Yaşlılıkta Nörolojik Temelli Durumların Bakım ve Rehabilitasyonu Dersi 2. Ünite Özet

Giriş

İnme, dünya çapında demanstan sonra bozukluk sebebi olarak ikinci sıradadır. İnmeli bireylerin yaklaşık dörtte üçü 65 yaş ve üzerindedir. İnmenin en sık görülme nedeninin hipertansiyon olduğu bilinmektedir. Hipertansiyon, dünya çapında 12.7 milyondan faza inme vakasına sebep olmaktadır.

İnmenin Tanımı ve İnme Sonrasında Görülebilecek Bozukluklar

İnme, iskemi veya kanama sebebiyle meydana geldiği kabul edilen ve 24 saatten uzun veya ölüme kadar devam eden nörolojik disfonksiyonlar-bozukluklar ile sonuçlanan damarsal olaydır. İskemi; hücrenin fonksiyonlarını devam ettirmesine yetecek kadar kan akımının olmaması, yani kan akımının azalması demektir. İnme, kalbe giden kan akımında meydana gelen bir tıkanmaya bağlı olan “kalp krizi” ile benzer şekilde, bir “beyin krizi”dir. Beynin bir alanı kan akımından mahrum kaldığında ‘inme’ meydana gelir. İnsan beyninin dış tabakasında ve bilgi işleme merkezi olarak eşsiz bir yeteneğe sahip olan ‘serebral korteks’ bulunmaktadır. İnme sonrasında buradaki beyin dokularının kalıcı olarak lezyona uğraması (zarar görmesi); çok çeşitli duyusal, algısal ve motor bozukluklara sebep olmaktadır.

Hemipleji/Hemiparezi ve Fonksiyonel Bulguları

Hemipleji: “Hemi”; “yarım” ve “plegia”, “paralize veya felç” anlamına gelir. Vücudun yarısının inme nedeniyle felç-paralize olduğu anlamına gelir. Hemiparezi: “Parezi” de felç gibi görünse de aslında “güçsüzlük veya kısmi hareket kaybı” anlamına gelir. Hemiparezi sonucuda denge kaybı, yürümede zorluk, nesneleri kavrama yeteneğinde bozulma, yorgunluk, koordinasyon eksikliği gibi problemler de ortaya çıkar.

Etkilenmiş Kol

Etkilenmiş kol zayıf/ağır (düşük tonuslu veya flaskgevşek) veya sertleşmiş (yüksek tonuslu veya spastistik) olabilir. Kas tonusu ağrı, enfeksiyon veya anksiyete gibi birçok faktörden etkilenebilir. Zayıf bir koldan kaynaklanan problemler şunlardır:

• Omuz Subluksasyonu (Eklemin Doğru Pozisyonundan Kayması): Kolun ağırlığı omuz eklemini aşağı çektiğinde, eklemdeki kemikler hafifçe ayrılabilir ve buna omuz subluksasyonu denir. Bu durum, kol hareket ettirildiğinde kişide omuz ağrısına neden olabilir.
• Şişmiş El: Kol aşağı doğru sarkmış, desteklenmemiş ve hareketi azalmışsa el ve parmaklarda çok fazla şişme görülebilir. Bu durum, parmaklar hareket ettirildiğinde ağrıya neden olabilir.
• Sertleşmiş Kol: S ertleşmiş (spastik) kolu hareket ettirmek ve eklemleri doğru bir konumda tutmak için kasların birlikte çalışması sağlanmalıdır. Kolu düzeltmek için, yavaşça bükülecek ve yavaşça gevşeyecek sıralı bir kas hareketi gerekir. Sert ve bükülmüş bir koldan kaynaklanan problemler şunlardır:

a) Hareket kaybı: Kasların sertliği kasların düzgün çalışmasını engeller ve bu nedenle hastalar kolu hareket ettiremezler. Eklem düzenli olarak hareket etmediğinde sertleşme artabilir.
b) Sıkıca kapanmış el ve kıvrılmış parmaklar: Elin kaslarındaki tonus arttığında, el bilekten bükülmeye ve parmaklar avuç içine doğru kıvırmaya eğilimlidir.

El-kol bakım ve rehabilitasyonunda pozisyonlama, egzersizler ve germeler, masaj, askı kullanımı, splint (atel), elektriksel stimülasyon ve bandajlama kullanılabilir.

Denge ve Mobilite

Denge, adım alma ve uzanma gibi aktivite ve görevler sırasında düşmeyi engelleyen vücudun otomatik yetenekleridir. İnme sonrası denge etkilenir, iyileşmek zaman alabilir ve bazı insanlar için yeniden kazanılması zor olabilir.

• Oturmada Denge: İnme sonrası erken aşamalarda, desteksiz oturmak zor olabilir. Ancak, tıbbi olarak mümkün olan en kısa zamanda hastayı yataktan çıkarmak önemlidir. Fizyoterapist kişinin iyi bir şekilde destekleneceği ve doğru bir pozisyonda oturabileceği en uygun sandalyeyi önerir.
• Ayakta Denge: Ayakta denge becerisi kademeli olarak, inmeli yaşlının vücut ağırlığını daha iyi kontrol etmeye başlaması ile gelişir.
• Yürüme Sırasında Denge: İnme sonrasında fizyoterapistler denge, ağırlık aktarımı ve bacak kontrolünün yanı sıra, yürüme komponentlerini geliştirmeye çalışmaktadır. Dengeli bir yürüme sağlamak ve düşmeleri önlemek amacıyla yürüme yardımcıları, ateller/splintleri diz atelleri, ayak bileği ortezleri (AFO), ayakkabı tabanlıkları, fonksiyonel elektrik stimülasyonu kullanılabilir.

Disfaji: Yutma Bozuklukları

Disfaji olan bireylerde, yutmaya başlamada zorluk, yiyecek sıkıştığına dair boğulma davranışı, yutarken öksürme veya öğürme, yutmaya çalıştıktan sonra burnun içinden çıkan sıvı, akciğerlerde tespit edilen yiyecekler, zayıf ses, salya artışı, yetersiz dil kontrolü, öğürme refleksinin kaybı gibi belirtiler görülür

Aspirasyon Riskini Azaltma ve Yutma Fonksiyonuna Yardımcı Müdahaleler

Aspirasyon (yiyecek veya içecek inhalasyonu) disfaji olan kişiler için yaygın bir sorundur. Yutulan materyalin, hava yolu ve akciğere girmesiyle ortaya çıkar. Aspirasyon sonucunda pnömoni gelişebilir. Uzman terapistler tarafından planlanan ve dudakları, dili ve çene kaslarını güçlendirmeye yönelik egzersizler, ağızdaki yiyecek hareketlerini çiğneme ve kontrol etme yeteneğini arttırmaya yardımcı olabilir

Mesane ve Bağırsak Problemleri

Kontinans; kişinin istediği zaman ve yerde kontrollü olarak idrar ya da gaitasını yapması olarak tanımlanır. İnme geçirmiş bireylerin yaklaşık yarısı, mesane kontrolünü kaybetmekte ve bağırsak kontrolü kaybına uğramaktadır. Buna ‘inkontinans’ denir. İnkontinans; ‘her türlü idrar ya da gaita kaçırması’ anlamına gelmektedir.

İnme Sonrası İnkontinans Görülmesinin Sebepleri

• Beynin mesane ya da bağırsağı kontrol eden bölümleri lezyona uğrayabilir ve iyileşmesi zaman alabilir.
• Eğer hastanın bilinci yerinde değilse farkında olmadan altına kaçırabilir.
• İnmeli hasta yürümede ve hareket etmede zorluk yaşıyorsa tuvalete zamanında ulaşamayabilir.
• Algılama ve iletişim problemleri mevcutsa mesanesinin dolduğunu ya da tuvaletinin geldiğini anlayamayabilir
• Hareket etmeyle ilgili herhangi bir ekstra çaba, kontrolü sürdürmeyi daha da zorlaştırabilir.
• Normalden daha az hareket etmek veya uzun süreli immobilizasyon, kişiyi konstipasyona daha yatkın hâle getirebilir.
• İnme sonucu birey, yutma zorlukları yaşayabilir ve bu durum da konstipasyona yol açabilir.
• İnme sonrası yaygın olarak reçete edilenler de dahil olmak üzere bazı ilaçlar, mesane veya bağırsak kontrolünü etkileyebilir.
• İdrar retansiyonu (glob vezika), mesane dolu olmasına rağmen idrar yapamamaktır. Bu durum mesanenin ağrılı bir şekilde şişmesine neden olabilir.

İnme Sonrası İnkontinansın Yol Açabileceği Problemler

• İdrar kontrolündeki zorluklar; sıklık, aciliyet, gece idrar kaçırma, fonksiyonel inkontinans, stres inkontinansı, refleks inkontinans, overflow (taşma) inkontinans.
• Bağırsak kontrolündeki zorluklar ; fekal inkontinans, taşmalı kabızlık, fekal impaksiyon.

İnme Sonrası İnkontinansta Rehabilitasyon ve Bakım Önerileri

Mesane veya bağırsağın kontrolünü aktif olarak yeniden kazanmaya, boşaltım eylemini aktif olarak başlatma becerisi kazanıncaya kadar, inkontinans pedleri kullanmak gerekebilir. Yataktayken, asansör-kaldıraç mekanizmaları kullanarak kişi lazımlık iskemlesine transfer edilebilir veya bir şişe veya kılıflı ördek (erkekler için tasarlanmış) veya bir bedpanyatak lazımlığı (kadınlar için) önerilebilir. Mesane tamamen boşaltılamıyorsa boşaltmak için bir kateter-sonda kullanılabilir. İdrarın cilde temas etmesi yanma ve ağrıya neden oluyorsa veya kateterizasyon rahatsızlığa neden oluyorsa kalıcı (veya yarı-kalıcı) bir kateter de kullanılabilir. Fekal (dışkı) koruma torbaları genellikle yoğun bakımda kullanılır, ev ortamında ise ped kullanımı daha kolay olabilir. Yardıma ihtiyaç duyulduğunda hastanın nöroloji, üroloji, gastroenteroloji, jinekoloji veya geriatri uzmanlarının değerlendirmesi gerekmektedir.

Fizyoterapistler, mobiliteyi geliştirmek için eğitim ve egzersiz sağlar. Yataktan veya koltuktan bir lazımlık iskemlesine veya tuvalete nasıl en iyi şekilde hareket edeceğinizi gösterebilir ve pelvik taban kaslarının güçlendirilmesi ve mesane veya bağırsak işlevini geliştirmek için yararlanılacak egzersizleri öğretir. İş ve uğraşı terapistleri, inme sonrası fonksiyonel iyileşmeyi destekleyecek aktiviteler aracılığıyla bağımsızlığın yeniden kazanılmasına yardımcı olur. Diyetisyenler, uygun ve iyi dengelenmiş bir diyet ve sıvı alımının yanı sıra, kontinans sorunlarına yardımcı olabilecek diyet değişiklikleri önerebilirler.

Tıbbi Komplikasyonlar

İstenmeyen durumlar olarak ortaya çıkan komplikasyonların çeşitliliği hastanın inme sonrası iyileşme sürecini etkileyebilmektedir. Bu çeşitlilik; dolaşım problemleri, nöbetler, ağrı, kırıklar, deri ülserleri (sıklıkla yatak yaraları olarak adlandırılır) ve vücutta sıvı birikmesi olan ödem gibi durumları içerir.

Dolaşım Problemleri

Özellikle hareketsizliğin neden olduğu kan pıhtıları, inme hastaları için özel bir endişe kaynağıdır. Hareket yoluyla normal bir vücut kan dolaşımını sağlamak ve kan pıhtılaşmasını önlemek gerekir. Tüm inme hastalarının yaklaşık yüzde 30’u, ‘derin ven trombozu’ olarak adlandırılan bacak toplar damarı pıhtılarını yaşamaktadır. Bazı nadir durumlarda, bu pıhtılar kalbe, daha sonra atardamarlara ve beyine doğru ilerleyerek yeni bir felce neden olabilir. Pıhtılar ayrıca kalbin sağ tarafına ve akciğerlere doğru hareket etme potansiyeline de sahiptir. ‘Pulmoner emboli’ adı verilen pıhtının akciğerlere doğru ilerlemesi durumu, derin ven trombozu olan hastaların yaklaşık yüzde 10’unda meydana gelir.

Nöbetler

Beyin, hücrelerdeki elektriksel yükü, canlı doku ile inmenin yol açtığı ölü doku arasındaki sınır bölgesi içinden iletmeye çalıştığında nöbet meydana gelebilir. Dağınık elektriksel sinyaller beynin diğer bölgelerine yayılırsa hasta ani bir bilinç kaybı, nefes alma zorluğu, şiddetli sarsıntı ve bağırsak veya mesane kontrolü kaybı yaşayabilir. Buna “grand mal” nöbeti olarak da adlandırılan tonik-klonik nöbet denir. Düzenli ve yaşlının durumuna uygun egzersizlerin nöbet kontrolüne yardımcı olduğu gösterilmiştir. Dehidratasyon (sıvı eksikliği), aşırı efor ve hipoglisemiden (kan şekeri düşmesi) kaçınmak nöbet riskini arttırmadan aktif kalmaya yardımcı olabilir.

Ağrı

İnmeye bağlı olarak sinir dokusunda oluşan hasar, duyu kaybına ya da ağrıya neden olabilmektedir. Beyinde bulunan talamus bölgesi, vücuttan ve omurilikten duyusal sinyalleri (hafif/derin dokunma, sıcak/soğuk, vibrasyon vb duyuları) alan ve uyaranların yorumlanması için kortekse yeni sinyaller gönderen bir merkez olarak rol oynamaktadır. Bu bölgedeki hasar, vücudun karşı tarafında yoğun bir yanma hissettiren talamik ağrı sendromuna neden olabilir. Ayrıca ‘kompleks bölgesel ağrı sendromu’ olarak bilinen ‘refleks sempatik distrofi sendromu (RSD)’ oluşabilir. Bu sendromda, ekstremitelerde görülen semptomlar arasında ağrı, şişme, renk değişikliği, kan akışında değişiklik ve kontrolsüz terleme oluşabilmektedir.

Ödem

İmmobilite (hareketsizlik), ödem olarak adlandırılan anormal şişlik veya sıvı birikimine neden olabilir. Normal bir vücutta kas kontraksiyonları (kasılma), ekstremitelerin (uzuv) dışına sıvı pompalamasına yardımcı olur. Ancak inme nedeniyle ekstremite kasları paralize olduğunda ve yaşlılığın da etkisiyle kişi hareketsiz hâle geldiğinde; sıvı, dokular arasındaki boşluklarda toplanır.

İnme Sonrası İletişim Problemlerine Neden Olabilecek Duyu-Algı Bozuklukları

İnme sonucunda serebral korteksin zarar görmesi, bilişsel (kognitif) fonksiyonlarda da birtakım değişikliklere yol açabilmektedir. Bu değişiklikler; dil (konuşma), dikkat, farkındalık, akıl yürütme, hatırlama, algılama ve problem çözme gibi bilişsel becerileri etkiler. Ek olarak inme, duyu algısını (koku, görme, duyma, dokunma ve tat) da bozabilir.

Görme Bozuklukları

İnme, bir dizi görme problemine neden olabilmektedir. Etkilenimin şiddeti, beyindeki hasarlanmanın yeri ve genişliği ile yakından ilişkilidir.

Görme Kaybı

En sık görülen görme alanı kaybı hemianopsidir. Hemianopsi, görme alanının yarısını görememe anlamına gelir. Beynin sol hemisferinde (yarım küresinde) hasar oluşturan bir inme, her bir gözün sağ görme alanını görmeyi engelleyebilir, sağ hemisferde meydana gelen inme ise karşı tarafı, yani sol görme alanını bozabilir. Hemianopsinin en yaygın şekli olan ‘homonim hemianopsi’, görme kaybının her iki gözün aynı tarafında olduğu anlamına gelmektedir.

Görsel Algı Problemleri

Beyin sapının ve/veya beyinciğin (serebellumun) zarar görmesi, görme algısını, başka bir deyişle, gözle görülen bilgilerin işlenmesini bozabilir. Yaygın rastlanan görme algısı bozuklukları aşağıda açıklanmıştır. ‘Diplopi’ adı verilen Çift görme; görüş hattının merkez hattının, gerçekte olması gereken yerin sağına ya da soluna, yukarısına ya da aşağısına kayması nedeniyle oluşur. Bu durumda nesneler yan yana veya üst üste gelecek şekilde çift görülür. Beyin sapı lezyonundan kaynaklanan görsel algılama problemlerine ‘oküler hareketlilik bozuklukları’ denir. ‘Görsel ihmal’ ise belirli bir alandaki nesnelerin görmezden gelinmesidir. Diğer görsel algı sorunları arasında, derinlik ve uzaklık algısı, renk saptama problemleri, karışık görmeye bağlı baş dönmesi, halüsinasyonlar ve ‘görsel agnozi’ adı verilen sıradan nesnelerin tanımlanamaması durumları sayılabilir.

Afazi (Edinilmiş Dil Bozuklukları)

İnme beynin sol yarımküresinde hasara yol açtığı zaman, neredeyse her zaman kelimeleri oluşturmada zorluk, duraksama ve dili anlamada zorluk çekme anlamına gelen ‘afazi’ meydana gelir. Afazi; konuşma, anlama ve mimik gibi iletişim kurma yeteneklerinin her yönünü etkileyebilir. Afazili yaşlılar;

• Olağan durumlarda dil kullanma becerilerinde kesintiler yaşayabilir.
• Günlük faaliyetlerde iletişimde zorluk çekebilir.
• Başkaları ile iletişim kurmakta zorlanabilir.
• İletişimsizlikten dolayı kendini izole edilmiş hissedebilir.

Afazi Türleri

• Global Afazi: İnme, sol yarımkürenin ön ve arka bölgelerinin geniş bir kısmını etkilediğinde, sonuç ‘global afazi’ olabilir. Dili anlama ve üretme bozukluğunu birlikte içeren en şiddetli etkilenime sahip gösteren global afazili hastalar, konuşulan veya yazılan çok az kelimeyi anlayabilmekte ve ifadeleri de çoğu zaman tek tük sözcüklerle sınırlı olmaktadır.
• Broca Afazisi: İnme, beynin sol yarımküresinin frontal (ön) bölgelerine zarar verdiğinde, çoğu hastada Broca afazisi denilen tablo ortaya çıkar. Bu hastalar ne söylemek istediklerini bilirler ve söylemeye çalışırlar, ancak doğru kelimeleri bulup akıcı bir şekilde sıralayamazlar.
• Wernicke Afazisi: Wernicke afazisine sahip bireyler, kendilerine söylenilenleri ve ne söylediklerini anlama da ve izlemede güçlük yaşarlar. Konuşmaları çok akıcı olabilir, ancak dil bilgisi hataları nedeniyle genellikle anlamlı değildir.

Tek Taraflı İhmal: Neglekt

Tek taraflı ihmal, serebral korteksin lezyona uğraması sonucu ortaya çıkan bir uzaysal/uzamsal algı ve dikkat bozukluğudur. Tek taraflı ihmalde, hastalar etkilenen tarafa sunulan anlamlı uyaranlara geri bildirimde bulunamamakta ya da yönlenememektedir. Tek taraflı ihmal heterojen bir durumdur; farklı kişilerde farklı semptomlar ortaya çıkabilir. Tek taraflı ihmal, görsel, işitsel, beden-duyumsal (somatosensöriyal) özellikler veya hareket dahil olmak üzere çeşitli modaliteler içerebilir.

Tek Taraflı İhmal İçin Bakım Önerileri

• Sözlü ve fiziksel yönergeler
• Pozisyonlama
• İşaretler

Tek Taraflı İhmal İçin Tarama Uygulaması

Tarama uygulaması; etkilenmiş taraftaki statik nesnelere bakmak veya görüş hattı boyunca bir taraftan bir tarafa hareket eden nesneleri izlemek anlamına gelmekledir.

Apraksi

Apraksi esas olarak bir motor planlama bozukluğudur. Sol hemisfer etkilenimli inme sonrası 1/3 oranında görülmektedir.

Apraksi Çeşitleri

İdeomotor ve ideasyonel apraksi olmak üzere iki tip apraksi vardır. İdeomotor apprakside planlama gerektiren hareket dizilerinin başlatılmasında ve uygulanmasında bir bozukluk mevcuttur. Verilen motor görev hasta tarafından anlaşılmaktadır, ancak bir motor hedefe ulaşmak için gereken hareketler doğru güç, yön ve zamanlama açısından yetersizdir İdeasyonel aprakside beceri gerektiren sıralı aktivitelerin performansında bir bozukluk mevcuttur. Çünkü nesneye ilişkin kullanım kavramı bozulmuştur. Aktivitelerin kavramsal organizasyonunda bir bozukluk vardır.

Duyu Bozuklukları

İnme geçiren yaşlılarda duyusal problemler bir kişiden diğerine göre farklılık göstermektedir. Duyusal problemi olan inmeli bireyler hareketlerini kontrol etmekte yetersizlikler yaşarlar. İnmede görülen duyu problemleri dokunma duyusu kaybı, ısı duyusu kaybı, duyusal uyaranlara karşı hipersensivite, mesane veya bağırsaktan gerilme duyusunun kaybı, parestezi, propriosepsiyon yetersizliği ve merkezi ağrıdır.

Depresyon, Davranış ve Duygulanım Bozuklukları

İnme sonrasında hastalar davranış ve duygulanımla ilişkili beyin bölgelerinin etkilenmesine bağlı olarak çeşitli duygusal değişimler yaşamaktadırlar.

Depresyon

Depresyon, inmeden sonra yaygın olarak görülmekte ve inme sonrası tüm sağ kalanların yarısına yakınını etkilemektedir. İnme iyileşmesinin erken evrelerinde, inme ile birlikte yaşamının nasıl değişebileceği ile ilgili farkındalık gelmeye başladıkça reaktif (tepkisel) depresyon ya da uyumu bozan minör depresyon ortaya çıkabilir.

İnme Hastalarında Görülebilecek Depresyon Belirtileri

• Enerji eksikliği,
• Bir zamanlar keyifli bulduğu insanlara ya da aktivitelere olan ilgisini kaybetme,
• Görünür olmayan bir sebepten dolayı ağlama ya da sinirlilik
• Kendisini dünyadan soyutlamış şekilde hissetme, hareketlerinde azalma
• Suçluluk duygusu ya da ölme arzusu
• Uyku bozuklukları (uykusuzluk veya aşırı uyku)
• Yeme düzeninde
• Kilo değişiklikleri
• Mevcut bir tıbbi açıklaması olmayan, kaynağı belirsiz vücut ağrılarına dair şikâyetler

Davranış Bozuklukları

Davranış; düşüncelerimiz, duygularımız ve geçmiş deneyimlerimizden etkilenen karmaşık eylemler ve tepkiler sürecidir. Bu süreç; inisiyatif, öz imaj, karar verme, amaca yönelik davranış ve cinselliği de içerir. Bilişin diğer unsurları gibi, beynin zarar görmesiyle herhangi bir şekilde etkilenebilen karmaşık bir süreçtir.

Duygulanım Bozuklukları

Duyguları kontrol eden beynin bölümlerinde meydana gelen hasar, kişilik değişikliklerine yol açabilir. Duyguları kontrol etme yeteneği kaybedilirse hastalar duygusal olarak aşırı davranışlar sergileyebilir.

Bakım Verenler İçin Öneriler

İnme geçirmiş bir birey için bakım vermek, duygusal, ruhsal ve fiziksel olarak oldukça zor bir durumdur. Bakım vermek en güçlü ve kendini işine adamış insanlar için bile yıpratıcı ve zaman zaman bunaltıcıdır.

Fiziksel Zorluklara Karşı Yapılacaklar

Genellikle bakım vermek, fiziksel olarak dayanıklılığınızın ötesinde bir görevi üstlenmek anlamına gelmektedir. Bolca ve yeterince dinlenmeye çalışmak önemlidir. Uyku eksikliği, fiziksel olarak ve duygusal olarak zayıflatıcı olabilir.

• Kendinize iyi bakın!
• İyi beslenin, egzersiz yapın!
• Doğru hareket, kaldırma ve aktarma tekniklerini öğrenin!