nöromalar ise baskıya uğradıklarında veya hareket ettirildiklerinde ağrıya neden olur. Sorun yaratan nöromalar cerrahi yolla çıkarılır.

Fantom Hissi ve Ağrısı: Amputasyondan sonra sıklıkla karşılaşılan ve mekanizması tam olarak açıklanamamakla birlikte muhtemelen amputasyon bölgesindeki sinirlerin kesilmesi ile ilişkili sensorial uyarıların merkezi sinir sistemine taşınmasından kaynaklandığı düşünülen fantom hissi ve fantom ağrısı yaşam tarzını olumsuz yönde etkilemektedir. Fantom hissi genellikle kaşınma, karıncalanma, elektriklenme ve diğer paresteziler ile karakterizedir. Belirli bir pozisyon, hareket, sıcak veya soğuk fantom hissinin oluşmasını uyarabilir. Ekstremitenin distal kısımlarında daha yoğun olarak hissedilen fantom ağrısı zonklama, yanma, kramp veya bıçak saplanması tarzında değişik şiddetlerde oluşabilmektedir. Fantom ağrısı amputelerin %60-80’inde gösterilirken doğumsal ekstremite yokluklarında %3,7, edinsel amputelerde ise %48,5 oranında bulunmuştur.

Fantom ağrısının tedavisinde lokal anestetikler, cerrahi yöntemler, akupunktur ve hipnoz gibi tamamlayıcı tedaviler ve farmakolojik yaklaşımlar kullanılmakta ve bu yöntemler ile ancak %30’u bulan iyileşmeler elde edilmektedir. Fantom hissive ağrısının tedavisinde biyofeedback, ultrason, masaj, transkutaneal elektrik stimülasyonu, ayna terapisi, imagery, protez kullanımı, kognitif/davranışsal egzersiz tedavisi, gevşeme teknikleri, vücut farkındalığı tedavisi, fantom egzersizleri ve refleksoloji gibi fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımları uygulanabilmektedir.

Fantom Hissi: Bir ekstremitenin ampütasyonu takiben varlığını hala devam ettirmesi olarak tarif edilir.

Fantom Ağrısı: Olmayan bir ekstremitede var olan ağrı olarak tanımlanır.

Kemik ve Eklem Problemleri: Postoperatif dönemde ampute rehabilitasyonunu etkileyen en önemli komplikasyonlar; eklemlerde görülen kontraktürler ve ampute edilen kemiğin distal kısmındaki uzamadır. Amputasyondan sonra inaktivitenin uzun süreli olması ve rehabilitasyon yaklaşımlarının uygulanmaması, amputelerde eklemlerin rahat ettikleri gevşek ve ağrısız pozisyonlara yönelmesine, eklem hareket genişliklerinde kısıtlanmalara ve atrofilere neden olur. Diz üstü güdüklerde kalça eklemi fleksiyon, abduksiyon ve eksternal rotasyona, diz altı güdüklerde ise diz eklemi fleksiyona gitme eğilimindedir. Önlem alınmadığında ve amputeye yeterli eğitim/yönlendirme yapılmadığında bu eğilimler kontraktür ile sonuçlanır ve protez uyumu ve kullanımında ciddi zorluklarla karşılaşılabilir. Kontraktürler, güdüğün uygun şekilde pozisyonlanmasıyla ve güdük kaslarına verilecek egzersizlerle önlenmelidir.

Alt ekstremite amputelerinde rehabilitasyon uygulamaları temel olarak 5 dönemde gerçekleştirilir;

• Preoperatif Dönem
• Postoperatif Dönem
  • Erken Postoperatif Dönem
  • Geç Postoperatif Dönem
• Preprostetik Dönem
• Prostetik Dönem
• Sosyal Yaşama Geri Dönüş ve Takip

Preoperatif Dönem: Önceden planlanan bir amputasyon söz konusu olduğunda “preoperatif dönem” uygulamaları önem taşır. Amputasyon kararı verilen hastaya ve yakınlarına süreç hakkında ve amputasyondan sonraki olası fiziksel durumu ve düşünülen ampütasyon seviyesine göre karşılaşabileceği problemler, geriye kalacak ekstremite, uygulanacak rehabilitasyon yöntemleri ve kullanabileceği protezler konusunda bilgilendirme yapılır, hasta ve yakınlarının soruları cevaplandırılır. Özellikle cerrahiden sonra fantom hissi ve ağrısı olabileceği mutlaka anlatılmalıdır. Postoperatif dönemde pek çok hasta depresyon tablosuna girmektedir.

Preoperatif dönemde amputasyon kararı verilmiş hastalarda genellikle ağrı, ekstremitede renk ve ısı değişikliği, gangren ve enfeksiyon gibi sorunlar olduğu için yapılacak değerlendirmelerde çoğu zaman seçici olmak gerekir. Genel olarak gözlemi yapılan hastanın hikâyesi ve demografik bilgileri alınır; ağrı, eklem hareket genişliği, kas kuvveti ve kısalıkları, solunumu ve fonksiyonel düzeyi değerlendirilir. Bu yapılan değerlendirmelerin sonuçları doğrultusunda hastanın ampütasyon seviyesine göre, amputasyondan sonra kalacak güdük kasları başta olmak üzere tüm ekstremite kaslarını ve gövde kaslarını kuvvetlendirme egzersizlerini, germe egzersizlerini, eklem hareket açıklığı egzersizlerini, gevşeme ve solunum egzersizlerini, postür, denge ve ambulasyon egzersizlerini kapsar. Tek taraflı alt ekstremite ampütasyonlarından sonra yürüyüşte koltuk değneği kullanılacağı için uygun ölçülerde koltuk değneği temin edilerek kullanımında gerekli olan kaslara kuvvetlendirme egzersizleri verilerek koltuk değneği kullanımının öğretilmesi önemlidir.

Preoperatif dönemde görülen olgular çoğunlukla amputasyon cerrahisi öncesinde yukarıda anlatılan değerlendirmelerin yapılmasına olanak sağlayamayacak bir psikolojide olabilirler. Bu durumda hastaya bilgilendirmeler konusunda ısrarcı olunmamalıdır.

Postoperatif Dönem: Hastanede geçirilen “erken postoperatif dönemde” amputenin psikolojik etkilenişi de göz önüne alınarak güdük bakımı, egzersiz ve mobilizasyonun protez uygulamasına hazırlık açısından önemi anlatılmalıdır. Erken postoperatif dönem hastaneden taburcu olana kadar geçen süreyi kapsar. Hastaneden taburcu edildikten sonra bütüncül fizyoterapi yaklaşımlarını içeren “geç postoperatif dönem” ve hemen ardından “preprostetik dönem” başlamış olur.

Erken postoperatif dönemde ampute cerrahiye bağlı olarak hissettiği ağrının yanı sıra kol veya bacağını kaybetmenin yarattığı karmaşık duygular içerisindedir. Psikiyatrist veya klinik psikolog desteğine gereksinim duyulabilir. Bu dönemde amputenin ana ihtiyaçlarına ağırlık verilir. Ampute özellikle geçmiş tıbbi hikâyesi, aktivite performansı ile mental kapasite arasındaki ilişki açısından değerlendirilmelidir. Ödem, güdük şekil bozuklukları ve kontraktürlerin önlenmesi için yapılacak değerlendirme ve uygulamaların önemi konusunda ampute bilgilendirilir. Kontraktür oluşmaması için günde 3 kez, yarımşar saat yüzüstü yatması önerilir.

Unilateral alt ekstremite amputelerinde ameliyatı takiben hasta oturtulmalı, ayakta durma pozisyonuna getirilmeli ve 3 nokta yürüyüşü ile mobilize edilmelidir. Kontrollü bir şekilde yürüyebildiğinde ise merdiven çıkma ve inme eğitimine geçilmelidir. Yürüme mesafesi ve çıkılıp inilen basamak sayısı hastanın durumuna göre giderek artırılır. Preoperatif dönemde öğretilen kuvvetlendirme egzersizleri, solunum egzersizleri ve gevşeme egzersizlerine devam edilmeli, güdüğe uygun pozisyonlar öğretilmelidir. Ameliyatı takiben yaklaşık 10-15 gün sonra bandaj ve güdük egzersizlerine başlanmalıdır.

Ödemin giderilmesi ve güdüğün şekillenmesi amacıyla en yaygın kullanılan yöntem bandajdır. Bandaj uygulamasına amputasyondan iki hafta sonra, dikişler alındıktan sonra başlanmalıdır. Bandaj uygulaması sırasında basınç distalden proksimale doğru azaltılmalı, dolaşımın ve eklem hareketlerinin kısıtlanmamasına dikkat edilmelidir. Bandaj güdüğün her tarafını sarmalı, doku katlanmasına sebep olmamalı, açıkta doku görülmemeli, sekiz şekli ve spiral sarımlar tercih edilmelidir. Bandaj 6-8 saat arayla 15-20 dk. açılmalı, egzersiz yapıldıktan sonra tekrar sarılmalıdır. Diz altı güdüklerde 10 cm., diz üstü güdüklerde 15 cm. eninde elastik bandaj kullanılmalıdır. Bandaj uygulanamayacak kadar kısa güdüklerde elastik çorap kullanımı da yararlı olabilmektedir.

Postoperatif dönemde; amputelerde ağrı, güdüğün durumu, eklem hareket genişlikleri, kas kuvveti, duyu, yatak içi mobilite, denge-koordinasyon, transfer aktiviteleri, tekerlekli sandalye kullanımı da değerlendirilmelidir. Bu dönemde, ödem ve kontraktür gibi komplikasyonların önlenmesi, güdük ve diğer ekstremite kaslarının kuvvetlendirilmesi, genel mobilitenin devam ettirilmesi, denge ve transferlerin geliştirilmesi ile protezsiz yürümenin re-edükasyonu gerçekleştirilir.

Preprostetik Dönem: Postoperatif iyileşme sürecinin tamamlanması hastadan hastaya değişmekle birlikte genel olarak ortalama 3 aylık süreyi gerektirir. Bu süre içerisinde postoperatif dönem tamamlanmış, hasta “Preprostetik Döneme” girmiştir. Preprostetik dönemde postoperatif uygulamalara devam edilir ve protez için gereken değerlendirmeler yapılır.

Amputelerde gravite merkezinin yer değiştirmesi, dengedeki yetersizlikler ve agonist-antagonist kas dengesinin bozulması protez ile yürüyüşe uyumu güçleştirmektedir. Bu nedenle yürüyüş fazlarına uyum ve dengenin sağlanabilmesi için yürüyüşe hazırlık egzersizleri üzerinde durulmalıdır. Yürüyüşe hazırlık egzersizleri dinamik izometrik egzersizler ve denge egzersizlerinden oluşur.

Ampute olan bireylerin rehabilitasyon hedeflerinin belirlenmesi, fonksiyonel seviyesinin veya potansiyelinin öngörülmesinde K sınıflaması kullanılmaktadır. Dünyaca kabul gören Medicare K Kodu sınıflandırmasına göre fonksiyonel düzey beş seviyede irdelenir.

K0: Hareket yeteneği veya potansiyeli yok ya da yardımlı veya yardımsız transfer olabiliyor ve protez hayat kalitesini veya mobiliteyi değiştirmiyor.

K1: Sabit ritimde çeşitli düzeylerde hareket veya transfer için protezi kullanma yeteneği veya potansiyeli var, sınırlı veya sınırsız ev içi ambulasyon.

K2: Merdiven, basamak ve düz olmayan yüzeyler gibi düşük seviyeli çevre bariyerleriyle hareket potansiyeli ve yeteneğine sahip, tipik olarak sınırlı toplumsal ambulasyon.

K3: Değişken ritimde hareket yeteneğine ya da potansiyeline sahip, tipik topluluk içinde hareket ederler, pek çok çevre bariyerleriyle hareket edebilir, mesleki, terapötik veya egzersiz aktivitesi için protez ihtiyacı vardır.

K4: Yüksek düzeyde etki, stres veya enerji seviyelerinde temel hareket yeteneği için protez ile ambulasyon ihtiyacı vardır, çocuk, atlet veya aktif erişkinler için tipik protez kullanımı gereklidir.

Prostetik Dönem: Prostetik dönemde ampute yeniden değerlendirilir, genel fiziksel uygunluk, protezsiz fonksiyonel düzey ve güdüğün durumu gözden geçirilir. Bu dönemde ilk olarak güdük ile hastadan alınan ölçüler doğrultusunda yapılan soketin uyumu sağlanmalıdır. Protezin denenmesi aşamasında güdük soket uyumunun kontrolü için 10-15 dakikada bir protez çıkarılarak güdük kontrol edilmelidir. Güdük-soket uyumundan emin olunduktan sonra biyomekanik kurallara uygun şekilde protezin diğer komponentlerinin bağlantısı yapılmalıdır. Protezli tarafın boyunun sağlam ekstremite boyuna eşitlenmesi amacıyla pelvik asimetri ihtimali göz önüne alınarak umblicus ile yer arasındaki mesafe ölçülür. Protezin giyilip çıkartılmasının öğretilmesinin ardından amputeye serbest yürüyüş yaparak proteze alışması için bir miktar zaman tanınmalıdır. Denge, ağırlık aktarma, adım alma ve yürüyüş egzersizlerinden oluşan protez eğitimine paralel bar içinde iki elden destek alınarak başlanır. Giderek tek el ve el desteği olmadan çalıştırılır; böylelikle kısmi ağırlık ile başlanır, tam ağırlık aktarmaya doğru ilerlenir.

Protez eğitimine; protezi giyip çıkartma, sandalyeye oturup kalkma, denge egzersizleri, ağırlık aktarma, öne- yana ve arkaya adım alma/yürüme, eşit duruş zamanlaması, simetrik yürüyüş, pelvis ve gövde rotasyonu, kol salınımlarının restorasyonu, engel geçme, yerdeki objeyi alma, merdiven yokuş çıkma-inme, düşme, düşülen yerden kalkma, arabaya transfer ve düzensiz zeminde yürüme gibi temel ambulasyon aktiviteleri ile devam edilir. (S: 45, R: 2.14-2.25) Yürüyüşte protez kontrolü önemli bir konudur ve nörofizyolojik yaklaşımlardan yararlanarak aktivitelerin kontrollü yapılması sağlanır.

Bilateral ve yüksek seviyeli alt ekstremite amputelerinde amputasyon seviyesi belirlenirken ampütasyon sonrası fonksiyonel düzey tartışılmalıdır. Erken ambulasyon ile inaktivite komplikasyonlarının önlenmesi yoluna gidilmelidir. Dengenin yeterince sağlanabilmesi açısından amputenin boyu ampütasyondan önceki boyundan 5-8 cm. kısa olacak şekilde protezlerin boyu ayarlanmalıdır. Bilateral diz üstü amputelerde bir taraf diz eklemi kilitli tutulmalı, yoğun rehabilitasyon programı ve çevresel düzenlemelerle bağımsızlık kazandırılmaya çalışılmalıdır.

Sosyal Yaşama Geri Dönüş ve Takip: Ampute bireyler protez eğitimlerini tamamlayıp fonksiyonel bir seviyeye ulaştıktan sonra amputenin ailedeki rolüne, işine ve topluma entegre olacağı, yaşam boyu devam edecek olan “sosyal yaşama dönüş ve takip dönemi” başlar. Ev içi düzenlemeler ve evde eğitim, sosyal çevreye re- integrasyon, rekreasyonel aktivitelere katılım ve mesleki rehabilitasyon bu dönemin önemli hedeflerini oluşturmaktadır. Bu dönem henüz protezi ile sosyal çevrede deneyimi olmayan ampute için başlangıçta zorlayıcıdır. Ampute evindeki yaşamına ve rolüne, işine/okuluna ve sosyal çevreye katılım yaparken aynı zamanda tüm bu sorumlulukların üstesinden gelebilmek için fiziksel uygunluğunu mümkün olduğu kadar üst düzeye ulaştırmak gereksinimindedir. Submaksimal kalp hızında düzenlenmiş bir yürüyüş eğitimi amputenin fonksiyonelliğini artırarak rekreasyon ve sportif aktivitelere katılımını da destekleyecektir.

Rekreasyonel aktiviteler vücudun ve zihnin canlandırılması için kullanılan herhangi bir oyun, meşguliyet veya spordur. Bahçe işleriyle uğraşmak, evcil hayvan beslemek gibi aktiviteler amputelerin gevşemelerine ve sosyalleşmelerine imkan sağlamaktadır. Amputenin daha az enerji tüketerek fonksiyonel olabilmesi açısından fiziksel uygunluğun iyileştirilmesine ve yaşam kalitesinin arttırılmasına önem verilmelidir.

Üst Eksremite Amputasyonları

Ülkemizde üst ekstremite amputasyon nedenlerinin ilk sırasında iş kazaları yer alır. Üst ekstremitelerin gerek günlük yaşantıda gerekse mesleki aktiviteler sırasında yoğun kullanımı, travmatik meydana gelmesine yol açmaktadır. Diğer nedenler arasında yanık, kesici ve ateşli silah yaralanmaları, tren kazaları, konjenital anomaliler, tümörler, travma sonrası kangren, dolanım bozuklukları, nörolojik nedenler vd. sayılabilir.

Üst Ekstremite Amputasyon Seviyeleri;

• Parsiyel El Amputasyonları
  • Kısmi El Amputasyonları
  • Dijital Amputasyonlar
• El Bileği Dezartikülasyonu
• Dirsek Altı Amputasyonu
• Dirsek Dezartikülasyonu
• Dirsek Üstü Amputasyonu
• Omuz Dezartikülasyonu
• Forequarter Amputasyonu

Üst ekstremite ampütasyonlarından sonra taktil duyu, elin koordine hareketleri, proprioseptif duyu ve estetik kaybı giderebilmek kolay değildir ve amputasyon seviyesi yükseldikçe bu durum daha da belirginleşir. Unilateral üst ekstremite amputeleri sağlam ekstremiteleri ile günlük yaşam aktivitelerini gerçekleştirebilmek için protezi sadece yardımcı ve sağlam tarafa destek verebilmek amacıyla kullanma eğilimi göstermektedirler. Unilateral üst ekstremite amputeleri protezlerini fonksiyonel kullanabilmeyi öğrenir ancak protez eğitim döneminden sonra protezlerini çevreden gelen tepkiler ile sadece estetik amaçla kullanma yoluna gidebilirler. Unilateral üst ekstremite amputelerinde rehabilitasyonun amacı, protez ile fonksiyonelliği sağlamak olsa da çoğu zaman hedef protezin sağlam ekstremiteye yardımcı olarak kullanımının maksimum seviyeye ulaştırılması olmaktadır.

Bilateral üst ekstremite amputelerinde durum farklıdır. Ampute günlük yaşam aktivitelerini sürdürebilmek için protezlerini kullanmak zorundadır. Bilateral üst ekstremite amputelerinde rehabilitasyonun esas amacı, amputeyi günlük yaşam aktivitelerinde olabildiğince bağımsızlığa ulaştırmak ve topluma reintegrasyonunu sağlamaktır.

Üst Ekstremite Amputelerinde Rehabilitasyon

Üst ekstremite amputelerinde rehabilitasyon beş dönemde ele alınır:

• Preoperatif Dönem
• Postoperatif Dönem
• Preprostetik Dönem
• Prostetik Dönem
• Sosyal Yaşama Geri Dönüş ve Takip

Üst ekstremite amputeleri için prostetik döneme kadar uygulanan preoperatif, postoperatif ve preprostetik yaklaşımların amaçları;

• Güdüğü proteze hazırlamak,
• Amputenin ekstremite kaybından dolayı içinde bulunduğu durum ile başa çıkmasına yardımcı olmak,
• Amputenin kendine bakım aktivitelerinde maksimum bağımsızlığı elde etmesini sağlamaktır.

Preoperatif Dönem: Amputasyon kararı verilen hastanın genel gözlemi yapılır, hikâyesi ve demografik bilgileri alınır, ağrı, eklem hareket genişliği, kas kuvveti ve kısalıkları, solunumu ve fonksiyonel düzeyi değerlendirilir, hasta amputasyon ve protez konusunda bilgilendirilir. Değerlendirme sonuçları ışığında hastaya amputasyon seviyesine göre; amputasyondan sonra kalacak güdük kasları başta olmak üzere üst ekstremite kaslarına, gövde kaslarına, omuz kuşağı ve skapular kaslara kuvvetlendirme egzersizleri uygulanır, gevşeme yöntemleri öğretilir, postür ve solunum egzersizleri verilir.

Postoperatif Dönem: Postoperatif dönemde rehabilitasyonun amaçları; yara iyileşmesini hızlandırmak, cerrahi kesi yerinde oluşan insizyonel ağrıyı ve fantom ağrısını kontrol etmek, ödem kontrolü ve güdüğün şekillenmesini sağlamak ve protez yapımı için ekonomik kaynakların araştırılmasıdır. Bu dönemde; güdüğün uygun pozisyonlaması yapılarak, hastaya elastik bandaj uygulaması öğretilmeli, preoperatif dönemde üst ekstremitelere, gövde kaslarına, omuz kuşağı ve skapular kaslara yönelik kuvvetlendirme egzersizlerine devam edilmelidir. Amputenin günlük yaşam aktivitelerini yapabilmesi için tek elin kullanıldığı aktiviteler üzerinde durulmalıdır.

Üst ekstremite amputasyonlarından sonra, ampute ambulasyon açısından bağımsız olduğu için alt ekstremite amputelerine göre ödem gelişimi daha azdır ve daha kolay giderilir. Ödem kontrolü ve yumuşak dokuların toparlanarak güdüğün iyi şekillenmesini sağlamak açısından bandaj uygulaması şarttır. Postoperatif dönem iki veya üç haftayı kapsamaktadır. Yara iyileşmesi yaklaşık olarak postoperatif dönemin 21. gününde gerçekleşir. Bandaja ameliyattan 10-15 gün sonra başlanır.

Üst ekstremite amputeleri ambulasyonlarına devam edebildikleri ve üst ekstremitede daha az ödem ve kontraktür geliştiği için postoperatif dönem ve iyileşme süreci alt ekstremite amputelerine kıyasla daha kısadır. Üst ekstremite amputelerinde esas sorun, üst ekstremiteye yönelik kendine bakım ve günlük yaşam aktivitelerindeki yetersizlikler ve estetik kaynaklı olup protez uygulamaları ile bu sorunlar giderilmeye çalışılmaktadır.

Preprostetik Dönem: Bu dönemde postoperatif dönemdeki uygulamalara devam edilir ve ampute detaylı bir değerlendirmeden geçirilir. Bu değerlendirmede; geçmişteki tıbbi hikâye, aile yapısı, iş ve sosyal hikâyenin yanı sıra normal eklem hareketleri testi, kas testi, duyu testi, güdüğün durumu, antropometrik ölçümler, postür ve günlük yaşam aktiviteleri değerlendirilir.

Bu dönemde; güdüğün şekillenmesi ve ödemin çözülmesi, normal eklem hareketlerinin devamlılığının sağlanması, postürün düzeltilmesi, bağımsızlık düzeyinin artırılması ve güdüğün desensitizasyonunun sağlanması amaçlanır. Güdükte amputasyonu takiben hipersensitivite olabilmektedir. Desensitizasyon eğitimi ile güdükte oluşan hassasiyete yönelik duyu eğitimi verilir.

Prostetik Dönem: Üst ekstremite amputelerinde prostetik dönemde rehabilitasyonun ilk aşaması soketin yapımını takiben, güdük-soket uyumunun kontrolüdür. Güdük-soket uyum kontrolünü takiben proteze amputasyon seviyesi ile uyumlu omuz/dirsek eklemi, ara bağlantılar, terminal uç ve bağ sistemi ilave edilir ve protez eğitimine ilerlenir. Protezi giyme-çıkartma eğitiminden sonra terminal uç ve varsa dirsek ekleminin manipülasyonu üzerinde durulur. Terminal ucun prepozisyonlanması üzerinde çalışılır, takiben terminal ucun farklı şekil ve büyüklükteki objeleri kavrayıp bırakması ve dirseğin değişik açılarında terminal uç manipülasyonu çalıştırılır. Amputenin başaramadığı veya yapmakta zorlandığı aktiviteler için “kendine yardım aletleri” tasarlanmalı ve eğitimi verilmelidir.

Üst ekstremite kaybının postüre olabilecek olumsuz etkileri anlatılarak düzgün duruşun gerekliliği konusunda farkındalık oluşturulur ve amputenin postür egzersizlerine devam etmesi önerilir. Amputeye güdük ve protez bakımı öğretilir. Her akşam güdüğün sabun ve ılık su ile yıkanarak kurulanması, protezin iç yüzeyinin nemli bezle temizlenmesi, güdük çorabı kullanan amputelere çorabın sabunla yıkandıktan sonra asılmadan, havlu üzerine yayılarak kurutulması gerektiği anlatılmalı, cilt tahrişlerine neden olmamak açısından güdük nemli iken protezin giyilmemesi söylenmelidir.

Protez eğitimi döneminde bir diğer amaç, mesleki rehabilitasyon çalışmalarına temel oluşturacak fizyoterapi ve rehabilitasyon yaklaşımlarının uygulanmasıdır. Protez ile bağımsızlığı artırmak amacıyla ampute cinsiyetine göre bahçe işleri, dikiş ve örgü, yazı yazma ve bilgisayar kullanma gibi aktivitelere yönlendirilmeli ve yapılamayan aktiviteler için kendine yardım aleti tasarlanarak eğitim verilmelidir.

Alt ve üst ekstremite amputelerinde mesleki değerlendirme yapılarak amputenin protezi ile işe yönelik becerileri belirlenmeli, ampütasyondan önceki işine dönüp dönemeyeceği, dönemeyecek ise yeni bir işe yönlendirip o iş ile ilgili eğitim alması üzerinde durulmalıdır. Amputenin çalışma kapasitesi belirlenmeli, iyileştirilmeye çalışılmalı ve üretken olabilmesi sağlanmalıdır. Çalışma koşullarında bağımsızlığı artırıcı ekipman, araç gereç veya kendine yardım aletleri önerilmelidir. Emniyetli ve ergonomik çalışma ortamının düzenlenmesi, amputenin kendisine ve başkalarına zarar vermesi ve iş kazalarının önlenmesi açısından önem taşımaktadır.

Sosyal Yaşama Geri Dönüş ve Takip: Alt ekstremite amputelerinde olduğu gibi üst ekstremite amputelerinde de bu dönem amputenin ailedeki rolüne, işine ve toplumsal yaşama entegre olacağı ve yaşam boyu devam edecek olan bir dönemdir. Protezi ile sosyal çevrede deneyimi olmayan ampute için başlangıçta zorlayıcıdır. Ampute spora ya da rekreasyonel aktivitelere yönlendirilmelidir. Amputenin daha az enerji tüketerek fonksiyonel olabilmesi açısından fiziksel uygunluğun iyileştirilmesine ve yaşam kalitesinin arttırılmasına önem verilmelidir. Ev içi düzenlemeler ve evde eğitim, sosyal çevreye reintegrasyon, rekreasyonel aktivitelere katılım ve mesleki rehabilitasyon bu dönemin önemli hedeflerini oluşturmaktadır.

Konjenital alt ve üst ekstremite noksanlığı ile doğan çocuklarda protez kullanmaya başlama dönemi doğru belirlenmeli, protez ile rehabilitasyonda motor gelişim dikkate alınmalıdır. Konjenital ekstremite noksanlığı olan çocuklar bu duruma çabuk adapte olurlar ve kendi geliştirdikleri yöntemlerle protezsiz de fonksiyonel ve bağımsız olabilirler. Protez kararında protezin protezsiz duruma göre çocuğa neler kazandıracağı/kaybettireceği iyi değerlendirilmeli ve sonuçta çocuk protezler ile fonksiyonel olabilecek ise ona protez yapma yoluna gidilmelidir. Alt ekstremite noksanlığı ile doğan bebeğin sıralama döneminin başlayabileceği 8-9. aylarda protezlenmesi uygundur ve bebek kendini hazır hissettiğinde, ayağa kalkarak sıralar ve normal bebeklere göre yürümesi 4-5 ay gecikebilir. Üst ekstremite noksanlığı ile doğan bebeğe 6. aylarda pasif ve hafif bir protez ile vücut simetrisi ve imajı kazandırılarak postür bozuklukları engellenebilir. Bebeklere 18. ayda myoelektrik veya biyonik protezler uygulanabilir, ancak büyüme ile paralel sık yenilenme durumu olacağından ekonomik değildir. 3,5-5 yaş civarında çocuklara mekanik fonksiyonel protezler uygulanabilmektedir.

Ampute rehabilitasyonunun en zor bölümünü üç veya dört ekstremitesini birlikte kaybeden amputeler oluşturmaktadır. Çoğul amputasyonlarda, amputasyon seviyesi ve güdük boyu rehabilitasyon sonucunu belirlemede önemlidir. Bilateral diz altı ve diz üstü amputasyonları içeren bir quadrilateral amputede protez yapımı ve eğitimi başarı ile gerçekleştirilebilmektedir. Alt ve üst ekstremitelerin bir aradaki amputasyonlarında, üst ekstremite(ye)lere myoelektrik veya biyonik protez uygulaması da daha bağımsız bir yaşam açısından önem taşımaktadır.